超激光治療慢性疼痛的研究進(jìn)展

劉曉東 凌雪唯 林娟

超激光治療慢性疼痛的研究進(jìn)展

劉曉東 凌雪唯 林娟

本文通過(guò)系統(tǒng)分析超激光治療慢性疼痛的作用機(jī)制，治療方法，治療效果和與其他療法的關(guān)聯(lián)，綜述國(guó)內(nèi)外基于超激光治療慢性疼痛的基礎(chǔ)以及臨床研究的最新進(jìn)展。

超激光；慢性疼痛；治療；綜述

慢性疼痛通常被定義為持續(xù)超過(guò)預(yù)期治愈時(shí)間(一般為12周)的疼痛，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常見(jiàn)的健康問(wèn)題之一，多見(jiàn)于年齡≥65歲的老年患者[1]。慢性疼痛與活動(dòng)減少，摔倒，抑郁，焦慮，睡眠障礙等潛在的失能具有一定關(guān)聯(lián)[1-3]。其中，肌肉骨骼系統(tǒng)疾患導(dǎo)致的慢性疼痛在老年人群中頗為常見(jiàn)[4]。

目前，臨床慢性疼痛的常規(guī)治療方法包括口服非甾體類(lèi)消炎藥、關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)藥以及神經(jīng)阻滯，關(guān)節(jié)腔注射等，但非甾體類(lèi)消炎藥對(duì)胃腸道和腎臟的毒副作用較大[5-7]，關(guān)節(jié)腔注射可能導(dǎo)致不適感甚至感染。近年來(lái)，直線偏振光近紅外線(超激光)照射治療作為功率大、光線穿透力強(qiáng)、安全性高、操作簡(jiǎn)單的無(wú)創(chuàng)性療法在慢性疼痛疾病中得到廣泛的應(yīng)用，并取得了較好的臨床治療效果[8-10]。本文將從超激光治療慢性疼痛的機(jī)制、治療方法以及療效評(píng)估等角度做一簡(jiǎn)要綜述，供相關(guān)領(lǐng)域的研究者參考。

1 超激光治療慢性疼痛的機(jī)制

1.1 組織水平 國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)超激光可促進(jìn)神經(jīng)損傷后的神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，這可能與提高神經(jīng)生長(zhǎng)因子的促神經(jīng)再生作用有關(guān)[11]。但是，神經(jīng)生長(zhǎng)因子等產(chǎn)物，釋放到幸存神經(jīng)的周?chē)?，將促發(fā)未受損神經(jīng)纖維上通道和受體的表達(dá)(如鈉通道，TRVP1受體，腎上腺素受體)，可導(dǎo)致周?chē)艋?，誘發(fā)神經(jīng)痛[12]。因此，超激光治療神經(jīng)痛的生理病理機(jī)制有待進(jìn)一步探究。此外，超激光照射可以改善血管壁通透性，減輕炎性滲出，擴(kuò)張局部血管，加速血液循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物吸收及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)消散的作用，從而減輕或解除急、慢性疼痛。

1.2 細(xì)胞水平 超激光治療儀的光源為高級(jí)碘燈，其光線經(jīng)過(guò)光濾波器篩選出波長(zhǎng)為600～1 600 nm的近紅外線，穿透組織可深達(dá)5 cm，穿透深度足以至關(guān)節(jié)軟骨。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，超激光對(duì)軟骨細(xì)胞有明顯的促增殖作用，且增殖效果有劑量依賴性[13]。小劑量時(shí)增殖程度隨照射劑量加大而升高，但到一定程度后，增殖效果反而開(kāi)始有下降趨勢(shì)。這與低劑量激光可以促進(jìn)細(xì)胞增殖、高劑量則誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡相符[14]。

1.3 分子水平 國(guó)外學(xué)者證實(shí)超激光照射可下調(diào)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞白介素-6(IL-6)[15]和白介素-20(IL-20)[16]的表達(dá)，減少炎癥反應(yīng)。而IL-6和IL-20在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有關(guān)鍵作用。這些發(fā)現(xiàn)在組織學(xué)的不同水平說(shuō)明超激光可以成為治療慢性疼痛的有效治療措施。

2 超激光的治療方法

超激光的照射部位主要為局部疼痛區(qū)域、星狀神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干。照射劑量與頻次根據(jù)不同病因存在一定差別。國(guó)內(nèi)刁樞等[17]對(duì)腰背肌勞損、三叉神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、坐骨神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛等1 051例疼痛患者治療的臨床報(bào)告中，采用日本進(jìn)口超激光治療儀(Super Lizer HA550)每天照射1次，5 d為1個(gè)療程。郭乃良等[18]對(duì)老年慢性疼痛性疾病使用HA550對(duì)痛點(diǎn)或神經(jīng)干照射，輸出功率為80%～100%，以患者感到溫?zé)釣橐耍丈渲芷趏n/off為1/1～2/2 s，間斷照射10 min。而星狀神經(jīng)節(jié)照射阻滯法主要適用于頭面部缺血的患者。患者取仰臥位并將頸部向后伸展，用薄枕墊頸下，將一側(cè)的髖部和膝部彎曲。選擇距鎖骨末端上方兩指寬的位置，推開(kāi)胸鎖乳突肌的中部后，用食指和中指向外推開(kāi)頸動(dòng)脈和迷走神經(jīng)，在此點(diǎn)放置超激光治療儀的SG探頭，照射周期on/off為1/3 s，輸出功率為100%，每側(cè)照射7～10 min，10次為1個(gè)療程。李雅蘭等[19]使用上述超激光治療儀對(duì)慢性軟組織損傷性疼痛患者進(jìn)行痛點(diǎn)照射，輸出功率為70%～100%，若用B型探頭或SG探頭，照射周期on/off為2/1 s，A型探頭照射周期on/off為持續(xù)，照射時(shí)間為8 min。

陳敬成[20]在治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的過(guò)程中，根據(jù)皮損區(qū)域判斷受累的交感神經(jīng)節(jié)和背神經(jīng)根，選擇照射部位。頭面部皰疹照射同星狀神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)節(jié)外周眶上神經(jīng)或眶下神經(jīng)、頦神經(jīng)部；頸、上肢、上胸背部(T4以上)照射同側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的背神經(jīng)根；腰、腹、下肢照射腰交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的背神經(jīng)根。使用HA550，SG探頭，輸出功率為80%，照射周期on/off為1/2 s，再用B型探頭照射，連續(xù)7 min，1次/d。

袁翠萍[21]將HA550應(yīng)用于肩周炎患者。首先在肩部用指壓法找到痛點(diǎn)，患肩壓痛點(diǎn)明顯且范圍局限者，選用B型探頭，疼痛范圍較廣，壓痛點(diǎn)不明顯者選用C型探頭，輸出功率為80%～100%，照射周期on/off為5/1～2 s，照射時(shí)間10 min，1次/d，10次為1個(gè)療程。馬東暉等[22]對(duì)肩周炎采用HA550照射治療，首先取SG探頭照射患側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，輸出功率為60%～90%，照射周期on/off為2～3/1～2 s，再行患側(cè)C7，T1脊柱橫突前方照射，10 min/次。曹浩財(cái)?shù)萚10]、古劍雄等[23]選用HA2200對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行照射治療。前者取B型探頭持續(xù)照射，約2～3 s移動(dòng)一次位置，主要照射內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、血海、梁丘及阿是穴等，輸出功率為100%，照射10 min；然后取C型探頭，持續(xù)照射痛點(diǎn)或內(nèi)膝眼、外膝眼，輸出功率100%，照射10 min。治療時(shí)間共20 min。后者照射內(nèi)、外膝眼及痛點(diǎn)，1次/d，20 min/次，15次為1個(gè)療程。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[11]，在輸出功率為1 440 mW(80%)時(shí)，軟骨細(xì)胞活力增加效果最好。

在治療腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致的疼痛時(shí)，司文鳳等[24]使用HA550的B型探頭照射突出椎間盤(pán)相應(yīng)椎旁及脊神經(jīng)根處，輸出功率為80%～100%，照射周期on/off為2/1 s，每點(diǎn)照射5 min，1次/d，10次為1個(gè)療程。

激光治療偏頭痛時(shí)，王麗等[25]使用超激光疼痛治療儀行星狀神經(jīng)節(jié)照射治療，分別照射左或右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)10 min，兩側(cè)輪換，輸出功率為80%，1次/d，7次為1個(gè)療程。

由此可見(jiàn)，超激光治療不同或相同病因?qū)е碌穆蕴弁?，在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，可能使用不同的超激光治療儀，并且在照射部位、周期、頻次、劑量和療程等方面存在很多差異。對(duì)于一些常見(jiàn)的病種，如肩周炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤(pán)突出癥等等，是否能夠建立統(tǒng)一規(guī)范的治療方法，需進(jìn)行大樣本多中心臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

3 超激光對(duì)慢性疼痛的療效及與其他療法的關(guān)聯(lián)

3.1 療效評(píng)估 目前臨床上對(duì)慢性疼痛的評(píng)估多集中在患者主觀疼痛感受的角度上，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估疼痛緩解程度[17-24]，基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”和“10”，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。臨床評(píng)定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，＞8分為差。但是VAS評(píng)分結(jié)果易受患者的主觀影響，信度和效度方面具有很多不確定性；且不宜用于老年人，因?yàn)橛行├夏耆藴?zhǔn)確標(biāo)定坐標(biāo)位置的能力不足。值得注意的是，疼痛對(duì)患者可造成多方面的影響，包括肢體功能、活動(dòng)能力、社會(huì)參與能力和生活質(zhì)量等等，因此對(duì)于疼痛的評(píng)估，需要尋找和開(kāi)發(fā)可量化、更客觀[26]和全面的評(píng)定方法。

3.2 與神經(jīng)阻滯、局部封閉治療的關(guān)聯(lián) 超激光照射瞬間可產(chǎn)生較高強(qiáng)度的輻射波，穿透力好，對(duì)局部疼痛區(qū)域或神經(jīng)干進(jìn)行照射疼痛可以得到明顯緩解[9-10，17-25]。目前，慢性疼痛在臨床上還常用神經(jīng)阻滯、局部封閉等治療方法。神經(jīng)阻滯及局部封閉藥物通常由糖皮質(zhì)激素、B族維生素、利多卡因等組成，單純神經(jīng)阻滯與超激光照射對(duì)慢性疼痛的長(zhǎng)期緩解不相上下，然而兩者聯(lián)合治療具有明顯協(xié)同效應(yīng)[27]。需要注意的是，神經(jīng)阻滯療法有易感染、加重疼痛、促進(jìn)骨質(zhì)疏松及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，且局部感染是禁忌證。相對(duì)比，超激光照射治療具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、無(wú)并發(fā)癥、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可以安全應(yīng)用于高齡患者，特別適用于伴有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等慢性病的患者。

3.3 與其他理療措施的關(guān)聯(lián) 超激光相對(duì)于其他常規(guī)理療方法治療慢性疼痛可能更具優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)臨床研究通過(guò)對(duì)比超激光和紫外線照射對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效，發(fā)現(xiàn)其止痛效果明顯優(yōu)于紫外線[20]。然而，其他理療措施如干擾電、磁療、蠟療等同樣具備改善血液循環(huán)、促進(jìn)細(xì)胞代謝，且作用深度深的優(yōu)點(diǎn)。關(guān)于不同理療措施對(duì)慢性疼痛的緩解有待進(jìn)一步對(duì)比研究。

3.4 與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的關(guān)聯(lián) 從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度分析，骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致慢性疼痛多由于老年人肝腎漸虧，氣血不足，筋脈失濡，加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，致氣血運(yùn)行不暢，日久凝滯成瘀，不通則痛。超激光可將熱能及能量導(dǎo)入痛點(diǎn)及穴位，因而一定程度上亦起到針灸的通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)散寒、消腫止痛的作用[10]。

4 總結(jié)

超激光照射可以有效緩解慢性疼痛，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。由于其具備功率大、光線穿透力強(qiáng)的特點(diǎn)，因此治療效果可與神經(jīng)阻滯、針灸等療法相媲美。并且超激光照射安全性高、無(wú)創(chuàng)，給患者帶來(lái)舒適感，從而可增加患者的依從性。然而，目前系統(tǒng)的評(píng)價(jià)超激光治療慢性疼痛的機(jī)制、療法及療效仍存在一定困難；若要更好地在慢性疼痛領(lǐng)域推廣應(yīng)用超激光，提出規(guī)范的治療指南，需要進(jìn)行更深層次的基礎(chǔ)研究以及多中心、大樣本的臨床研究。

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Through the systematic analysis of pathophysiological mechanism of super laser irradiation，treatment methods，curative effect and its relevance with other treatment methods，the article reviewed basic researches of super laser irradiation for chronic pain and the latest development in clinical research.

Super laser；Chronic pain；Treatment；Review

2017-04-18)

1005-619X(2017)07-0694-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.009

201203 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷研究所(劉曉東，凌雪唯)；214065 華東療養(yǎng)院(林娟)