周?chē)透蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌的MSCT診斷和鑒別診斷

闕啟河 吳晟

·臨床研究·

周?chē)透蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌的MSCT診斷和鑒別診斷

闕啟河 吳晟

目的 探討多排螺旋CT(MSCT)對(duì)周?chē)透蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌(PICC)的診斷價(jià)值，旨在提高對(duì)肝臟周?chē)湍懝芗?xì)胞癌的診斷和鑒別診斷能力。方法 回顧性分析經(jīng)穿刺或手術(shù)病理診斷的PICC患者27例，術(shù)前均行常規(guī)的MSCT平掃+三期增強(qiáng)延遲掃描，根據(jù)其CT增強(qiáng)延遲強(qiáng)化程度進(jìn)行分型：強(qiáng)化值≥40 HU為富血供型；強(qiáng)化值＞20 HU而＜40 HU為少血供型；強(qiáng)化值≤20 HU為乏血供型。根據(jù)平掃結(jié)合增強(qiáng)影像改變探討PICC診斷和鑒別診斷依據(jù)。結(jié)果 本組27例PICC患者，增強(qiáng)呈斑點(diǎn)斑片狀強(qiáng)化4例、不規(guī)則細(xì)篩網(wǎng)狀強(qiáng)化13例、邊緣環(huán)狀強(qiáng)化3例、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化1例、未見(jiàn)明顯強(qiáng)化6例。延遲呈周邊漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化19例，其中以少血供型多見(jiàn)18例，富血供型5例，乏血供型4例；以富血供型誤診率最高達(dá)60%(3例)，其次為乏血供型誤診率50%(2例)，少血供型誤診率最低22%(4例)。平掃檢查位于肝左葉15例、右葉8例、左右葉受累4例；其中平掃呈不規(guī)則分葉狀低密度病灶22例、呈等低混雜密度4例、等密度結(jié)節(jié)1例；腫塊內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)斑條狀高密度影4例、腫塊伴多囊征19例、腫塊內(nèi)或腫塊周?chē)懝軘U(kuò)張征8例；病灶遠(yuǎn)段膽管擴(kuò)張并結(jié)石4例；鄰近肝包膜凹陷及肝臟萎縮6例；肝內(nèi)子灶2例；腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例。實(shí)驗(yàn)室檢查AFP升高1例、CA199升高3例、CA125升高1例、γ-GT升高4例。結(jié)論 PICC的MSCT檢查典型者平掃呈不規(guī)則分葉狀低密度腫塊伴多囊改變，增強(qiáng)動(dòng)脈期呈篩網(wǎng)狀強(qiáng)化并漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化是PICC特征性影像表現(xiàn)，延遲掃描呈少血供型多見(jiàn)，其中以富血供型及乏血供型誤診率高。規(guī)范的MSCT平掃+三期增強(qiáng)延遲掃描，并熟知其影像增強(qiáng)延遲掃描的分型特征，可有效地提高PICC的診斷準(zhǔn)確率。

肝臟；周?chē)透蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌；X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)

周?chē)透蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌(peripheral intrahepaticcholangiocarcinoam,PICC)起源于肝段膽管到赫令氏管的膽管上皮細(xì)胞，是原發(fā)性肝癌的一種少見(jiàn)類(lèi)型，約占3.5%～8.2%[1]。PICC與肝門(mén)部及肝外膽管癌在臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、臨床處置上明顯不同。該病無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，早期診斷困難，漏誤診率高，CT平掃＋動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲檢查是診斷PICC的主要方法，唐嘯等[2]研究表明CT和MR聯(lián)合影像診斷可有效提高PICC早期診斷率。筆者收集27例經(jīng)病理診斷的PICC，回顧性分析其CT影像特征，旨在提高對(duì)PICC診斷和鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集2001—2015年收住院患者，男性17例，女性10例；年齡39～75歲，中位年齡62歲；臨床表現(xiàn)：上腹部悶脹疼痛不適15例、黃疸乏力13例、主訴消瘦6例、低熱3例、上腹部捫及腫塊3例、體檢發(fā)現(xiàn)2例；實(shí)驗(yàn)室檢查AFP升高1例、CA199升高3例、CA125升高1例、γ-GT升高4例。本組病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為PICC。

1.2 檢查方法 本組病例均采用GE(HISPEED)多排螺旋CT行上腹部平掃＋三期增強(qiáng)延遲掃描；層厚及層間隔均5 mm，先行平掃后經(jīng)肘靜脈注入碘海醇(300 mgI/mL)100 mL，速率3.0～4.0 mL/s，用量1.5 mL/kg；三期延遲掃描時(shí)間：動(dòng)脈期22～25 s，門(mén)靜脈期55～65 s和實(shí)質(zhì)期120～160 s，延遲3～10 min，延遲掃描每3 min掃描一次，測(cè)量各期CT值并觀測(cè)其影像改變。

1.3 分型 根據(jù)膽管細(xì)胞癌的CT增強(qiáng)平衡期延遲強(qiáng)化程度進(jìn)行分型：強(qiáng)化值≥40 HU為富血供型；強(qiáng)化值＞20 HU而＜40 HU為少血供型；強(qiáng)化值≤20 HU為乏血供型。根據(jù)平掃結(jié)合增強(qiáng)影像改變提出有別于肝內(nèi)其他病變的診斷和鑒別診斷依據(jù)。

2 結(jié)果

本組27例PICC患者，增強(qiáng)動(dòng)脈期呈斑點(diǎn)斑片狀強(qiáng)化4例、呈不規(guī)則細(xì)篩網(wǎng)狀強(qiáng)化13例、呈邊緣環(huán)狀強(qiáng)化3例、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化1例、未見(jiàn)明顯強(qiáng)化6例。延遲呈周邊漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化19例，其中富血供型5例，少血供型18例，乏血供型4例。以富血供型誤診率最高達(dá)60%(3例)，其次為乏血供型誤診率50%(2例)，少血供型誤診率最低22%(4例)。平掃檢查位于肝左葉15例、右葉8例、左右葉受累4例；其中呈不規(guī)則分葉狀低密度病灶22例、呈等低混雜密度4例、等密度結(jié)節(jié)1例；腫塊內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)斑條狀高密度影4例、腫塊伴多囊征19例、腫塊內(nèi)或腫塊周?chē)懝軘U(kuò)張征8例；病灶遠(yuǎn)段膽管擴(kuò)張并結(jié)石4例；鄰近肝包膜凹陷及肝臟萎縮6例；肝內(nèi)子灶2例；腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例。

3 討論

3.1 PICC臨床特點(diǎn) PICC為HCC的一個(gè)組織學(xué)類(lèi)型，占原發(fā)性肝惡性腫瘤的第二位，系指發(fā)生于Ⅱ級(jí)膽管以上及末梢膽管上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于40～60歲，其病因不明，多無(wú)肝炎、肝硬化病史[3]。左肝多于右肝，病變以單發(fā)多見(jiàn)，發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與膽管結(jié)石、炎癥刺激以及寄生蟲(chóng)感染等諸多因素有關(guān)。該病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性、體征較少、實(shí)驗(yàn)室檢查可伴CEA、CA199及γ-GT升高，多數(shù)患者起病隱匿，臨床以上腹部悶痛不適伴消瘦就診居多；本組AFP升高1例、CA199升高3例、CA125升高1例、γ-GT升高4例。MSCT平掃＋增強(qiáng)延遲掃描是診斷PICC的主要方法，確診有賴(lài)于穿刺活檢或術(shù)后病理檢查。

3.2 PICC影像特征

3.2.1 PICC平掃M(jìn)SCT表現(xiàn) ①影像上多數(shù)呈分葉狀不規(guī)則低密度腫塊伴或不伴多囊改變，病灶占位效應(yīng)輕，無(wú)明確包膜，邊緣模糊呈分葉狀改變，70%～80%的腫塊出現(xiàn)多囊改變，本組22例呈分葉狀腫塊，其中19例見(jiàn)多囊狀改變，而2例僅表現(xiàn)為單囊改變，易誤診為其他囊性病變。影像上表現(xiàn)為邊界不清的團(tuán)塊狀低密度灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不一囊狀更低密度灶，邊緣境界欠清，均未見(jiàn)明顯囊壁，部分小囊維積可呈網(wǎng)格狀改變，無(wú)明顯包膜形成。病理證實(shí)囊變區(qū)為缺血凝固壞死、含大量黏液的存活癌組織、囊變以及部分?jǐn)U張的膽管等組成。僅少數(shù)病例影像上呈結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)(本組1例)。因此不規(guī)則分葉狀腫塊伴多囊改變是PICC的CT平掃主要影像表現(xiàn)。②腫塊內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)及斑條狀鈣化灶：因PICC含大量黏液組織，部分黏液易發(fā)生的斑點(diǎn)條狀小鈣化，多呈簇狀分布于腫瘤的囊變區(qū)。有學(xué)者認(rèn)為病灶內(nèi)高密度影并不都是結(jié)石，本組出現(xiàn)4例腫瘤內(nèi)斑點(diǎn)狀及不規(guī)則斑條狀高密度影，術(shù)中發(fā)現(xiàn)少部分為殘存膽管內(nèi)結(jié)石，大部分為包裹于黏液中的鈣化組織。故筆者認(rèn)為肝內(nèi)不規(guī)則形分葉狀腫塊并腫塊內(nèi)多發(fā)條點(diǎn)狀鈣化是診斷PICC的重要佐證。③腫塊內(nèi)或腫塊周?chē)懝軘U(kuò)張征：病灶內(nèi)或病灶周?chē)斑h(yuǎn)端膽管擴(kuò)張是PICC重要的間接征像[4]，系腫瘤侵及膽管壁發(fā)生狹窄致遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，多表現(xiàn)為腫塊內(nèi)或腫瘤周?chē)喟l(fā)條狀或分支狀擴(kuò)張邊緣銳利的低密度影，部分病例見(jiàn)擴(kuò)張膽管受腫瘤推壓外移包繞腫瘤組織并清晰地勾勒出腫瘤的輪廓，呈現(xiàn)典型“膽管包繞征”。王玉成[5]報(bào)道發(fā)生率為41%～52%，本組11例與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，故筆者認(rèn)為腫塊周?chē)懝馨@征的出現(xiàn)具有診斷特異性。④病變肝葉萎縮及鄰近病變肝包膜回縮征：多因PICC含有大量的纖維基質(zhì)以及膽汁淤積導(dǎo)致局部肝組織硬化與肝組織血流障礙，引起局部肝葉萎縮及局部肝包膜內(nèi)陷。此征像與肝內(nèi)其他占位性病變所形成的占位效應(yīng)向外凸出征像相反，對(duì)診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值[6]，本組出現(xiàn)6例。⑤此外肝門(mén)部及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早、沿血管周?chē)g質(zhì)浸潤(rùn)生長(zhǎng)、較少門(mén)脈浸潤(rùn)形成癌栓：楊沛欽等[7]報(bào)道一組33例PICC患者出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大19例，占比57.6%，本組7例見(jiàn)肝門(mén)及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅2例見(jiàn)門(mén)脈分支瘤栓。此征像與原發(fā)性肝癌剛好相反，可作為與肝臟原發(fā)性肝癌鑒別的重要影像依據(jù)。

3.2.2 PICC的MSCT增強(qiáng)表現(xiàn) 增強(qiáng)動(dòng)脈期強(qiáng)化形式多樣，無(wú)明顯特異性，可呈斑點(diǎn)斑片狀強(qiáng)化4例、不規(guī)則細(xì)篩網(wǎng)狀強(qiáng)化13例、邊緣環(huán)狀強(qiáng)化3例、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化1例、未見(jiàn)明顯強(qiáng)化6例，延遲呈周邊漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化19例。說(shuō)明增強(qiáng)動(dòng)脈期呈篩網(wǎng)狀強(qiáng)化并漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化是PICC特征性增強(qiáng)影像表現(xiàn)，根據(jù)延遲強(qiáng)化程度表現(xiàn)如下。①富血供型。多因病變?cè)缙诹鲶w小呈結(jié)節(jié)狀低密度，以腫瘤實(shí)質(zhì)增生為著，而纖維間質(zhì)含量較少，增強(qiáng)早期可呈斑點(diǎn)狀或斑條狀及結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，延遲呈等或稍高密度，本組見(jiàn)5例，其中1例呈結(jié)節(jié)狀，增強(qiáng)呈動(dòng)脈期斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，有延遲強(qiáng)化特點(diǎn)，誤診為血管瘤。另2例增強(qiáng)動(dòng)脈期強(qiáng)化呈明顯的小片狀強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期稍低于肝實(shí)質(zhì)，延遲未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，誤診為原發(fā)性肝癌，根據(jù)術(shù)后病理分析可能與腫瘤黏液變成分少、腫瘤纖維間質(zhì)缺乏以及腫瘤實(shí)質(zhì)成分含量較多有關(guān)。②少血供型。增強(qiáng)掃描后，因?yàn)橹車(chē)湍懝芗?xì)胞癌多為少血供型，所以早期強(qiáng)化多不明顯[8]，僅表現(xiàn)為輕度斑片、細(xì)篩狀或薄環(huán)狀強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)未強(qiáng)化的囊狀低密度區(qū)，有時(shí)酷似轉(zhuǎn)移瘤“牛眼征”，病理顯示低密度區(qū)為腫瘤黏液，門(mén)脈及延遲掃描呈向心性彌漫強(qiáng)化，但強(qiáng)化幅度與血管瘤的強(qiáng)化增幅小，呈現(xiàn)典型的同心圓漸進(jìn)性強(qiáng)化特點(diǎn)，是PICC的主要強(qiáng)化形式，也是PICC的診斷和鑒別診斷的特異性征像。本組見(jiàn)19例，是PICC最多見(jiàn)的強(qiáng)化表現(xiàn)。③乏血供型。此型多發(fā)生于單囊性PICC，動(dòng)脈期多未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，延遲可見(jiàn)病灶邊緣變清呈輕度淡薄片或薄環(huán)狀強(qiáng)化，囊內(nèi)多無(wú)明顯強(qiáng)化，部分可見(jiàn)分隔結(jié)構(gòu)的延遲強(qiáng)化，此型病變易誤診為囊腫并感染以及肝寄生蟲(chóng)性感染等。

3.3 鑒別診斷 PICC影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性，術(shù)前影像檢查誤診率高，需與如下病變鑒別。

3.3.1 富血供型PICC需與海綿狀血管瘤、原發(fā)性肝癌鑒別 小結(jié)節(jié)狀海綿狀血管瘤延遲多呈等密度充填，中央少有低密度壞死區(qū)，延遲強(qiáng)化幅度較高，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呈“早出晚歸”型強(qiáng)化模式；而結(jié)節(jié)型PICC瘤體中心可殘存細(xì)小不規(guī)則較低密度區(qū)，病理上以壞死或黏液多見(jiàn)，另外PICC延遲強(qiáng)化幅度較低，呈“晚出晚歸”型強(qiáng)化模式。綦向等[9]報(bào)告亦強(qiáng)調(diào)了觀察病灶的強(qiáng)化程度的重要性，認(rèn)為海綿狀血管瘤常出現(xiàn)與血管相似的強(qiáng)化程度，而PICC強(qiáng)化則相對(duì)沒(méi)那么明顯。另外當(dāng)PICC病變黏液變性不明顯，且腫瘤纖維間質(zhì)不豐富而腫瘤實(shí)質(zhì)成分較多時(shí)，可呈現(xiàn)原發(fā)性肝細(xì)胞癌的快進(jìn)快出的強(qiáng)化特點(diǎn)，但是肝細(xì)胞癌呈膨脹性生長(zhǎng)，可壓迫鄰近肝組織或引起肝組織纖維化反應(yīng)形成較厚的假包膜，出現(xiàn)“暈圈征”，另外原發(fā)性肝細(xì)胞癌在增強(qiáng)后期因腫瘤內(nèi)既有纖維間隔成分，還有受侵及壞死肝細(xì)胞。對(duì)比劑的廓清效率出現(xiàn)不一致而呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化即稱(chēng)為“鑲嵌征”。其典型的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化、“暈圈征”以及“鑲嵌征”是診斷原發(fā)性肝癌的特異性征像，結(jié)合臨床有無(wú)肝硬化、AFP升高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及門(mén)脈受侵可資鑒別。

3.3.2 少血供型PICC需與炎性假瘤、轉(zhuǎn)移瘤、肝膿腫等鑒別 炎性假瘤增強(qiáng)動(dòng)脈期可輕微強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化，門(mén)脈期可出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，并可見(jiàn)中央局灶性延遲強(qiáng)化，但多不出現(xiàn)明顯的囊變，部分可伴無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)，王莎莎等[10]報(bào)道認(rèn)為當(dāng)炎性假瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)凝固性壞死、病灶邊緣炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及大量的纖維組織增生時(shí)，增強(qiáng)可出現(xiàn)與PICC類(lèi)似的薄環(huán)狀強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化。當(dāng)與PICC鑒別困難時(shí)需綜合其他影像特征并結(jié)合有無(wú)反復(fù)發(fā)作的膽道病史，必要時(shí)需行穿刺病理活檢；肝膿腫壞死期可見(jiàn)病灶周?chē)[，增強(qiáng)見(jiàn)膿腫壁強(qiáng)化，出現(xiàn)“環(huán)靶征”，延遲見(jiàn)壁可持續(xù)強(qiáng)化并見(jiàn)病灶縮小，液化壞死區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化，結(jié)合患者多有發(fā)熱、右上腹疼等典型病史可助鑒別。但當(dāng)腫膿早期，炎癥區(qū)內(nèi)液化壞死不明顯而膿腫壁尚未形成時(shí)鑒別診斷困難；轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)病灶史，病灶以多發(fā)散在為特征，病灶中心區(qū)壞死無(wú)強(qiáng)化，出現(xiàn)典型的“牛眼征”，而PICC常單發(fā)，其內(nèi)低密度區(qū)常偏向一側(cè)，病灶內(nèi)黏液成分、分隔及纖維間質(zhì)成分可見(jiàn)延遲強(qiáng)化，劉國(guó)保等[11]特別強(qiáng)調(diào)結(jié)腸腺癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移在很多影像表現(xiàn)上與PICC類(lèi)似，應(yīng)注意鑒別，筆者認(rèn)為PICC的大體病理與所有腺癌病理形態(tài)大致相同，也就是說(shuō)PICC與所有腺癌的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移影像上非常相似，均應(yīng)加以鑒別。

3.3.3 乏血供型PICC需與囊腫并感染以及肝血吸蟲(chóng)病鑒別 囊腫并感染臨床有發(fā)熱、腹痛等病史，增強(qiáng)囊內(nèi)液性低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化。肝血吸蟲(chóng)病可見(jiàn)位于肝周多發(fā)小囊影，部分可聚集成簇，其內(nèi)無(wú)軟組織占位改變，邊緣境界清晰，增強(qiáng)壁可輕度強(qiáng)化，無(wú)延遲強(qiáng)化特征，但當(dāng)血吸蟲(chóng)病并發(fā)膽管癌時(shí)鑒別困難。

綜上所述，MSCT平掃呈境界不清不規(guī)則形分葉狀低密度腫塊伴或不伴多囊改變、病灶內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)或細(xì)條狀高密度影、病灶內(nèi)或病灶周?chē)懝軘U(kuò)張征、病變肝葉萎縮及鄰近肝包膜回縮征以及較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PICC常見(jiàn)CT平掃征像，增強(qiáng)動(dòng)脈期呈篩網(wǎng)狀強(qiáng)化并漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化是PICC特征性影像表現(xiàn)，其中以延遲呈少血供型多見(jiàn)，術(shù)前誤率高，尤其是富血供型、乏血供型更容易誤診。筆者認(rèn)為MSCT標(biāo)準(zhǔn)的平掃＋動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲掃描檢查，熟悉PICC少血供型、富血供型及乏血供的強(qiáng)化特征，綜合平掃征像及臨床資料可有效地提高PICC的診斷和鑒別診斷水平。

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2016-07-09)

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