老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及介入手術(shù)應(yīng)用

王云鵬，姚野，孫慶峰，沈廣輝，吳佳，王海洋

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管介入外科，哈爾濱 150001)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是最常見的外周血管疾病之一，也被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)形式。ASO的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、吸煙史、高血壓、高脂血療、冠心病以及高同型半胱氨酸血癥等。盡管當(dāng)前治療手段(如外科手術(shù)、血管腔內(nèi)技術(shù)以及藥物治療等)不斷進(jìn)步，但ASO仍是造成截肢的一個(gè)主要原因[1]。因此掌握老年患者ASO的相關(guān)危險(xiǎn)因素并盡早預(yù)防是極為重要的。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 心血管疾病

心血管疾病可以影響外周動(dòng)脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)的發(fā)生發(fā)展過程[2]。PAD與冠心病(coronary artery disease，CAD)具有相同的危險(xiǎn)因素。因此，伴有心血管疾病的患者可視為ASO的高危人群。研究表明，PAD患者的危險(xiǎn)因素比冠心病和腦血管疾病患者更難控制[3]。

1.2 年齡

Wyss等[4]發(fā)現(xiàn)，老年人發(fā)生下肢缺血的概率更高，且年輕患者經(jīng)過治療后效果更好、預(yù)期壽命更高。有研究指出，輕度狹窄患者的年齡為(67.6±7.7)歲，中重度狹窄患者的年齡為(75.8±6.7)歲，隨動(dòng)脈狹窄程度的加重，患者年齡呈上升趨勢(shì)[5]。

1.3 糖尿病

糖尿病是ASO的一個(gè)明確的危險(xiǎn)因素[6]。ASO是糖尿病的一個(gè)常見并發(fā)癥，Dormandy等[7]發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者中，高達(dá)23.5%的患者患有ASO。此外，糖尿病患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的15～46倍[8]。糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變十分常見，由此可導(dǎo)致下肢無知覺進(jìn)而造成下肢潰瘍。良好的血糖控制對(duì)于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥至關(guān)重要。

1.4 慢性腎功能不全

慢性腎功能不全也是ASO的危險(xiǎn)因素之一[9]。股腘ASO病變程度與腎功能不全呈正相關(guān)，提示隨著腎功能損害的加重，股腘ASO病變?cè)絿?yán)重[10]。

1.5 吸煙史

吸煙史是ASO的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也被認(rèn)為是最危險(xiǎn)的因素[6]。吸煙者不僅有著更高的截肢風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)使血管腔內(nèi)治療或外科旁路手術(shù)效果降低[11,12]。術(shù)前戒煙、術(shù)后復(fù)吸患者的ASO復(fù)發(fā)率也居高不下。

1.6 高血壓

高血壓是公認(rèn)的在動(dòng)脈粥樣硬化及血管缺血尤其是中風(fēng)發(fā)展中起著重要作用的危險(xiǎn)因素。在PAD患者中，高血壓的存在會(huì)增加心血管事件發(fā)生的概率。研究發(fā)現(xiàn)[13]，男性高血壓患者發(fā)生伴隨間歇性跛行癥狀的PAD風(fēng)險(xiǎn)是無高血壓男性患者的2倍，而在女性患者中，這一風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)4倍。

1.7 血脂異常

血脂異常也是PAD進(jìn)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素。血脂異常包括血清總膽固醇和甘油三酯的升高以及高密度脂蛋白膽固醇的降低，這些均會(huì)造成動(dòng)脈粥樣硬化的加速進(jìn)展[14]。有研究顯示，當(dāng)膽固醇水平超過40 mg/dl時(shí)，發(fā)生間歇性跛行的概率明顯上升[15]。因此，對(duì)老年人的血脂異常要引起足夠重視，尤其是高齡患者更應(yīng)該早期干預(yù)，這對(duì)于降低ASO發(fā)病率、改善老年人生活質(zhì)量具有重要意義。

1.8 新興的危險(xiǎn)因素

當(dāng)前新興的危險(xiǎn)因素(例如炎性因子或生物標(biāo)志物)可以補(bǔ)充傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的不足。其中，同型半胱氨酸、脂蛋白、C-反應(yīng)蛋白與PAD的發(fā)生以及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展密切相關(guān)[16]。隨著新興危險(xiǎn)因素的增加，我們可以越來越早地對(duì)ASO的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，不過仍有許多危險(xiǎn)因素例如同型半胱氨酸不能用來獨(dú)立地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

2 治療

目前，治療ASO有多種方法，主要包括運(yùn)動(dòng)、藥物保守治療、腔內(nèi)介入技術(shù)及血管旁路手術(shù)治療。由于ASO患者以老年人居多，血管旁路手術(shù)創(chuàng)傷較大，故手術(shù)適應(yīng)證較窄，難以廣泛開展。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)逐漸成熟與推廣，因其創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并獲得了較好的效果[17]。其中，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、支架植入術(shù)、經(jīng)皮斑塊旋切術(shù)已成為目前臨床應(yīng)用最多、最廣泛的治療ASO的術(shù)式。

2.1 PTA

經(jīng)皮穿刺插入球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄段，以適當(dāng)壓力使球囊膨脹，擴(kuò)大病變管腔，恢復(fù)血流。除普通球囊外，目前應(yīng)用較多的還有藥涂球囊、冷凍球囊等。

2.1.1 藥涂球囊 和普通球囊相比，藥物涂層球囊最為特殊的一點(diǎn)就是可載藥，并能在病變部位以短暫的貼壁時(shí)間釋放有效治療濃度的藥物。在治療股腘病變疾病方面，藥物涂層球囊與普通球囊以及裸支架相比，能更為持久地保持血管的通暢，減少再狹窄發(fā)生，且在血管內(nèi)不留異物，保留血管條件，為患者的后續(xù)治療提供更多選擇。

2.1.2 冷凍球囊 冷凍球囊的擴(kuò)張導(dǎo)管上配有冷凍能源，在球囊擴(kuò)張時(shí)對(duì)動(dòng)脈壁予以冷凍作用。通過低溫可以改變血管對(duì)于球囊擴(kuò)張的反應(yīng)及誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞的凋亡作用。目前，冷凍球囊在下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病的局部處理方面已獲得了初步成功，且展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。缺點(diǎn)是費(fèi)用比較昂貴。

2.2 支架植入術(shù)

文獻(xiàn)報(bào)道的支架治療ASO通暢率有很大差異。目前，應(yīng)用于ASO治療的支架有金屬裸支架、覆膜支架、藥物涂層支架、放射性支架及生物可降解支架等。

2.2.1 金屬裸支架 首先必須承認(rèn)金屬裸支架較單純PTA在手術(shù)的安全性和有效性上均具有優(yōu)勢(shì)，不僅能使血管急性閉塞的發(fā)生率明顯下降，而且能夠顯著減少單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)后再狹窄的發(fā)生。但是，支架植入后，由于內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞的增殖，很容易出現(xiàn)再狹窄。因此，開發(fā)各種抵抗內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞的新型支架是臨床研究熱點(diǎn)。

2.2.2 覆膜支架 覆膜支架指的是金屬支架上涂覆特殊膜性材料(聚四氟乙烯、滌綸、聚酯、聚氨基甲酸乙酯等)的支架。覆膜支架既保留了普通支架的支撐功能，又能有效地改善病變血管的異常血流動(dòng)力學(xué)。目前對(duì)覆膜的研究已經(jīng)深入到分子生物學(xué)水平，厚度更薄、延展性更大、相溶性更高。但是，部分患者對(duì)覆膜支架的認(rèn)識(shí)還存在著一定的誤區(qū)，認(rèn)為裝上覆膜支架后就再無后患。這個(gè)認(rèn)識(shí)明顯是錯(cuò)誤的：首先，裝完支架后仍然有一定的概率發(fā)病，尤其是支架周圍仍有可能產(chǎn)生沉積；其次，個(gè)別病癥的發(fā)病機(jī)制并沒有完全根除，完全有可能從別的部位產(chǎn)生病變。

2.2.3 藥物涂層支架 在用以擴(kuò)充患者血管的支架涂上一種藥物，而藥物釋放的抗生素能抑制非正常細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而降低術(shù)后血管再狹窄率。藥涂支架在冠狀動(dòng)脈病變治療中已經(jīng)取得了良好療效，這也為治療ASO癥提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

2.2.4 放射性支架 放射性支架是血管內(nèi)放射治療技術(shù)之一，是針對(duì)普通支架不能有效預(yù)防再狹窄而逐步發(fā)展起來的。放射性支架是將支架覆蓋一層放射性核素，抑制血管內(nèi)膜和平滑肌細(xì)胞增殖，從而防止血管再狹窄[18]。如何在減少新生內(nèi)膜形成和提高遠(yuǎn)期療效安全的前提下確定最佳有效劑量范圍，研制同時(shí)具有放射性和抗血小板藥物包被的支架，這些問題將會(huì)是未來研究的熱點(diǎn)[19]。

2.2.5 生物可降解支架 生物可降解支架的初期功能與金屬含藥洗脫支架類似，而隨后在體內(nèi)可被全部吸收，沒有永久金屬殘留物，從而可恢復(fù)血管對(duì)生理刺激的自然反應(yīng)，有助于血管晚期擴(kuò)張改建和日后再手術(shù)治療。但是，生物可降解支架也存在一些局限性，比如：強(qiáng)度不如金屬支架，易導(dǎo)致擴(kuò)張后的血管早期回縮；局部炎癥反應(yīng)較強(qiáng)；降解速度較慢，仍可造成再狹窄；支架的透光性給操作帶來的定位困難等。

PTA和支架植入術(shù)的單純應(yīng)用在治療ASO時(shí)還面臨著諸多挑戰(zhàn)。跨關(guān)節(jié)部位血管以及分叉血管在應(yīng)用PTA時(shí)易導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，造成病變血管再次閉塞；支架又會(huì)隨血管的過度彎曲甚至扭曲引起斷裂，影響分支血管的通暢。當(dāng)血管伴有嚴(yán)重病變時(shí)，堅(jiān)硬的鈣化斑塊難以被擴(kuò)張或擴(kuò)張后彈性回縮，從而可造成病變血管再次閉塞。支架貼壁不良，容易引起支架內(nèi)血栓形成和再狹窄。支架的長(zhǎng)度和個(gè)數(shù)也具有一定的局限性，張宏光等[20]研究發(fā)現(xiàn)，支架越長(zhǎng)、個(gè)數(shù)越多，所受的擠壓越多，內(nèi)膜增生的速度越快，進(jìn)而發(fā)生的狹窄越重。PTA和支架植入術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善手術(shù)效果。有研究顯示[21]，患者在應(yīng)用血管內(nèi)支架聯(lián)合PTA治療后，其總有效率可以達(dá)到91.67%，與治療前相比，踝/肱指數(shù)和跛行距離也明顯得到改善。

2.3 經(jīng)皮斑塊旋切術(shù)

近幾年斑塊旋切術(shù)的飛速發(fā)展給我們治療ASO帶來了新的機(jī)遇。斑塊旋切術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)：減少支架植入、避免支架斷裂及再狹窄的發(fā)生、減少球囊擴(kuò)張引起的血管夾層撕裂和彈性回縮、獲得與支架相當(dāng)?shù)呐R床療效、提高保肢率的同時(shí)無異物植入。斑塊切除術(shù)在下肢介入手術(shù)中的安全性好、成功率高，且效果良好，可根據(jù)病情靈活合并其他術(shù)式(如：機(jī)械血栓抽吸術(shù)、PTA、藥涂球囊等)。但是斑塊旋切術(shù)費(fèi)用較為昂貴，術(shù)后也仍存在再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)語

臨床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確掌握ASO相關(guān)特征及危險(xiǎn)因素，對(duì)高危人群積極給予各項(xiàng)干預(yù)措施，改善其動(dòng)脈僵硬度，保障患者生活質(zhì)量及身心健康。對(duì)于需要手術(shù)干預(yù)的ASO患者，腔內(nèi)技術(shù)治療下肢缺血性疾病是一種有效和安全的方法，但針對(duì)不同病變程度、不同病變部位，需要術(shù)者嚴(yán)格把控手術(shù)方式和材料，這也對(duì)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了更高要求。

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