肱骨近端骨囊腫合并肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位一例

蔣華軍 曲巍

骨囊腫是一種好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端的局限性破壞性良性病變。肱骨和股骨近端約占總數(shù)的2/3，病變導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，降低骨骼的堅(jiān)固性，容易發(fā)生病理性骨折。肩關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率為每年1.1/100 000［1］，遠(yuǎn)低于每年肩關(guān)節(jié)前脫位17.0～23.9/100 000的發(fā)生率。Robinson等［2］通過流行病調(diào)查認(rèn)為肩關(guān)節(jié)后脫位中約4%為鎖定后脫位，而骨囊腫病理骨折合并肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位更為少見，容易誤診漏診。本文報(bào)道1例肱骨近端骨囊腫因外傷致骨折合并肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位患者。

患者男，39歲，由2 m高處墜落，摔傷左肩部，當(dāng)時(shí)左肩活動(dòng)受限，但無劇烈疼痛，未予重視。傷后2周，由于左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限未改善，遂來本院就診。查體：左肩前側(cè)平坦，肩關(guān)節(jié)喙突突出，肱骨頭于肩峰后下方可觸及，并壓痛明顯，無方肩畸形。左上臂內(nèi)收、內(nèi)旋位彈性固定，肩關(guān)節(jié)外旋、外展明顯受限，Dugas征陰性。術(shù)前X線片所見（圖1 A）：肱骨近端骨皮質(zhì)膨脹變薄，骨折，塌陷。CT三維重建提示（圖1 B）：肱骨近端輪廓略膨脹，病變累及肱骨頭，頭部變薄，小結(jié)節(jié)骨折。CT橫軸位提示（圖1 C）：骨皮質(zhì)變薄，盂后方脫位（箭頭）。MRI提示（圖1 D）：肱骨近端病變，病灶可見液性成分，T2顯示高信號(hào)，考慮為骨囊腫。診斷：①左肱骨近端病理性骨折；②左肩關(guān)節(jié)后脫位（肩峰下型）；③反Hill-Sachs損傷。

傷后第17天行手術(shù)治療，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肱骨頭盂后方脫位伴有后方盂唇損傷，骨皮質(zhì)變薄，有少許淡黃色囊液，部分肱骨頭塌陷及小結(jié)節(jié)撕脫骨折。取囊性腫物送冰凍病理檢查，冰凍病理回報(bào)：骨囊腫可能性大，待術(shù)后石蠟病理確診。清理囊腫壁，徹底搔刮囊腫骨壁直至新鮮滲血骨創(chuàng)面，以不殘留囊腫壁為度，切除范圍占囊腫周徑2/3，應(yīng)用95%乙醇注入囊腔，灌滿后生理鹽水徹底沖洗。由于肱骨頭塌陷，遂取自體髂骨植骨，并用肱骨近端鎖定骨板支撐固定髂骨塊，復(fù)位塌陷的肱骨頭，Acumed埋頭空心螺釘進(jìn)行固定，小結(jié)節(jié)采用螺釘及縫線捆綁縫合固定，后方盂唇未進(jìn)行修復(fù)（圖2 A）。肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱移位至聯(lián)合腱。術(shù)中C臂透視見肱骨頭及小結(jié)節(jié)形態(tài)恢復(fù)，內(nèi)固定可靠（圖2 B）。

圖1 術(shù)前X線片所示肱骨近端骨折（圖A）、塌陷（箭頭）；CT三維重建示（圖B）：肱骨近端輪廓略膨脹，病變累及肱骨頭，頭部變薄，小結(jié)節(jié)骨折（箭頭）；CT橫軸位示（圖C）：骨皮質(zhì)變薄，肩關(guān)節(jié)盂后方脫位（箭頭）；MRI示（圖D）：肱骨近端病變，病灶可見液性成分，T2顯示高信號(hào)，考慮為骨囊腫（箭頭）

結(jié)果：因術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后方仍然存在不穩(wěn)，術(shù)后患肢維持外旋中立位，固定6周。術(shù)后1周拍片見盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系正常，骨折復(fù)位良好，石蠟病理（圖3）：髓腔內(nèi)組織為結(jié)締組織，鈣化的骨樣組織，并見破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，灶性出血，含鐵血黃素沉淀，膽固醇結(jié)晶，粉染骨質(zhì)樣物質(zhì)，骨痂組織，玻璃樣變的囊壁樣組織，考慮單純性骨囊腫骨折后改變。術(shù)后18個(gè)月隨訪，骨折愈合良好，無肱骨頭塌陷（圖2 C、D）。

術(shù)后18個(gè)月（圖4）隨診檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，運(yùn)動(dòng)無疼痛，除前屈、上舉、內(nèi)旋及外旋輕度受限外，無后方不穩(wěn)及脫位的復(fù)發(fā)，功能滿意。

討論：?jiǎn)渭冃怨悄夷[又稱單房性骨囊腫或孤立性骨囊腫，單純性骨囊腫的主要病變組織是囊壁和囊液，囊壁由薄層纖維結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)襯少許上皮組織，囊內(nèi)含橙黃色血清樣液體。術(shù)前骨囊腫主要通過影像學(xué)表現(xiàn)初步診斷，其X線片表現(xiàn)典型為長(zhǎng)骨干骺端的溶骨性改變，呈中心性、單房性橢圓形透明影，囊腫處骨皮質(zhì)膨脹變薄甚至消失。CT掃描對(duì)囊腫形態(tài)及病灶部位的判斷有價(jià)值。核磁檢查囊內(nèi)富含的液性成分，T1加權(quán)像常為低信號(hào)，而T2加權(quán)像上則顯示高信號(hào)，最終尚需病理學(xué)報(bào)告證明。

圖2 術(shù)中行囊腫病灶刮除，取自體髂骨植骨，并用肱骨近端鎖定骨板支撐固定，小結(jié)節(jié)采用螺釘及縫線捆綁縫合固定（箭頭）（圖A）；術(shù)中C臂透視見肱骨頭及小結(jié)節(jié)形態(tài)恢復(fù)（圖B）；術(shù)后18個(gè)月復(fù)查，骨折愈合良好，無肱骨頭塌陷（圖C、D）

圖3 石蠟病理。圖A為鈣化的骨樣組織（a），纖維結(jié)締組織（b）；圖B為破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞（a），含鐵血黃素沉淀（b），灶性出血（c）；圖C為膽固醇結(jié)晶（a），玻璃樣變的囊壁樣組織（b）；圖D為粉染骨質(zhì)樣物質(zhì)（a），骨痂組織，玻璃樣變的囊壁樣組織（b）（×200）

圖4 術(shù)后于18個(gè)月時(shí)檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，運(yùn)動(dòng)無疼痛，除前屈（圖A）、上舉（圖B）、內(nèi)旋（圖C）及外旋（圖D）輕度受限外，無后方不穩(wěn)及脫位的復(fù)發(fā)，功能滿意

本病例術(shù)前X線片、CT掃描均提示骨皮質(zhì)變薄，核磁檢查病灶可見液性成分，T2顯示高信號(hào)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)變薄，有少許淡黃色囊液，冰凍檢查及石蠟病理檢查證實(shí)為單純性骨囊腫。綜上所述，考慮為骨囊腫病理性骨折。

肩關(guān)節(jié)后脫位常因癲癇發(fā)作、車禍或高處墜落傷所導(dǎo)致，在中年男性中有較高的發(fā)生率。而鎖定后脫位在肩關(guān)節(jié)后脫位的病例中僅占較低的比例約4%。肩關(guān)節(jié)后脫位常常因關(guān)節(jié)盂的后緣與前方的肱骨頭撞擊導(dǎo)致肱骨頭出現(xiàn)塌陷骨折，這一損傷被稱作反Hill-Sachs lesion（或McLaughlin lesion）。傳統(tǒng)認(rèn)為反Hill-Sachs lesion的發(fā)生率可達(dá)30%，最近的一篇MRI研究發(fā)現(xiàn)急性后脫位的反Hill-Sachs lesion 的發(fā)生率可高達(dá) 86%［3］。McLaughlin［4］最早闡述了肱骨頭骨軟骨面缺損與關(guān)節(jié)不穩(wěn)的關(guān)系，目前認(rèn)為輕度骨軟骨面的缺損小于20%～25%，可進(jìn)行閉合復(fù)位，嘗試非手術(shù)治療，如果仍然存在不穩(wěn)，可行肩胛下肌移位［4］或小結(jié)節(jié)移位術(shù)［5］，即所謂的Reverse remplissage術(shù)。超過40%～50%的關(guān)節(jié)面骨缺損，根據(jù)盂的損傷情況，可考慮行半肩或全肩置換術(shù)。

骨軟骨面缺損介于25%～50%的中度骨缺損，治療方法最為多樣，可行上述的Reverse remplissage術(shù)、同種異體移植或自體肱骨頭重建等方法。利用同種異體股骨頭重建肱骨頭的報(bào)道較多，Gerber等［6］報(bào)道了重建4例至少40%的骨軟骨面的骨缺損，經(jīng)5年隨訪，2例優(yōu)，1例良，1例一般。此外，Ziran等［7］報(bào)道了4例利用肱骨干旋轉(zhuǎn)截骨，減少肱骨頭的后傾角，在內(nèi)旋上臂時(shí)，使盂肱關(guān)節(jié)仍有良好的關(guān)節(jié)面對(duì)合，以達(dá)到治療急性鎖定后脫位目的，也取得了較好的效果。Jacquot等［8］報(bào)道了利用椎體成形術(shù)的充氣球囊技術(shù)，微創(chuàng)下用球囊復(fù)位塌陷的肱骨頭軟骨面，然后注入PMMA骨水泥，以維持復(fù)位，也取得了較好的療效，然而病例數(shù)較少，只有3例，安全性也有待進(jìn)一步確認(rèn)。

利用自體骨進(jìn)行骨移植的報(bào)道并不多見，Connor等［9］報(bào)道了1例特殊的雙側(cè)肱骨頭后脫位的病例，由于一側(cè)肱骨頭中度骨缺損，另一側(cè)為無法修復(fù)的重度骨缺損，所以利用無法修復(fù)側(cè)的肱骨頭的骨軟骨，修復(fù)了另一側(cè)30%～40%的骨軟骨缺損，并經(jīng)2年隨診獲得了滿意的結(jié)果。本病例，術(shù)中徹底搔刮囊腫骨壁直至新鮮滲血骨創(chuàng)面，應(yīng)用95%乙醇注入囊腔盡量灌滿囊腔燒灼骨壁，生理鹽水徹底沖洗，避免囊腫復(fù)發(fā)。利用自體骨填充肱骨近端骨囊腫造成的骨缺損，并用接骨板固定自體髂骨，起到支撐作用，最后在髂骨塊上用埋頭釘修復(fù)并固定已塌陷的肱骨頭的骨軟骨面及骨折的小結(jié)節(jié)，也取得了滿意的術(shù)后療效。

在肩關(guān)節(jié)后脫位經(jīng)手法復(fù)位后，預(yù)測(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)不穩(wěn)定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究中， Robinson等［2］研究了120例肩關(guān)節(jié)后脫位的患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)生存分析，發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)不穩(wěn)的病例為23例，占全部病例的17.7%（可信區(qū)間95%）。復(fù)發(fā)不穩(wěn)或復(fù)發(fā)脫位的17例進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其中12例合并有較大的反Hill-Sachs lesion（其中9例同時(shí)合并反Bankart lesion，2例同時(shí)合并有關(guān)節(jié)盂后緣的骨折，1例合并有后關(guān)節(jié)囊的撕裂）；而另外5例為單純的后方盂唇的損傷導(dǎo)致的不穩(wěn)。在多變量分析中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)不穩(wěn)的高危因素分別為：①癲癇發(fā)作導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)后脫位；②患者年齡小于40歲；③＞1.5 cm3的反Hill-Sachs lesion，以上三條為預(yù)判不穩(wěn)定復(fù)發(fā)。而后盂唇的損傷（反Bankart lesion）或后方關(guān)節(jié)盂緣的骨折并沒有成為預(yù)測(cè)后脫位復(fù)發(fā)不穩(wěn)的高危因素。對(duì)于是否一期進(jìn)行后方盂唇的修復(fù)盡管尚存爭(zhēng)議，但Robinson等［1］認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜性骨折后脫位的病例，重要的是一期進(jìn)行肱骨頭的重建，而一期進(jìn)行后方盂唇的修復(fù)是不必要的。本例患者一期未進(jìn)行后方盂唇的修復(fù)，盡管術(shù)后短時(shí)間內(nèi)存在后方的不穩(wěn)，但經(jīng)過6周的外旋中立位固定，患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)了穩(wěn)定，驗(yàn)證并支持了Robinson等［1］的觀點(diǎn)。

［1］Robinson CM, Akhtar A, Mitchell M, et al. Complex posterior fracturedislocation of the shoulder［J］. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89A（7）:1454-1466.

［2］Robinson CM, Seah M, Akhtar MA. The epidemiology, risk of recurrence, and functional outcome after an acute traumatic posterior dislocation of the shoulder［J］. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93（17）:1605-1613.

［3］Saupe N, White LM, Bleakney R, et al. Acute traumatic posterior shoulder dislocation: Mr findings［J］. Radiology, 2008, 248（1）:185-193.

［4］Mclaughlin HL. Posterior dislocation of the shoulder［J］. J Bone Joint Surg Am, 1952, 24（3）: 584-590.

［5］Hughes M, Neer CS. Glenohumeral joint replacement and postoperative rehabilitation［J］. Phys Ther, 1975, 55（8）: 850-858.

［6］Gerber C, Lambert SM. Allograft Reconstruction of segmental defects of the humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder［J］. J Bone Joint Surg Am, 1996, 78（3）:376-382.

［7］Ziran B, Nourbakhsh A. Proximal humerus derotational osteotomy for internal rotation instability after locked posterior shoulder dislocation:early experience in four patients［J］. Patient Saf Surg,2015, 9：15.

［8］Jacquot F, Costil V, Werther J, et al. Balloon treatment of posterior shoulder dislocation with reverse Hill-Sachs injury: description of a new technique［J］. Int Orthop, 2013, 37（7）: 1291-1295.

［9］Connor PM, Boatright RJ, D'alessandro DF. Posterior fracturedislocation of the shoulder:treatment with acute osteochondral grafting［J］. J Shoulder Elbow Surg, 1997, 6（5）: 480-485.