臨床藥學(xué)服務(wù)研究進展及發(fā)展方向

謝揚帆 張虹

[摘要] 我國臨床藥學(xué)服務(wù)起步較晚，藥學(xué)服務(wù)體系尚不完善，服務(wù)質(zhì)量有待提升，而一些發(fā)達國家的臨床藥學(xué)已相對成熟，藥學(xué)服務(wù)也有了較高的水平。如何有效、合理、安全用藥已成為社會關(guān)注的熱點。該文通過整理近5年國內(nèi)外相關(guān)文獻，探究臨床藥學(xué)服務(wù)的研究進展，敘述了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、現(xiàn)狀、模式以及發(fā)展方向，為醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式的研究提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 藥學(xué)服務(wù);醫(yī)院藥學(xué);服務(wù)模式

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0188-05

[Abstract] The clinical pharmacy service in China started late， the pharmacy service system is still not perfect， and the service quality needs to be improved. However， the clinical pharmacy in some developed countries is relatively mature， and the pharmacy service has a higher level. How to use drugs effectively， reasonably and safely has become a hot spot of social concern. This paper explores the research progress of clinical pharmacy services by arranging relevant literatures at home and abroad for the past five years， and describes the content， status quo， mode and development direction of pharmacy services， and provides theoretical basis and scientific basis for the research of hospital pharmacy service model.

[Key words] Pharmacy services; Hospital pharmacy; Service model

“藥學(xué)服務(wù)”一詞在20世紀70年代就已經(jīng)出現(xiàn)[1]，其理念源自“為藥物使用負責（drug-use control）”的思想，以區(qū)別于之前單純的藥品調(diào)配工作，這一思想超越了臨床藥學(xué)依然關(guān)注藥物的局限。1990年美國學(xué)者Hepler和Strand確切地提出了藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）這一概念，即藥學(xué)服務(wù)是圍繞提高生活質(zhì)量這一既定目標，直接為公眾提供負責任的、與藥物治療相關(guān)的服務(wù)[2]。該文通過整理國內(nèi)外相關(guān)研究報道，綜述了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、現(xiàn)狀、模式以及發(fā)展方向，為醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式的研究提供參考。

1? 藥學(xué)服務(wù)的概念及主要內(nèi)容

1.1? 藥學(xué)服務(wù)的概念

藥學(xué)服務(wù)是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與傳統(tǒng)的藥物治療有很大的區(qū)別。其概念是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)護人員、患者及家屬）提供直接同時負責任的以及與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以此來提高藥物治療的有效性、安全性和經(jīng)濟性。實現(xiàn)提升和改善人類生命質(zhì)量的理想目標[2]。

1.2? 藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

積極參與疾病的檢測、預(yù)防、治療以及保健;指導(dǎo)、幫助患者和醫(yī)護人員有效、安全、合理地使用藥物;開展面向社會的國民健康教育服務(wù);把醫(yī)療、藥學(xué)、護理有機地結(jié)合在一起，共同承擔促進健康的工作與責任，通過與患者和其他專業(yè)人員合作，設(shè)計藥物治療計劃，執(zhí)行并監(jiān)測防止、發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題并加以解決[3]。

2? 開展藥學(xué)服務(wù)的意義和必要性

藥品是特殊的商品，如何、安全、合理地用藥已成為社會關(guān)注的熱點。藥品消費應(yīng)是服務(wù)消費而非商品消費。開展藥學(xué)服務(wù)應(yīng)盡量讓藥劑師去到有患者的地方而不是有藥品的地方。積極開展藥學(xué)服務(wù)，藥學(xué)人員當好醫(yī)師的參謀，有利于促進合理用藥。①藥學(xué)服務(wù)是門診患者在醫(yī)療機構(gòu)接受服務(wù)的最后一個環(huán)節(jié)，高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)可緩和醫(yī)患關(guān)系及避免醫(yī)療糾紛。②臨床藥師的廣泛參予能給出合理化用藥建議及最大限度降低毒副反應(yīng)，同時也可為臨床醫(yī)生提供有價值的藥物治療方案，從而保證臨床用藥的安全、有效、合理、經(jīng)濟。③開展藥學(xué)服務(wù)能使門診藥房轉(zhuǎn)為技術(shù)服務(wù)型，在為患者服務(wù)、提供便利的同時，能提升門診藥房的地位和形象，改變以往人們認為藥師只是發(fā)藥的片面認識。④藥學(xué)服務(wù)能夠促使藥學(xué)服務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)知識和水平，只有不斷充實自己，加強服務(wù)意識，才能在臨床用藥服務(wù)中獲得認可[4]。

3? 國內(nèi)外藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

3.1? 國外藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

3.1.1 美國藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀? 在美國，社區(qū)藥房提供傳染病點護理測試、生命體征測量和患者用藥管理等藥學(xué)服務(wù)[5]。隨著人口的增長及老齡化，社會對醫(yī)療保健服務(wù)的需求逐漸增加，美國藥學(xué)服務(wù)人員出現(xiàn)短缺。雖然社區(qū)藥學(xué)服務(wù)在美國已普及，但如何使用基于社區(qū)藥房基礎(chǔ)設(shè)施的綜合方法獲得更高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，仍然有待努力[6]。社區(qū)藥師通過收取接種疫苗、藥物治療管理費用等來獲得利潤[7]。

3.1.2 歐洲藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀? ①在歐洲，醫(yī)生診斷完開具處方后，藥劑師仍然可以擇情選擇安全性、有效性、和成本效益最適宜的藥物配發(fā)給患者[8]。使藥劑師能夠最大限度地發(fā)揮其在醫(yī)藥領(lǐng)域的作用，從而提高藥物合理利用率。②意大利的社區(qū)藥房往往以較高的藥品差價銷售，以此來獲得利潤[9]。而在荷蘭和英國，分銷利潤與零售價格無關(guān)，是通過收取“服務(wù)費”來獲得利潤。這種收取“服務(wù)費”的方式在歐洲被廣泛推廣。③荷蘭已在社區(qū)藥房建立了一套國家質(zhì)量標準，目的是深入了解藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，且所有指標得分均由藥劑師自行報告，以便監(jiān)督并提高個體社區(qū)藥劑師對自身業(yè)績的認識。④藥劑師的培訓(xùn)仍然需要不斷更新，且社區(qū)藥房推出可靠的藥物管理方法將對藥物改革產(chǎn)生深遠的影響[10]。

3.1.3 其他地區(qū)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀? ①在韓國，藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為缺乏適當?shù)莫剟钪贫?、藥師對患者情況了解不全面、藥劑師的角色概念含糊不清、與醫(yī)護人員之間缺乏有效的溝通[11]。②馬來西亞的社區(qū)藥劑師會提供與草藥相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，包括草藥補充劑的安全使用等[12]。

3.2? 國內(nèi)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

①藥學(xué)服務(wù)體系不夠完善。藥學(xué)服務(wù)這一概念引入我國的時間相對較晚，目前我們藥學(xué)服務(wù)的研究還處于初級階段，大眾對藥學(xué)服務(wù)的認識還不夠。②藥師沒有抓住“服務(wù)”二字，服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量并不完善。③藥學(xué)服務(wù)人才匱乏，知識更新不夠。目前國內(nèi)藥學(xué)服務(wù)人才供不應(yīng)求。藥學(xué)人員缺乏對藥學(xué)專業(yè)知識更新的動力，業(yè)務(wù)水平難以提高[13]。沒有做到“在整個衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力”[2]。④藥學(xué)人才選拔機制存在問題。⑤與醫(yī)、護、患之間溝通欠佳，臨床藥師制度尚不完善。

4? 臨床藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)有模式

4.1? 以時間為主線的患者個體化藥學(xué)服務(wù)

4.1.1 患者入院前的藥學(xué)服務(wù)? 在患者入院前還在家時，醫(yī)院能提供的藥學(xué)服務(wù)包括：①社區(qū)用藥咨詢：可為居民提供咨詢服務(wù)及各類藥物的信息;為他們解讀化驗單體檢單;向各類疾病人群提供健康教育等。②電話咨詢：于藥物咨詢室開通專線電話，在家中的患者用藥如遇到問題，可通過電話及時進行咨詢。③網(wǎng)絡(luò)咨詢：通過網(wǎng)站答疑來解決患者的用藥問題。

4.1.2 患者在院的藥學(xué)服務(wù)? 由資深的專職藥師坐診，成立藥物咨詢中心，指導(dǎo)門診患者安全用藥、合理用藥[14]。藥物咨詢室既能為患者提供適宜安靜的環(huán)境、保護好患者隱私，同時還能為病患提供優(yōu)質(zhì)的個性化藥學(xué)服務(wù)。

對于住院患者的藥學(xué)服務(wù)主要是通過病區(qū)的臨床藥師來實施。①臨床藥師參予臨床會診。臨床藥師分別在各科室進行藥學(xué)服務(wù)工作，與醫(yī)生一起探討臨床治療藥物的使用，并回答臨床醫(yī)生提出的藥物方面的咨詢[15]，為臨床醫(yī)生用藥提供參考。定期召開藥學(xué)服務(wù)工作會議，將臨床用藥中遇到的典型問題進行交流學(xué)習(xí)，促進臨床藥學(xué)向更加完善、合理、科學(xué)的方向發(fā)展。②對患者的床邊服務(wù)。對于一些特殊患者，臨床藥師每天到病房向患者做用藥教育，指導(dǎo)他們?nèi)绾握_使用藥物，解釋藥物的禁忌證以及不良反應(yīng)等。③患者的出院教育。出院時，臨床藥師對自己分管的每個住院患者進行出院教育。指導(dǎo)出院帶藥的正確使用并鼓勵其采取健康的生活方式。

4.1.3 患者離院后的藥學(xué)服務(wù)? ①電話服務(wù)中心對患者進行回訪，了解藥物治療情況。②臨床藥師為患者建立個人檔案，在患者出院后定期進行隨訪服務(wù)[15]。

4.2? 以空間為主線的社會化藥學(xué)服務(wù)

（1）國外社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式在國外，社會成員大部分的衛(wèi)生服務(wù)需要可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中得以滿足，藥學(xué)服務(wù)也主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中開展，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)為主要獲得藥學(xué)服務(wù)的方式[16]。

（2）國內(nèi)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式：在我國，隨著不斷深入的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，基層醫(yī)療機構(gòu)正逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)變，大量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)正在規(guī)劃、建設(shè)以及完善。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實行和推進，“小病進社區(qū)，大病入醫(yī)院”的概念已逐漸被廣大居民所接受[17]。國內(nèi)社區(qū)藥房的主要職責有：①指導(dǎo)合理用藥。社區(qū)藥師通過開展藥物咨詢講座、創(chuàng)建社區(qū)用藥咨詢網(wǎng)絡(luò)等，向社區(qū)居民宣傳合理用藥的知識，促進患者合理安全用藥。②開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。社區(qū)藥師向患者介紹藥品不良反應(yīng)的概念及基本特征，詳細講解不良反應(yīng)的表現(xiàn)癥狀、后果以及應(yīng)急處理辦法。③抗菌藥物的監(jiān)測與評估。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，社區(qū)醫(yī)院也應(yīng)定期開展抗菌藥物使用監(jiān)測。④建立藥歷，加強回訪。藥師為社區(qū)患者建立藥歷，通過藥歷對患者的用藥行為進行合理干預(yù)，實現(xiàn)治療過程中的全程式藥物服務(wù)。定期回訪調(diào)查，解答患者的疑問，并提醒患者定期清理家中過期變質(zhì)藥品[18]。

4.3? 以專業(yè)為主線的內(nèi)涵式藥學(xué)服務(wù)

4.3.1 重視窗口藥學(xué)服務(wù)，提供全程化藥學(xué)服務(wù)? ①嚴格執(zhí)行處方審核與點評工作，促進合理用藥。尤其是要注意老人、兒童、孕婦等特殊人群臨床用藥是否合理，嚴格把好處方審核關(guān)，進一步規(guī)范臨床醫(yī)生的用藥習(xí)慣[19]。②認真做好發(fā)藥交代和用藥咨詢工作。規(guī)范藥物咨詢和用藥交代不但能使藥師的相關(guān)專業(yè)知識不斷更新，而且能提高患者的用藥依從性，成為連接醫(yī)、藥、護、患之間關(guān)系的重要橋梁。③提供準確的藥學(xué)服務(wù)信息。臨床藥師為醫(yī)生提供準確的藥學(xué)服務(wù)信息，可使醫(yī)生更加了解藥物的用途、不良反應(yīng)、配伍禁忌等;藥師向患者傳遞藥學(xué)信息，有利于促進合理用藥。

4.3.2建設(shè)學(xué)習(xí)型的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)團隊，加強藥師培訓(xùn) 臨床藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)藥品方面的法律知識及進行處方分析，熟悉藥品特性、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)及配伍禁忌等內(nèi)容，開展專題講座，參與臨床藥師案例討論，適時出國學(xué)習(xí)深造，不斷更新藥品知識和信息，為高效開展藥學(xué)服務(wù)積累知識。

4.3.3 建立藥歷，開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測? 藥歷是在臨床藥師首次接觸患者時建立，是其工作的書面證明文件，具有嚴格的法律意義。應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，建立詳細、完整的藥歷內(nèi)容，內(nèi)容應(yīng)包括臨床藥師合理用藥指導(dǎo)、個體化給藥方案、查房、搶救等情況，并保證藥歷建立的規(guī)范化。藥歷的建立有利于及時收集、歸納、整理、分析以及反饋臨床藥物治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件。臨床藥師定期整理、總結(jié)和評價，同時上報不良反應(yīng)監(jiān)測中心，及時向臨床反饋不良反應(yīng)的相關(guān)信息，促進臨床合理用藥以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高[20]。

4.3.4 實施個體化給藥，參與特殊人群用藥監(jiān)護? 結(jié)合臨床積極開展治療藥物檢測的研究，分析患者體內(nèi)藥物療效與血藥濃度之間的關(guān)系，給患者的合理用藥提供科學(xué)根據(jù)。對于特殊的患者，進行特殊藥物血藥濃度監(jiān)測，同時結(jié)合藥動學(xué)、藥效學(xué)理論，以及患者體征和臨床實際用藥情況，制定和調(diào)整給藥方案，這樣不僅能減少藥源性疾病還能節(jié)約衛(wèi)生資源[21]。

4.4? 臨床中藥學(xué)服務(wù)模式

隨著社會的進步與藥學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基層中醫(yī)院中，中藥房工作由傳統(tǒng)的以藥品供應(yīng)、調(diào)配為中心的被動式服務(wù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦顚哟蔚囊曰颊邽橹行牡闹鲃臃?wù)模式。中藥房是中醫(yī)院提供中藥學(xué)服務(wù)的核心場所，而患者是中藥房的中心服務(wù)對象，中藥學(xué)服務(wù)的目標是確保患者用藥適宜、有效、安全、經(jīng)濟。開展具有中醫(yī)藥特色的臨床中藥學(xué)服務(wù)，能緊密聯(lián)系醫(yī)、藥、患之間的關(guān)系，提高臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，完善以“患者為中心”的服務(wù)體系，確保患者安全用藥。

5? 藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型及發(fā)展方向

隨著醫(yī)院藥學(xué)工作由單一傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)配型向藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，藥師的工作將不僅僅是調(diào)劑、發(fā)藥、還包括審核分析處方、用藥咨詢、用藥指導(dǎo)等。因此，要求藥師不僅具有扎實的藥學(xué)專業(yè)知識，還必須具備醫(yī)學(xué)，護理學(xué)等相關(guān)知識。藥學(xué)服務(wù)將“一切以患者為中心”，發(fā)展成為知識信息型的醫(yī)藥結(jié)合藥學(xué)服務(wù)模式。要想進一步發(fā)展藥學(xué)服務(wù)，使之真正成為與醫(yī)學(xué)服務(wù)、護理學(xué)服務(wù)并駕齊驅(qū)的服務(wù)體系，還有很長的路要走。

5.1? 全面開展臨床藥師培養(yǎng)工作，強化綜合技能

對于臨床藥師的培養(yǎng)包括兩個方面，學(xué)校里的臨床藥學(xué)教育以及在職臨床藥師的培養(yǎng)。目前開設(shè)臨床藥學(xué)教育的高校并不多，且培養(yǎng)模式也較傳統(tǒng)藥學(xué)無太大差別，與臨床實際需求不相符[22]。構(gòu)建新的更貼于實踐的臨床藥學(xué)培養(yǎng)體系十分有必要。在國外，虛擬患者仿真技術(shù)已在藥學(xué)教育中應(yīng)用[23]。這項技術(shù)包括使用模擬患者的軟件，學(xué)生可以與軟件交互，進行日常情況標準化臨床案例的回顧，進行藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)實踐[24]。在職臨床藥師的培養(yǎng)是為了改進醫(yī)學(xué)院校的教育不足，從各方面彌補藥學(xué)專業(yè)人員的醫(yī)學(xué)知識。我國應(yīng)加強執(zhí)業(yè)藥師的繼續(xù)教育，進一步嚴格再注冊制度，以提升藥學(xué)服務(wù)的業(yè)務(wù)水平。

5.2? 基于循證醫(yī)學(xué)理論提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量

發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的根本目的在于提高醫(yī)療服務(wù)水平。循證醫(yī)學(xué)理論為臨床藥學(xué)服務(wù)提供最佳的思想決策以及科學(xué)的方法，對臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升與完善，具有極為重要的意義[25]。①運用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)新藥引進、評價制度，為臨床遴選新藥提供可靠、可行、科學(xué)的決策與實施路徑，為臨床合理用藥提供技術(shù)支撐以及有力保障。②運用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，為合理使用抗菌藥物提供制度保障。為臨床醫(yī)師用藥決策提供科學(xué)理論依據(jù)，從而在最大程度上杜絕“無指征用藥、濫用抗菌藥物”等不合理用藥現(xiàn)象，確保臨床應(yīng)用抗菌藥物的合理、優(yōu)效、經(jīng)濟安全。③運用循證醫(yī)學(xué)理論和方法建立藥物合理運用考評機制，規(guī)范醫(yī)院藥品管理和臨床用藥行為，提供準確的藥物信息。科學(xué)、適當?shù)販p輕廣大患者使用藥品的經(jīng)濟負擔，提升患者就醫(yī)滿意度，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[26]。④在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下構(gòu)建藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫，增強臨床藥師對臨床用藥證據(jù)的使用、收集和評價，使臨床用藥“有據(jù)可尋、有據(jù)可依”[27]。

5.3? 樹立以人為本的服務(wù)理念，營造健康發(fā)展環(huán)境

臨床藥師要以患者為中心，意識到為患者提供的一方面是藥品，同時更是服務(wù)，使藥師意識到提供全面藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)工作人員的職責。醫(yī)院應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變對藥學(xué)的傳統(tǒng)偏見，充分認識到臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院醫(yī)療活動不可或缺的重要組成部分，其工作質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)院整體醫(yī)療水平與質(zhì)量。

5.4? 重視臨床藥師與醫(yī)、護、患之間的溝通

臨床藥學(xué)工作中，醫(yī)師、護師、藥師三者之間的關(guān)系緊密相連，雖然工作職能不同，但都在為患者的早日康復(fù)努力奮斗。藥師要想做好本職工作就必須同醫(yī)師學(xué)習(xí)各種臨床知識。臨床藥師可以主動向護士介紹合理用藥等方面的藥學(xué)知識，使護士更好地執(zhí)行醫(yī)囑。藥師與患者之間缺乏溝通是導(dǎo)致藥物治療問題的主要原因[28]?？山梃b國外的“故事藥房”[29]來提高藥師與患者之間的溝通質(zhì)量。全面了解患者，才能幫助患者建立治療信心，進而提升患者的治療效果[30]。

6? 結(jié)語

我國臨床藥學(xué)服務(wù)起步較晚，呈現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)體系不夠完善;服務(wù)質(zhì)量有待提升;藥學(xué)服務(wù)人才匱乏;與醫(yī)、護、患之間溝通欠佳的現(xiàn)狀。然而，發(fā)達國家的臨床藥學(xué)已相對成熟，藥學(xué)服務(wù)也有了相對較高的水平。要想進一步發(fā)展藥學(xué)服務(wù)，使之真正成為與醫(yī)學(xué)、護理學(xué)服務(wù)并駕齊驅(qū)的服務(wù)體系，應(yīng)不斷完善發(fā)展舉措，全面開展臨床藥師培養(yǎng)工作;運用多種理論如循證醫(yī)學(xué)理論提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量;樹立以人為本的服務(wù)理念，營造健康發(fā)展環(huán)境;同時，重視臨床藥師與醫(yī)、護、患之間的溝通。發(fā)展臨床藥學(xué)服務(wù)，要學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大精神，推動中醫(yī)藥在經(jīng)濟社會發(fā)展中進一步釋放潛力和活力，堅持把提升整體服務(wù)能力與補齊基層服務(wù)短板相結(jié)合，完善中醫(yī)藥服務(wù)體系，不斷滿足人民群眾多方面、多樣化、多層次的中醫(yī)藥健康服務(wù)需求，切實增強人民群眾的健康福祉，努力開創(chuàng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的新局面。

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（收稿日期：2019-01-06）