乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫及其手法淋巴引流治療

宋健，關(guān)競(jìng)紅，龍笑，金光，劉穎

目前，乳腺癌已經(jīng)成為女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率約為35～44/100000/年[1]，居女性惡性腫瘤的首位，且呈逐年上升趨勢(shì)。近年來(lái)，我國(guó)已經(jīng)成為全球乳腺癌發(fā)病率增速最快的國(guó)家之一[2]。目前，乳腺切除配合腋窩淋巴結(jié)清掃仍是乳腺癌最主要的治療方式[3]，但這種手術(shù)方式在術(shù)后容易造成乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫(Breast Cancer-Related Upper Extremity Lymphedema，BCRL)。由于手術(shù)方式和診斷定義的不同，文獻(xiàn)報(bào)道BCRL的發(fā)生率差異很大，為6%～50%[4]，其中，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)BCRL的發(fā)生率為12%～26%[5]，術(shù)后3年內(nèi)的發(fā)生率約為35%，術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生率約為42%[6]。除了淋巴水腫外，患者還要常常忍受該病帶來(lái)的外觀異常、疲勞乏力、反復(fù)感染、腫脹、疼痛、麻木、上肢功能障礙和心理障礙等癥狀[7-8]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。國(guó)外一般將乳腺癌術(shù)后患肢出現(xiàn)的這些并發(fā)癥稱(chēng)為腋網(wǎng)癥候群[9]。

乳腺癌上肢淋巴水腫的治療措施有很多，主要包括保守治療和手術(shù)治療，其中保守治療以綜合性消腫治療(Comprehensive Decongestive Therapy，CDT)為主，CDT包括手法淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage，MLD)、彈力繃帶加壓、患側(cè)肢體功能鍛煉以及皮膚護(hù)理等[10]。CDT治療一般分為2個(gè)階段：第一階段為強(qiáng)化治療階段，主要以促進(jìn)淋巴循環(huán)，減輕腫脹，松解纖維化粘連和改善皮膚的健康狀況為主，主要治療方法以MLD為主；第二階段為維持治療階段，主要以彈力繃帶的使用、常規(guī)的肢體鍛煉和體重控制為主[11]。本文就BCRL及其MLD治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 BCRL發(fā)病機(jī)制

在健康狀況下，人體的液體交換由動(dòng)脈毛細(xì)血管進(jìn)入組織細(xì)胞間隙，其中大部分的組織液會(huì)回流到靜脈毛細(xì)血管，剩下的部分富含蛋白質(zhì)、細(xì)菌、病毒等的液體最終回流到毛細(xì)淋巴管中，形成淋巴液[12]。有研究顯示，淋巴組織的功能對(duì)維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著決定性作用[13]。由于術(shù)中淋巴結(jié)清掃，以及術(shù)后放療，都會(huì)造成淋巴組織的破壞，造成淋巴回流受阻，大量富含蛋白質(zhì)的液體聚集在皮下組織間隙[14]，致使血管內(nèi)外膠體滲透壓梯度減少，不能對(duì)抗毛細(xì)血管的濾過(guò)，大量液體進(jìn)入組織間隙并形成水腫。當(dāng)組織間隙流體靜水壓增加達(dá)到新的平衡時(shí)則形成高蛋白水腫，高濃度的蛋白質(zhì)刺激結(jié)締組織異常增生，脂肪被大量纖維組織取代，皮膚及皮下組織增厚，皮膚表面角化、粗糙，出現(xiàn)疣狀增生[9]，最終形成BCRL淋巴水腫可能在術(shù)后立即出現(xiàn)，也可能在術(shù)后數(shù)月甚至若干年后出現(xiàn)[15]。

2 BCRL相關(guān)危險(xiǎn)因素

BCRL是乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但目前與其相關(guān)的危險(xiǎn)因素還未明確，一般認(rèn)為是多種因素影響了淋巴回流，主要包括手術(shù)方式、腋下淋巴結(jié)清掃的數(shù)量、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、術(shù)后放療、化療等[16-17]。手術(shù)和放療是BCRL最常見(jiàn)的誘因，早期乳腺癌患者在接受根治術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為16.7%～70%；根治術(shù)、全乳腺切除術(shù)+放療和單純?nèi)橄偾谐g(shù)后5年的隨訪中，BCRL的發(fā)生率分別為58.1%、38.2%和39.1%；可見(jiàn)手術(shù)方式對(duì)于BCRL的發(fā)生率有著明顯的影響。有研究顯示，腋窩清掃后BCRL的發(fā)生率為12%，放療后發(fā)生率上升至36%[18]，可能與放療損傷周?chē)M織致纖維化，引起靜脈血管、淋巴管閉塞、上肢的回流障礙，易發(fā)感染等加劇水腫發(fā)生。

3 BCRL測(cè)量方法和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

目前評(píng)價(jià)BCRL的方法主要有上肢周徑測(cè)量法，水置換法，生物電阻抗光譜技術(shù)(Bioimpedance Spectroscopy，BIS)等，BIS適用于淋巴水腫的早期檢測(cè)[19]，水置換法精準(zhǔn)度最高[20]，但可操作性稍差。但目前臨床中主要的檢測(cè)方法還是上肢周徑測(cè)量法[21]該方法簡(jiǎn)便易行，但準(zhǔn)確度略欠佳。

按照國(guó)際淋巴學(xué)協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[22]，淋巴水腫可以分為4級(jí)：① 0級(jí)：又稱(chēng)亞臨床期，患肢無(wú)明顯水腫，肢體表現(xiàn)為沉重、緊縮感；體征：患肢周徑增加0～1cm或體積增加0～80ml；指壓無(wú)凹痕。②Ⅰ級(jí):又稱(chēng)臨床可逆期，表現(xiàn)為可凹性水腫，抬高肢體時(shí)水腫可消退；體征：患肢周徑增加1～2cm，或體積增加80～120mL。③Ⅱ級(jí)：臨床不可逆期，表現(xiàn)為肢體皮膚硬實(shí)、非可凹性水腫、皮膚增厚、毛發(fā)缺失、指甲改變等；體征：患肢周徑增加2～4cm，體積增加120～200ml，指壓非凹陷性。④Ⅲ級(jí)：慢性期，患肢表現(xiàn)為象皮腫樣，皮膚增厚明顯，伴巨大皺褶等。體征：患肢周徑增加>4cm，體積增加>200ml，有色素沉著等，指壓非凹陷性。

4 MLD治療BCRL

手法淋巴引流技術(shù)最初嘗試用于治療偏頭痛，鼻竇炎等引起的頸部淋巴結(jié)腫大，取得了良好效果，但在當(dāng)時(shí)并未得到廣泛的認(rèn)可。隨著顯微技術(shù)的發(fā)明和對(duì)淋巴系統(tǒng)解剖研究的發(fā)展，人們才逐漸意識(shí)到MLD的重要性[23]。目前MLD已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療淋巴水腫，尤其是在歐洲[5]。MLD輕柔地作用于皮膚表面，手法引流的方向嚴(yán)格按照淋巴循環(huán)的路徑。MLD可以引起表層淋巴管收縮[24]，促進(jìn)淋巴液的流動(dòng)，松解纖維化組織，減少組織液的形成[25]，促進(jìn)淋巴系統(tǒng)蛋白質(zhì)的吸收[26]，減輕淋巴循環(huán)的流體力學(xué)阻力[27]，促進(jìn)淋巴液從肢體遠(yuǎn)端流向淋巴循環(huán)沒(méi)有受損的那部分身體區(qū)域內(nèi)[28]，從而促進(jìn)全身淋巴液和血液的流動(dòng)，減輕淋巴水腫[29]。與傳統(tǒng)的手法按摩不同，MLD不會(huì)產(chǎn)生疼痛和皮膚充血，它甚至不會(huì)產(chǎn)生興奮作用。一個(gè)完整的MLD通常首先從頸部淋巴結(jié)和軀干開(kāi)始來(lái)打通淋巴循環(huán)的主要路徑，然后再?gòu)哪[脹的上肢或者下肢由近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行引流。一次引流的時(shí)間大概45～60min，一周4～5次，每2～4周為一個(gè)療程。如果病人病情穩(wěn)定，最早可在術(shù)后3天后即可開(kāi)始，通常在治療的第1周水腫減輕最明顯，之后的2～4周逐步穩(wěn)定[1]。

目前，關(guān)于MLD治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的臨床報(bào)道還存在很多爭(zhēng)議。首先，在消除腫脹方面，Andersen等[30]將41例BCRL的病人隨機(jī)分為2組，一組20人，進(jìn)行MLD和綜合物理治療，綜合物理治療包括彈力衣，肢體功能鍛煉，皮膚護(hù)理等，另一組21人，只進(jìn)行綜合物理治療，治療周期均為2周，治療頻率為8次/2周，隨訪12個(gè)月。分別在治療后1個(gè)月，3個(gè)月和12個(gè)月評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者患肢體積均有減少，但2組間卻無(wú)顯著性差異。Zimmermann等[31]選取了67例乳腺癌患者，其中33例從乳腺癌術(shù)后第2天給予MLD治療，以另外34例術(shù)后未實(shí)行MLD的患者作為對(duì)照，分別測(cè)量術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月患側(cè)上肢周徑，結(jié)果顯示MLD治療組患側(cè)上肢周徑術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dayes等[32]將57例患者進(jìn)行MLD和綜合物理治療，另一組46例患者進(jìn)行綜合物理治療，為期4周，每天1次，發(fā)現(xiàn)2組在患肢體積的減小方面并無(wú)顯著性差異。3組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)雖然均得出MLD配合綜合物理治療雖然均能使患肢體積減小，但與單純的綜合物理治組相比均無(wú)顯著性差異，然而另外2組研究得出了不同的結(jié)論，Didem等[33]將一組27例患者進(jìn)行MLD和綜合物理治療，另一組26例患者進(jìn)行綜合物理治療，治療頻率每天一次，為期4周，其中MLD治療組患肢體積減少了55.7%，另外一組減少了36%，具有顯著性差異，提示綜合物理治療配合MLD可以明顯地幫助減輕淋巴水腫。McNeely[34]將55例患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行MLD和加壓治療，控制組只進(jìn)行加壓治療，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患肢體積明顯較小，組間具有顯著性差異。其次，在改善上肢功能方面，Dayes[32]、Didem[33]在各自的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中均發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在上肢功能改善方面并無(wú)顯著性差異。Mariana[35]對(duì)比了MLD和功能鍛煉，同樣發(fā)現(xiàn)二者在改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面并無(wú)顯著性差異。

Johansson等[36-37]在1998、1999分別發(fā)表了2篇關(guān)于MLD的報(bào)道，第1篇將乳癌術(shù)后患者24人分為2組，一組12人，第1周和第2周穿彈力袖套，第3周和第4周在之前的基礎(chǔ)上增加MLD治療，另一組12人，第1周和第2周進(jìn)行彈力袖套治療，第3周和第4周進(jìn)行間歇性氣壓泵治療，發(fā)現(xiàn)MLD組患肢肢體體積減少了15%，對(duì)照組減少了7%，MLD組患者的沉重感和緊繃感改善較明顯，但2組在患肢體積減少和肢體活動(dòng)度改善方面均無(wú)顯著性差異，該試驗(yàn)雖然對(duì)比了MLD與間歇性空氣壓力泵的差異，但干預(yù)時(shí)間也只有2周，觀察時(shí)間較短。第2篇將38例患者分為2組，實(shí)驗(yàn)組20人，進(jìn)行綁帶加壓治療3周，并在最后1周加上MLD治療，對(duì)照組18人，只進(jìn)行加壓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患肢體積減少了37%，對(duì)照組減少了30%[37]，組間無(wú)顯著性差異。Johansson[37]的研究中雖然變量也只有MLD，與上述隨機(jī)對(duì)照研究不同的是，其干預(yù)時(shí)間只是在最后1周開(kāi)始，時(shí)間較短并未全程干預(yù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者周劍國(guó)等[38]使用MLD治療14例亞臨床感染性淋巴水腫患者，治療后所有患者局部炎癥均得到有效控制，水腫消退明顯，隨訪4個(gè)月至2年，療效滿(mǎn)意。該研究沒(méi)有對(duì)照組，只是治療前后自身對(duì)比，水腫消退明顯，與上述研究取得了相同結(jié)論。目前文獻(xiàn)中的MLD采用均Vodder方法[39]，必須由受過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的物理治療師來(lái)操作。雖然MLD和簡(jiǎn)單自我手法引流(Simple Lymphatic Drainage，SLD)遵循相同的原則，但有研究顯示[40-41]，雖然MLD和SLD均能減輕患肢腫脹，和不適感，但MLD與SLD相比能夠更明顯減少患肢體積，有更好的臨床效果。國(guó)內(nèi)有研究在對(duì)進(jìn)行CDT治療的患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，結(jié)束治療后能夠堅(jiān)持SLD的患者上肢周徑仍然能夠減少，而中斷SLD的患者上肢周徑均有所增大，但仍好于治療前[42]。

5 結(jié)論與展望

BCRL作為乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于各種復(fù)雜病因?qū)е铝馨脱h(huán)紊亂而造成，目前臨床仍較難徹底治愈。綜上所述，MLD配合彈力繃帶加壓，患側(cè)肢體功能鍛煉以及皮膚護(hù)理是目前治療BCRL最常用的方法，而單純的MLD治療可能無(wú)法取得良好的臨床效果，而MLD配合綜合物理治療可能比單純的綜合物理治療在減輕肢體腫脹方面有更好的臨床效果，但在改善肢體活動(dòng)度和上肢功能方面卻沒(méi)有顯著性差異。MLD在治療BCRL中比較確切的療效是能夠減輕腫脹和患肢體積，至于與別的保守治療方法相比療效是否更好還有待進(jìn)一步的研究。目前關(guān)于MLD的大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究還比較少，有些研究MLD的干預(yù)時(shí)間也比較短，接下來(lái)還需進(jìn)行更深入的研究。

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