2005－2013年成都市艾滋病抗病毒治療的免疫學(xué)效果及影響因素分析

隆素素席娜娜左宗力何勤英張菊英△

2005－2013年成都市艾滋病抗病毒治療的免疫學(xué)效果及影響因素分析

隆素素1席娜娜1左宗力1何勤英2張菊英1△

目的了解2005－2013年成都市艾滋病抗病毒治療的現(xiàn)狀，分析艾滋病抗病毒治療后的免疫學(xué)效果及影響因素。方法所有數(shù)據(jù)來源于“艾滋病抗病毒治療信息系統(tǒng)”，采用描述性方法分析艾滋病抗病毒治療的現(xiàn)狀及免疫學(xué)效果，采用含時間依存變量的Cox風(fēng)險回歸模型探討免疫學(xué)失敗的影響因素。結(jié)果整個隨訪過程中有26．24%的患者發(fā)生免疫學(xué)失?。恢形皇r間為治療后的第48個月；擬合擴展的Cox風(fēng)險模型，結(jié)果顯示：年齡、性別、治療前1年是否感染結(jié)核、基線WHO臨床分期和服藥依從性對抗病毒治療后的免疫學(xué)效果有影響。結(jié)論HIV/AIDS患者抗病毒治療后的免疫學(xué)效果受多種因素的影響，需提高患者依從性，并結(jié)合其他檢測結(jié)果綜合判斷，對年老或伴有結(jié)核等其他疾病的治療患者給予重點關(guān)注。

獲得性免疫缺陷綜合征 高效抗病毒治療 免疫學(xué) CD4淋巴細胞計數(shù)

艾滋病亦稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的以T細胞免疫功能缺陷為主的一種免疫缺陷?。?］。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），俗稱“雞尾酒療法”，它是通過三種及三種以上的抗病毒藥物聯(lián)合使用來達到有效治療艾滋病的目的［2］。HAART是目前已被證實的針對HIV感染最有效的治療方法［3］。我國國務(wù)院2003年出臺了“四免一關(guān)懷”政策，在全國范圍內(nèi)開展艾滋病免費抗病毒治療工作［4］。

本文利用成都市參加免費艾滋病抗病毒治療的HIV/AIDS患者的基線和隨訪資料，旨在了解2005－2013年成都市艾滋病抗病毒治療的現(xiàn)狀；并以CD4+T淋巴細胞作為評價指標(biāo)，分析艾滋病抗病毒治療后的免疫學(xué)效果及其影響因素。

資料與方法

1．資料來源

數(shù)據(jù)來源于成都市疾病預(yù)防控制中心“艾滋病抗病毒治療信息系統(tǒng)”下載的2005年1月1日到2013年12月31日的數(shù)據(jù)庫。

2．研究對象

研究對象為2005年1月1日到2013年12月31日成都市所有符合國家免費抗病毒治療入選標(biāo)準的HIV/ADIS成人患者。納入標(biāo)準：

（1）本次治療為首次接受抗病毒藥物治療且初始治療方案為標(biāo)準一線治療方案；

（2）開始抗病毒治療時的年齡≥18歲；

（3）接受抗病毒治療后至少有一次隨訪記錄；

（4）至少有一次CD4+T淋巴細胞隨訪監(jiān)測記錄。

排除標(biāo)準：治療關(guān)鍵信息缺失，如ID、治療開始日期或治療終止日期等。

3．研究內(nèi)容

（1）基線和隨訪情況

根據(jù)“艾滋病抗病毒治療信息系統(tǒng)”中填報的《成人艾滋病抗病毒治療病歷記錄——基本情況及用藥》獲得研究對象的基線情況。根據(jù)《成人艾滋病抗病毒治療病歷記錄——隨訪及用藥》獲得隨訪情況。

（2）結(jié)局事件及定義

免疫學(xué)失?。?］：艾滋病抗病毒治療6個月以后，無論HIV病毒是否被完全抑制，出現(xiàn)①CD4+T淋巴細胞計數(shù)低于100個/mm3；②CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降到或低于治療前的基線水平；③CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降到峰值的50%。以上任一情況均考慮為免疫學(xué)失敗。出現(xiàn)免疫學(xué)失敗時間：從開始接受艾滋病抗病毒治療日期起，到首次CD4+T淋巴細胞檢測結(jié)果符合以上免疫學(xué)失敗診斷標(biāo)準；若研究期間未出現(xiàn)免疫學(xué)失敗，則在最后一次檢測日期截尾。

4．統(tǒng)計學(xué)分析

采用構(gòu)成比描述研究對象基本情況；采用壽命表法描述艾滋病抗病毒的免疫學(xué)失敗發(fā)生過程；采用擴展的Cox模型——含時間依存變量的Cox風(fēng)險回歸模型分析免疫學(xué)失敗的影響因素。擴展的Cox模型具體如下：

表達式（1）中，X1，X2，…，Xp。代表研究開始時調(diào)查對象的基線特征，如年齡、性別等指標(biāo)；Xadherence（t），Xregimen（t）為時間依存變量，分別代表隨訪過程中的服藥依從性和治療方案。

以上統(tǒng)計學(xué)方法均采用SAS 9．3實現(xiàn)，檢驗水準無特殊說明均為α＝0．05。

結(jié) 果

1．基線調(diào)查情況

截至2013年12月31日，共計5299例HIV/AIDS患者參加了國家免費抗病毒治療項目。根據(jù)本次納入排除標(biāo)準，共納入3346例患者。

研究對象年齡集中在18～44歲（62．1%），以男性為主（80．4%）。3346例患者中臨床I期有1436例（43．7%）；臨床II期有1137例（34．6%）?；€調(diào)查前一年內(nèi)感染肺結(jié)核的有127例（4．0%）。傳播途徑以性傳播（91．0%）為主。

研究對象基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200個/mm3的有1739例（52．0%），其他基本特征具體見表1。

表1 基線調(diào)查情況表

2．隨訪情況

研究對象抗病毒最長治療持續(xù)時間為96個月，中位治療持續(xù)時間為14個月（5～26個月）；中位CD4+T淋巴細胞隨訪檢測次數(shù)為4次（2～6次），中位隨訪時間為11個月（7～20月）。截至2013年12月31日，仍在訪治療2945例，占88．0%；隨訪終止401例，占12．0%。隨訪終止的原因包括死亡、失訪、轉(zhuǎn)出、停藥，分別有162例（40．4%），24例（6．0%），112例（27．9%），103例（25．7%）。3346名研究對象自報隨訪調(diào)查前7天有過漏服現(xiàn)象的746人次，其中漏服次數(shù)在1～7次的有516人次，7次以上的有230人次。

3．免疫學(xué)效果及其影響因素分析

CD4+T淋巴細胞計數(shù)是評價抗病毒療效的直接指標(biāo)［6］。根據(jù)免疫學(xué)失敗標(biāo)準，整個隨訪過程中有26．24%（878例）的患者發(fā)生免疫學(xué)失敗。采用壽命表法描述抗病毒治療免疫學(xué)失敗發(fā)生過程，中位失敗時間發(fā)生在治療后的第48個月。

采用逐步回歸方法，結(jié)合以往文獻報告和本研究單因素分析結(jié)果進行變量篩選，擬合擴展的Cox風(fēng)險模型，其中服藥依從性以時間依存變量的形式納入模型，開始治療年份以分層變量的形式納入模型以控制混雜。在控制其他因素后，年齡≥60歲的治療患者相對于18～44歲更易發(fā)生免疫學(xué)失?。℉R＝1．32，95% CI：1．10～1．58）；男性比女性更易出現(xiàn)免疫學(xué)失?。℉R＝1．30，95%CI：1．10～1．53）；治療前1年感染肺結(jié)核的患者相對于非感染者更易發(fā)生免疫學(xué)失敗（HR＝2．22，95%CI：1．71～2．88）；基線WHO臨床分期為II、III、IV的患者相對于I期患者更易發(fā)生免疫學(xué)失?。℉R＝1．21，95%CI：1．05～1．40；HR＝1．39，95%CI：1．16～1．66；HR＝1．35，95%CI：1．04～1．74）；隨訪前7天漏服次數(shù)＞7次的患者相對于沒有漏服的更易發(fā)生免疫學(xué)失?。℉R＝2．12，95%CI：1．39～3．24）。具體見表2。

表2 抗病毒治療后的免疫學(xué)失敗Cox多因素分析結(jié)果

討 論

根據(jù)免疫學(xué)失敗定義，本研究隨訪過程中有26．24%的患者發(fā)生免疫學(xué)失敗，中位失敗時間為治療后第48個月。與張福杰等人［7］對全國的分析結(jié)果（第60個月）相比，2005－2013年成都市首次接受艾滋病抗病毒治療的患者出現(xiàn)免疫學(xué)失敗的平均時間更早。

本研究采用擴展的Cox模型——含時間依存變量的Cox風(fēng)險回歸模型分析免疫學(xué)失敗的影響因素，更好地控制了時間對變量造成的影響。結(jié)果顯示，影響免疫學(xué)效果的因素包括患者的基線特征（年齡、性別、WHO臨床分期、治療前1年內(nèi)是否感染結(jié)核）和服藥依從性。①年齡：這可能與不同年齡患者胸腺功能有差異相關(guān)［8］，也可能是因為老年患者從感染HIV到開始接受抗病毒治療的間隔時間更長［9］。②性別：本次發(fā)現(xiàn)男性患者更易發(fā)生免疫學(xué)失敗。國外有研究顯示，抗病毒治療以后男性比女性更易發(fā)生CD4+T淋巴細胞無應(yīng)答［10］。Maman D［11］等人對非洲撒哈拉沙漠以南的20000人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性比女性每年CD4+T淋巴細胞計數(shù)少升高20個/mm3。也有研究表明可能是由于男性產(chǎn)生的胸腺細胞數(shù)量少于女性［12］。③結(jié)核：可能是因為結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與機體的免疫狀態(tài)相關(guān)［13］。④WHO分期：國內(nèi)外研究均顯示基線WHO臨床分期是影響抗病毒治療后免疫學(xué)效果的主要因素之一［14－15］。⑤依從性：依從性已經(jīng)被證實是影響艾滋病抗病毒治療療效的關(guān)鍵因素［16－17］。本次研究也發(fā)現(xiàn)，隨訪前7天漏服次數(shù)＞7次的患者發(fā)生免疫學(xué)失敗的風(fēng)險是沒有漏服患者的2．12倍。但本次研究僅僅通過治療患者的自報漏服次數(shù)來衡量患者的服藥依從性，證實依從信息的真實性仍有所欠缺，待進一步設(shè)計出可行性和可靠性均較好的依從性評估工具。另外，免疫學(xué)指標(biāo)在判斷治療失敗方面的靈敏性不及病毒性指標(biāo)。而本研究由于受到資料的限制，未對病毒學(xué)失敗情況進行分析，后期有待補充研究。

HIV/AIDS患者抗病毒治療后的免疫學(xué)效果受多種因素的影響，良好的依從性是治療成功與否的關(guān)鍵。此外，建議在給HIV/AIDS患者提供抗病毒治療的同時，結(jié)合其他檢測結(jié)果，綜合判斷患者的身體狀況，對于年老者或伴有結(jié)核等其他疾病的患者應(yīng)給予重點關(guān)注。

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（責(zé)任編輯：劉 壯）

Immunological Outcomes and Associated Factors of Anti-retroviral Therapy for HIV/AIDS in Chengdu from 2005 to 2013

Long Susu，Xi Nana，Zuo Zongli，etal．
（Departmentof Epidemiology and Health Statistics，WestChina School of Public Health，Sichuan University（610041），Chengdu）

ObjectiveThe study aims to understand the current situation of anti-retroviral therapy（ART）for HIV/AIDS patients in Chengdu from 2005 to 2013；To explore the immunological outcomes and associated factors among HIV/AIDS patients who receive ART．MethodsA ll the datawere derived from the Chinese ART Information System．Descriptive analysis method was applied to understand the currentsituation of ART program in Chengdu．We use the extended Coxmodel to describe the process of immunological failure after receiving ART and explore the relevant factors．ResultsAmong 3346 patients who were included in this analysis，themedian follow-up time of CD4+T cell is 4（IQR，2 to 6），during amedian follow-up of 11 months（IQR，7 to 20 months）．Immunological failure was found in 26．24%patients and median time from initiation of ART to failure was 48 months．Factors analysis showed：age at ART initiation，sex，infected w ith TB over the year prior to ART，baseline WHO clinical stage，baseline CD4 cell counts，adherence to ART were associated w ith the immunological outcome significantly．ConclusionWhen providing ART to HIV/AIDs，we should takemeasures to promote patients′adherence，and consider the test results，judging the patients′condition．And more attention should be paid on elderly patients or patients co-infected w ith TB．

HIV/AIDs；HAART；Immunology；CD4 lymphocyte count

1．四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院（610041）

2．成都市疾病預(yù)防控制中心

△通信作者：張菊英，E-mail：juying109＠163．com