公立醫(yī)院績效評價指標體系構建與若干建模方法應用的比較研究*

濰坊醫(yī)學院“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心（261053） 張利平 于貞杰 王海振 李望晨

公立醫(yī)院績效評價指標體系構建與若干建模方法應用的比較研究*

濰坊醫(yī)學院“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心（261053） 張利平 于貞杰 王海振 李望晨△

目的立足公立綜合醫(yī)院績效評價問題，多維度篩選指標后構建指標體系，用多種代表方法進行應用模型設計。方法應用Delphi法從工作效率、醫(yī)療質量、社會效益和運營潛力4個維度篩選32個二級指標，以AHP法計算權重，以物元分析法建立模型，由某醫(yī)院指標數(shù)據(jù)計算關聯(lián)系數(shù)、關聯(lián)度及特征值，給出綜合評價結果；與TOPSIS法和灰關聯(lián)法進行應用比較。結果物元分析法中經典域是判定依據(jù)，以關聯(lián)度和特征值給出4個維度評價結果。多所醫(yī)院間以TOPSIS法或灰關聯(lián)法進行排序比較。結論公立醫(yī)院績效評價指標體系有借鑒意義，物元分析及傳統(tǒng)方法用于醫(yī)院績效評價有比較意義。

公立醫(yī)院 績效評價 指標體系 方法應用 比較研究

績效評價為醫(yī)院評審及管理中關鍵問題，受研究者重視。在市場化競爭機制的驅動下，公立醫(yī)院作為政府籌辦并負清償責任的非營利性組織，趨于資金投入、設備引進和利潤創(chuàng)收等功利決策，誘導需求、過度治療及虛假性宣傳隱性存在。為此，醫(yī)院管理者應協(xié)調社會公益與經濟效益間關系，改革經營理念或標準，健全考核導向機制，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、效率性、公平性和適宜性。在此背景下，本研究將篩選公立醫(yī)院績效評價指標體系，建立模型方案并比較驗證其適用性。

指標體系構建

公立醫(yī)院績效評價指標體系應體現(xiàn)在效率、效益、質量、運營、公平性和滿意度等方面，醫(yī)療質量與社會效益為核心要素［1－3］。以下圍繞公立醫(yī)院績效考核特點，擬在文獻資料復習、專家半結構訪談和小組焦點討論基礎上分類篩選細化指標，為評價工作提供理論依據(jù)。

前期收集公立醫(yī)院績效評價條目45個［4－5］，用Delphi法組織專家研討，征詢優(yōu)化、調整和修改意見。27名專家來自醫(yī)院管理、衛(wèi)生行政、財務管理等領域，長期參與醫(yī)院績效管理，具有副高以上職稱和主任以上職務，10年以上工作經驗，年齡在40～55歲。專家間相互匿名，僅與組織者單向聯(lián)系，參與積極性高。制定Likert5級量表，發(fā)放調查問卷征詢意見，采用面呈或發(fā)送E－mail方式。專家根據(jù)理論分析、實踐經驗、文獻了解和主觀判斷，對指標重要性及可操作性賦分，均數(shù)＞4、變異系數(shù)＜0．25且滿分率＞30%時給予暫時保留。經專家討論，刪除、替換、歸并或增補指標。每輪征詢后須計算Kendall協(xié)調系數(shù)，集中反饋后修正離群觀點，經三輪函詢后發(fā)現(xiàn)意見一致。本研究指標體系由4個維度，共32個二級指標組成。運用層次分析（AHP）法賦予權重并體現(xiàn)作用差異。經過專家、項目組討論，在4個維度間或每個維度內指標間，依次進行維度或指標間重要性的兩兩比較，用九標度法將研判數(shù)字納入判斷矩陣，經一致性檢驗后分別經歸一化計算權重。判斷矩陣綜合反映了指標比較復雜的信息，然而限于篇幅，不再贅述細節(jié)性處理過程。指標篩選和權重估計結果見下文表1。

評價方法應用

醫(yī)院績效評價工作中，諸如內涵解讀等理論觀點研究較多，評價方法應用研究近年引起關注［6－8］，對實際問題建模研究有決策參考意義。綜合評價中傳統(tǒng)思路多體現(xiàn)為“評價就是排序”功能，如秩和比法、TOPSIS法、灰關聯(lián)法和綜合指數(shù)法等，即在多層級指標體系基礎上建立集結模型，可實現(xiàn)同時間在不同醫(yī)院之間或同醫(yī)院在不同時段之間的群體排序比較。還有一種思路是立足于“評價就是分類”功能，預先制定評判標準，對指標信息綜合后制定優(yōu)劣等級。兩種思路有代表性或新穎性，多種方法建立醫(yī)院績效評價模型有比較價值。

1．物元分析法

該法由近年興起的可拓學知識衍生而來，在評價建模領域表現(xiàn)了應用潛力。它體現(xiàn)了“評價就是分類”的功能思想，使優(yōu)劣判斷思維認識由質變向量變模式轉變。首先劃分評判等級，對每個指標分別制定優(yōu)劣評判標準和經典域，由關聯(lián)函數(shù)將測量值轉化為關聯(lián)系數(shù)，關聯(lián)系數(shù)加權合成關聯(lián)度，關聯(lián)度對應于不同等級，將等級與關聯(lián)度合成特征值以后，由特征值分析醫(yī)院績效綜合優(yōu)劣水平，簡明步驟如下：

其中c1，c2，…，cn為指標體系，v1，v2，…，vn為量值或區(qū)間；x1，x2，…，xn為對象P0實測值。

2．實證分析

確定待評判等級Nj共5個，分別為“較差”、“一般”、“中等”、“良好”和“優(yōu)秀”。兼顧專家意見、醫(yī)院實踐、內涵意義和數(shù)據(jù)特點，盡量科學制定經典域和節(jié)域，見表1。

表1 指標體系、權重、經典域和節(jié)域

以某公立醫(yī)院績效指標體系和數(shù)據(jù)資料為載體，用物元分析法建立模型，分別研究各維度優(yōu)劣情況。由經典域和關聯(lián)函數(shù)步驟，將實測值關于等級轉化為關聯(lián)系數(shù)，見表2～3。

例如c11：ρ（12，Xi）＝｜12－（ai+bi）/2｜－（biai）/2；ρ（12，Xp）＝｜12－（0+25）/2｜－（25－0）/2。由關聯(lián)系數(shù)公式Ki（12）＝ρ（12，Xi）/（ρ（12，Xp）－ρ（12，Xi）），依次算得－0．37，－0．14，0．20，－0．20，0．40。

表2 工作效率和醫(yī)療質量維度下實測值、關聯(lián)系數(shù)

表3 社會效益、運營潛力維度下實測值、關聯(lián)系數(shù)

圍繞一級維度指標，將關聯(lián)系數(shù)順次加權合成關于各等級的關聯(lián)度；將等級“較差”、“一般”、“中等”、“良好”和“優(yōu)秀”依次用自然數(shù)1～5表示；將關聯(lián)度歸一化后與等級值加權合成計算特征值，然后再合并分析綜合情況，關聯(lián)度和特征值計算結果見表4。

表4 一級指標和綜合情況關于各等級關聯(lián)度、特征值

社會效益、醫(yī)療質量維度特征值分別為3．690，3．679，介于“3．5～4”，為“良好偏下”；工作效率維度特征值為2．839，介于“2．5～3”，為“中等偏下”；運營潛力維度特征值為2．427，介于“2～2．5”，為“一般偏上”。該醫(yī)院總體情況特征值為3．395，介于“3～3．5”，為“中等偏上”。物元分析法適于多所醫(yī)院不同維度及整體情況的評價，即依據(jù)標準進行獨立建模分析后，順次進行相對比較或排序。

3．傳統(tǒng)方法

以TOPSIS法與灰關聯(lián)法為代表，須群體對象參與方能有效，至少納入兩個以上參評醫(yī)院，指標不須制定劃分標準。因指標體系龐大及篇幅所限，僅以兩個維度（工作效率、醫(yī)療質量）為算例，設計評價模型和驗證比較。

（3）計算實現(xiàn)。以某6家公立綜合醫(yī)院工作效率和醫(yī)療質量維度下數(shù)據(jù)為載體，結果見表5。

表5 工作效率、醫(yī)療質量維度下測量數(shù)據(jù)

c16、c26、c27為低優(yōu)指標，須正向化預處理消除指標趨勢；然后所有指標作無量綱預處理消除量級或單位。

由TOPSIS法計算相對距離Ci：0．4708，0．4194，0．4408，0．4538，0．4380，0．5192；據(jù)此，醫(yī)院排序為H6＞H1＞H4＞H3＞H5＞H2。以灰關聯(lián)法計算關聯(lián)系數(shù)矩陣，加權合成灰關聯(lián)度：0．578，0．491，0．536，0．570，0．530，0．604；據(jù)此醫(yī)院排序為H6＞H1＞H4＞H3＞H5＞H2。TOPSIS法和灰關聯(lián)法思想類似但集結方式有差異，作為排序算法評價結果較類似，均為指標預處理后，以“相對距離”或“關聯(lián)度”對多所醫(yī)院按績效優(yōu)劣綜合排序。物元分析法需要預設評判標準和測評數(shù)據(jù)，并且與前兩種集結算法思想、結果形式不同。

討 論

立足公立醫(yī)院績效指標體系構建與多種建模方法的應用實現(xiàn)，為管理決策提供考核依據(jù)與技術借鑒。在文獻復習和專家訪談的基礎上，用Delphi法從工作效率、醫(yī)療質量、社會效益和運營潛力篩選指標，以AHP法逐級分層賦予權重。指標體系符合公立醫(yī)院績效管理實際，將在后續(xù)工作中繼續(xù)完善。以醫(yī)院資料為載體，將指標體系、測評數(shù)據(jù)與數(shù)學方法納入模型，多維度全方位整合信息并得到評價結果，這些建模方法有應用借鑒意義。

TOPSIS或灰關聯(lián)法體現(xiàn)了“排序”思想，前者是計算每個醫(yī)院與最劣醫(yī)院“相對距離”，后者是計算每個醫(yī)院與最優(yōu)醫(yī)院“相似程度”。傳統(tǒng)方法要將績效評價指標體系全都作正向或無量綱化處理，將多指標信息集結為“單指標”信息；須將所有參評醫(yī)院全部納入綜合評價建模過程，由“單指標”進行相對比較、排序和擇優(yōu)。其共同的思路特點是“群體參與、信息集結、相對比較、排序擇優(yōu)”。如果不制定優(yōu)劣標準，只是對同期大量醫(yī)院橫向之間或同醫(yī)院各時期縱向之間尋求相對排序，TOPSIS或灰關聯(lián)法均適用。

物元分析法須制定待劃分優(yōu)劣標準（經典域），將實測值轉化為合成關聯(lián)度和特征值后評判合理級別或水平，體現(xiàn)了“分類”思想。與傳統(tǒng)思路不同，此法是在預先給定每個指標優(yōu)劣劃分標準的基礎上，針對某個醫(yī)院指標測度信息獨立評判，根據(jù)指標劃分標準、真實測度值綜合分類，將等級關聯(lián)系數(shù)加權綜合為與各等級密切程度；不需要其他醫(yī)院參照比較，也不需要所有醫(yī)院參與，對于每個醫(yī)院來說，是在預設標準（經典域）下獨立實施的建模過程。其思路特點就是“預設標準、單獨納入、關聯(lián)分析、評判分類”。如果預先制定等級及指標劃分標準，只為將每個醫(yī)院計算后單獨劃分優(yōu)劣差異，物元分析法更為適用。

［1］熊季霞，張志強．基于公益性的公立醫(yī)院綜合績效評價指標體系構建．廣西社會科學，2014，（6）：165-169．

［2］程薇，龍翔凌，范德惠．建立公立醫(yī)院綜合績效評價指標體系的研究．中國衛(wèi)生經濟，2010，（9）：68-70．

［3］李燕燕，文進．我國醫(yī)院績效評價方法文獻的計量研究．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，（12）：898-890．

［4］汪耘，何雅靜，李瑞波，等．三甲醫(yī)院績效評價指標體系構建研究．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（4）：543-545，548．

［5］李春暉，方龍，胡靖?。⑨t(yī)院績效評價指標體系及應用．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（2）：267-269．

［6］方鵬騫，張治國，楊梅．TOPSIS法在醫(yī)院績效評價中的應用．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005，22（3）：169-170．

［7］李媛媛．TOPSIS法在醫(yī)院績效管理中的應用．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29（6）：468．

［8］田敏，韓彩欣，孫藝，等．公立骨科醫(yī)院臨床科室績效可拓評價模型研究．中國衛(wèi)生經濟，2011，30（4）：82-84．

（責任編輯：郭海強）

國家自然科學基金（81473071）；教育部人文社科課題14YJAZH101，15YJCZH087；山東自然科學基金ZR2015HL101；山東統(tǒng)計科研項目KT16230，KT16231；中華醫(yī)學會醫(yī)學教育項目2016ARW 007

△通信作者：李望晨