Viabahn覆膜支架在復雜股淺動脈閉塞性疾病中的應用

李志勇，周棟

(蘭州大學第二醫(yī)院血管外科，蘭州 730030)

隨著社會老齡化以及糖尿病、高血壓等疾病發(fā)病率的增高，下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)的發(fā)病率逐年增高，>75歲老人發(fā)病率已達15%～20%[1]。ASO短段病變[泛大西洋協(xié)作組織(TransAtlantic Inter Society Consensus,TASC]A/B級適合腔內(nèi)介入治療、經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)或PTA聯(lián)合支架植入，而中長段股腘動脈病變治療的金標準是自體或人工血管轉(zhuǎn)流。但ASO患者多是高齡患者，且常伴有糖尿病、高血壓等疾病，一般情況較差，因此難以接受創(chuàng)傷大的手術(shù)。隨著介入器械和技術(shù)的進步，這一觀念受到挑戰(zhàn)，出現(xiàn)了“腔內(nèi)搭橋”觀點。

1 Viabahn覆膜支架的出現(xiàn)

早期PTA曾是治療ASO標準方案，但術(shù)后出現(xiàn)的內(nèi)膜增生、血管彈性回縮、產(chǎn)生夾層、硬斑塊所致殘余狹窄等可致術(shù)后再狹窄率高達80%,對于中長段動脈病變的效果更差[2-5]。PTA聯(lián)合支架植入術(shù)可提高介入手術(shù)的成功率，改善患者的早中期預后,中等長度(5～11 cm)股動脈閉塞患者的獲益更明顯[6，7]。但裸支架植入后不可避免地會刺激內(nèi)膜增生和重塑，從而導致支架內(nèi)再狹窄和閉塞，嚴重影響患者術(shù)后的遠期通暢率。針對血管內(nèi)膜增生有兩種解決方式：一是應用特殊球囊包括機械切割球囊和藥物涂層球囊或支架。二是使用覆膜支架系統(tǒng)隔絕增生內(nèi)膜，避免管腔再狹窄。Lammer等[8]在2000年報道了膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethy-lene，ePTFE)覆膜支架(HEMOBAHN)在周圍動脈閉塞性疾病中的應用，該研究納入了127例患者，其中累及肢體髂動脈61條，累及肢體股動脈80條，均植入該型覆膜支架以治療髂股動脈的狹窄或閉塞。手術(shù)成功率100%，術(shù)后股動脈半年一期通暢率為90%，1年一期通暢率為79%；而髂動脈半年和1年的一期通暢率分別為98%和91%，但僅4條肢體動脈出現(xiàn)早期血栓。

2007年美國戈爾公司進一步簡化了自膨式ePTFE覆膜支架的輸送系統(tǒng)，生產(chǎn)出一種新型腔內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)，獲美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準上市，并正式命名為“Gore Viabahn”，適用于4～12 mm周圍血管病變[9]。它以具有彈性的自膨鎳鈦合金支架為骨架，內(nèi)襯0.1 mm的ePTFE膜，膜微孔直徑30 μm,密度0.45 g/cm3，有利于支架植入后內(nèi)皮化[8-10]。其他特點包括：(1)Viabahn覆膜支架系統(tǒng)兼具良好的柔順性和徑向支撐力，可適應股淺動脈段內(nèi)應力變化；(2)ePTFE膜位于鈦鎳支架的內(nèi)面，支架近端波浪狀邊緣有更好的貼覆性和流體學性能[11]；(3)新一代Viabahn覆膜支架系統(tǒng)的ePTFE膜內(nèi)表面經(jīng)肝素共價修飾，可保持至少3個月的抗凝活性[12,13]。已有研究證實使用肝素化處理的ePTFE人工血管較普通的ePTFE血管在行股-腘轉(zhuǎn)流術(shù)后有更良好的通暢率[14]。(4)支架采用可解脫的捆綁式結(jié)構(gòu)，拉釋放線即可釋放支架。

該支架上市以來因其優(yōu)秀的設(shè)計屬性引起了臨床醫(yī)師重視，并逐漸被用于各種周圍血管疾病，尤其在治療股淺動脈閉塞性疾病方面優(yōu)勢突出。相關(guān)研究如腔內(nèi)植入Viabahn覆膜支架治療髂-股動脈病變的效果，對比Viabahn覆膜支架植入與股股旁路轉(zhuǎn)流、PTA等傳統(tǒng)手術(shù)方式臨床表現(xiàn)的差異等也相繼被開展，獲得了令人滿意的結(jié)果。

2 Viabahn覆膜支架的安全性

該型支架初期被應用時出現(xiàn)了釋放線被拉斷、支架打開失敗、遠端錐形頭坎頓、輸送系統(tǒng)回撤困難等問題，但并未造成患者死亡、截肢等嚴重并發(fā)癥，隨后該系統(tǒng)被做了相應改進[8]。但Viabahn覆膜支架因內(nèi)表面有肝素處理，因此抗血栓的性能出色，術(shù)中和術(shù)后發(fā)生急性血栓的可能性也低，但理論上有并發(fā)肝素誘導的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)發(fā)生可能，不過目前無相關(guān)報道。

植入過程中除介入手術(shù)操作的一般性風險和并發(fā)癥，如穿刺部位局部血腫、感染、動靜脈瘺等以外，動脈痙攣、支架遠端栓塞和血栓形成、夾層形成、術(shù)后疼痛和肢體腫脹等并發(fā)癥在相關(guān)研究報道中也均被提到，部分并發(fā)癥的出現(xiàn)可直接影響術(shù)后一期通暢率。但Viabahn覆膜支架可用于預防并治療髂股動脈球囊擴張中的破裂，并且較裸支架安全性更高。

3 Viabahn覆膜支架植入的有效性

Saxon等[15]的RCT研究對比了Viabahn覆膜支架與PTA(其中11例植入了裸支架)治療股淺動脈閉塞的效果，兩種治療方式在早期緩解患者臨床癥狀、改善踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)方面均獲得令人滿意的效果。Viabahn覆膜支架組患者在術(shù)后6、12個月時的ABI水平較PTA組高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0008；P=0.0253)。Bosiers等[16]對比Viabahn覆膜支架與PTA治療股淺動脈閉塞的多中心RCT研究結(jié)果表明，技術(shù)成功率分別為100.0%和81.8%(P=0.002)；一期通暢率分別為78.8%和28.0%(P<0.001)。

Kedora等[17]納入86例患者進行了經(jīng)皮Viabahn覆膜支架植入和人工血管股股旁路術(shù)的隨機對照研究，共100條肢體動脈。其中40例股動脈病變患者(50條肢體動脈)共植入支架114枚(直徑5～7 mm)，覆蓋病變的長度為(25.6±15.0)cm。除了幾例早期出現(xiàn)肢體水腫、疼痛、腹股溝血癥等并發(fā)癥外，Viabahn覆膜支架組術(shù)后1年一期通暢率和二期通暢率與股-股人工血管旁路術(shù)(46例，50條肢體動脈)相比差異無統(tǒng)計學意義(73.5%vs74.2%, 83.7%vs83.9%;P>0.05)。而住院天數(shù)卻明顯減少[(0.9±0.8)vs(3.1±1.8)d;P<0.001]。Kedora認為TASCⅡ分級將顯著影響術(shù)后通暢率，即分級越差遠期閉塞率越高。但他的研究TASCⅡ D 級病變太少(5例)，尚不足以反映Viabahn覆膜支架對重度、復雜股淺動脈閉塞的治療效果。

VIPER試驗中對[18]納入的113例(119條肢體動脈)中長段股淺動脈硬化閉塞(病變長度>5 cm)患者采用了Viabahn覆膜支架腔內(nèi)治療，其中病變肢體動脈61%中重度鈣化，56%管腔閉塞，需干預的病變平均長度19 cm，TASCⅡ C/D級病變占60%。術(shù)后1年一期通暢率仍達73%，而88%的肢體盧瑟福分級明顯提高。另該研究表明術(shù)后一期通暢率與植入支架直徑(5～8 mm)、病變血管長度(<20 cmvs>20 cm)、動脈管腔狹窄或閉塞、TASCⅡ分級、血管流出道情況均無顯著性關(guān)系。而<60歲和>20%的“oversize”是影響術(shù)后一期通暢率的獨立危險因素(OR=0.9, 95%CI0.85～0.96；OR=1.05,95%CI1.01～1.08)。

Kruse等[19]回顧性分析了多中心的315例(334條肢體動脈，TASCⅡC/D 164條)因中長段股淺動脈閉塞接受Viabahn支架植入治療的患者，其第1、3和5年的一期通暢率分別為72.2%、51.8%和47.6%，二期通暢率分別為86.2%、78.7%和77.5%。研究組5年通暢率與股股旁路手術(shù)36%～52%的水平相當[20]。與McQuade[21]觀點不同，Kruse認為TASC分級也是影響術(shù)后支架通暢率的因素，除此之外植入支架的數(shù)量也是危險因素之一，而對遠期預后影響更大的是選用支架的直徑。較大的直徑意味著更好的遠期通暢率，但前提是不能為選用更大的支架而擴大“oversize”，否則也不能取得滿意的效果[18,21,22]。

2013年,Viabahn覆膜支架在國內(nèi)上市后由于該支架系統(tǒng)優(yōu)異的設(shè)計和國外令人振奮的研究結(jié)果，受到了國內(nèi)血管外科醫(yī)師的重視，并紛紛將其應用于周圍動脈性疾病，并開展了各項臨床研究。王帥等[23]對比了Viabahn覆膜支架與裸支架在髂股動脈長段閉塞中的應用效果，結(jié)果表明兩組患者術(shù)后即時ABI改善并無顯著差異[(0.422±0.070)vs(0.411±0.080)，P>0.05]，而Viabahn覆膜支架組的一期和二期通暢率均>90%，顯著優(yōu)于裸支架組(P=0.012；P=0.007)。田軒等[24]也做了同樣的對比研究，結(jié)果顯示對于股淺動脈長段閉塞的治療，Viabahn覆膜支架植入組1年通暢率高達100%，顯著高于裸支架組72.7%的水平(P<0.05)。國內(nèi)研究結(jié)果顯示Viabahn覆膜支架植入術(shù)后通暢率顯著高于國外水平，可能是由于國內(nèi)研究并非RCT研究或病例選擇謹慎、納入的TASCⅡA/B級患者例數(shù)較多。

4 Viabahn覆膜支架植入技術(shù)

根據(jù)相關(guān)文獻[8,15-18]，Viabahn覆膜支架植入技術(shù)要點如下。(1)適應病變：股淺動脈病變需距離股淺動脈起始部>0.5 cm，避免支架移植物覆蓋股深動脈；病變段遠側(cè)應至少有一條直達足踝部的流出道血管。(2)對于股淺動脈閉塞，建議采用較正常血管稍小的球囊預擴(一般4～5 mm)，球囊長度的選擇應覆蓋病變需治療的部位，但不宜擴張相對正常、無狹窄的部位。(3)支架規(guī)格的選擇應以較正常管徑大5%～20%為宜，“Oversize”過大可使支架內(nèi)出現(xiàn)皺褶，貼壁不完全及出現(xiàn)血管內(nèi)湍流，從而導致遠期通暢率降低。(4)盡量避免覆蓋較大的分支動脈。(5)盡量使支架上下兩端超過正常動脈1 cm 左右，支架也不宜過長，也不能覆蓋不完全。(6)如果需要延長，兩支架重疊應>1 cm。(7)后擴張時避免擴張支架外部分。Deutschman等[25]和Kedora等[17]發(fā)現(xiàn)支架術(shù)后再次血栓閉塞的患者在清除血栓后常常在支架兩端出現(xiàn)潛在病變，推測可能是術(shù)中對相對正常的血管做了不必要的擴張或支架未能充分覆蓋潛在病變所致。(8)術(shù)前給于抗血小板(或抗凝)、術(shù)中肝素常規(guī)抗凝，術(shù)后口服阿司匹林及氯吡格雷至少3個月。

總之，下肢ASO的治療近年進展迅速，各種新技術(shù)和器械不斷出現(xiàn)。外科轉(zhuǎn)流術(shù)、鎳鈦合金支架和鎳鈦合金/ePTFE支架型移植物的出現(xiàn)逐漸替代了不銹鋼支架。具有特殊生物活性物質(zhì)(紫杉醇、肝素等)表面處理的支架或支架型移植物也在不斷發(fā)展。隨著切割球囊、藥物涂層球囊、各種動脈斑塊清除裝置、藥物灌注系統(tǒng)等材料在臨床的應用，PTA的傳統(tǒng)意義已發(fā)生根本改變。一般認為對于短段病變(<3 cm)來說，PTA和支架植入效果相當，對于中等長度段病變(3～10 cm)和PTA失敗患者，鎳鈦支架植入有更高的通暢率。對于長段、復雜的股淺動脈病變(TASCⅡ C/D級)患者，普通PTA加裸支架植入因支架斷裂、血管內(nèi)膜增生重塑等原因可造成遠期通暢率不高。自體靜脈或人工血管旁路術(shù)一直被認為是這類病變的首選治療方案，但該方案創(chuàng)傷大、恢復慢，對高齡體弱人群風險大，死亡率高。因此人們一直在積極尋找更安全、微創(chuàng)的腔內(nèi)治療方案，新型球囊、經(jīng)機械、藥物或其他物理方式的血栓清除或幾者的不同組合是一個重要的研究方向，它們符合“Leave Nothing Behind”的理念，但遠期效果尚需進一步觀察[26,27]。新型Viabahn覆膜支架系統(tǒng)的出現(xiàn)為嚴重股淺動脈病變的治療帶來了新選擇，腔內(nèi)Viabahn覆膜支架植入可取得與人工血管旁路手術(shù)相當?shù)倪h期通暢率，結(jié)果令人鼓舞。隨著Viabahn覆膜支架的改進，它能否挑戰(zhàn)自體靜脈旁路移植術(shù)這一股動脈長段病變治療領(lǐng)域的“金標準”，尚待進一步觀察。類似傳統(tǒng)血管旁路手術(shù)存在兩端吻合口增生狹窄的問題，Viabahn覆膜支架也可能面臨兩端內(nèi)膜增生重構(gòu)的問題，影響遠期通暢率[28]，這一點也值得我們進一步研究。

另外，下肢ASO是全身性血管病變在下肢的局部表現(xiàn)，病情多較復雜，甚至少數(shù)患者雖經(jīng)積極治療仍難免截肢。雖然Viabahn覆膜支架腔內(nèi)植入與人工血管旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)效果類似，但仍有較高的遠期閉塞率，而且目前高昂的費用也限制了Viabahn覆膜支架在我國的廣泛應用。如何綜合應用各種材料和方法改善下肢ASO患者的治療效果和預后，仍需要我們大量的臨床實踐和對比研究，某一種手術(shù)方式并不能用于所有的患者。

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