螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對肝轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用價(jià)值研究

山東新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院影像科(山東 新泰 271219)

孫 躍 康 健 劉福山

螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對肝轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用價(jià)值研究

山東新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院影像科(山東 新泰 271219)

孫 躍 康 健 劉福山

目的研究螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對肝轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用價(jià)值。方法選取我院2015年1月到2016年1月經(jīng)過多層螺旋CT多期掃描檢查的肝轉(zhuǎn)移瘤患者103例進(jìn)行圖像分析。先行碘過敏試驗(yàn)，之后患者取仰臥位行CT檢查，儀器為東芝320排容積CT，常規(guī)平掃后行標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)三期掃描,使用高壓注射器團(tuán)注法經(jīng)上肢靜脈一次性團(tuán)注非離子型對(300mgI/ml),用量80～100ml，注射速度為2.5-3.0ml/s，注射對比劑后20～30s為動脈期,40～60s為門脈期,150～180s為平衡期。結(jié)果其中動脈期邊緣強(qiáng)化552個(gè)病灶，門脈期邊緣強(qiáng)化549個(gè)病灶，平衡期邊緣強(qiáng)化452個(gè)病灶，最后得出動脈期平衡期三組之間對病灶邊緣強(qiáng)化顯示率的關(guān)系為：動脈期=門脈期＞平衡期(門脈期與動脈期兩組間P＞0.05，差別沒有特別意義)；三組對病灶內(nèi)部與病灶周圍肝實(shí)質(zhì)間密度差的表現(xiàn)率關(guān)系為:門脈期＞動脈期＞平衡期。結(jié)論利用多層螺旋CT的優(yōu)越性能,有利于肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出、篩查、診斷以及鑒別診斷。可顯著提高臨床診斷率,避免病灶誤診的發(fā)生,對腫瘤具有增強(qiáng)信息的作用,可為臨床診斷提供重要的參考依據(jù)。

多排螺旋CT；肝轉(zhuǎn)移瘤；動態(tài)三期掃描；高壓注射器；

肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位之一[1]。原發(fā)性的惡性腫瘤都可以轉(zhuǎn)移到肝臟，這些原發(fā)性惡性腫瘤可存在于身體多個(gè)器官，比如胃腸道、肺、乳腺、卵巢等部位。腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑大抵可通過血液通行或者淋巴轉(zhuǎn)移到肝臟，其中最常見的肝轉(zhuǎn)移瘤來自于消化道和肺部等部位[2]。轉(zhuǎn)移過程一般情況下先有原發(fā)癌癥狀，肝轉(zhuǎn)移情況到晚期才出現(xiàn)。死于癌腫的患者25%～50%有肝轉(zhuǎn)移,且尸檢統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)24%～36%的惡性腫瘤患者存在有肝轉(zhuǎn)移[3]。早期的肝轉(zhuǎn)移瘤有助于臨床的分期，對患者的病癥情況有很大的幫助，多層螺旋CT(multislice spiralCT，MSCT)具有密度分辨率高，掃描速度快，結(jié)合高壓注射技術(shù)，能夠獲得準(zhǔn)確的肝臟多期掃描圖像[4]。本文將在傳統(tǒng)掃描的基礎(chǔ)上對肝轉(zhuǎn)移瘤的掃描過程進(jìn)一步細(xì)化，采用多層螺旋CT多期掃描篩查肝轉(zhuǎn)移瘤，以此來提高肝轉(zhuǎn)移瘤的早期病灶的檢出率。

1 材料與方法

1.1 臨床材料選取我院2015年1月到2016年1月，經(jīng)過多層螺旋CT多期掃描檢查的肝轉(zhuǎn)移瘤患者103例，其中男性63例，女性40例，年齡范圍在35～85歲，其中平均年齡為(66.3±8.9)歲。其中原發(fā)腫瘤胃癌32例(184個(gè)病灶)，結(jié)腸癌19例(121個(gè)病灶)，胰腺癌11例(78個(gè)病灶)，直腸癌9例(63個(gè)病灶)，盲腸癌7例(54個(gè)病灶)，肺癌9例(65個(gè)病灶)，食管癌4例(25個(gè)病灶)，乳腺癌3例(16個(gè)病灶)，卵巢癌2例(11個(gè)病灶），宮頸癌3例(14個(gè)病灶)，前列腺癌1例(7個(gè)病灶)，鼻咽癌1例(6個(gè)病灶)，腎癌1例(7個(gè)病灶)，膽管癌1例(6個(gè)病灶)。

1.2 檢查過程對103例患者先進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，碘過敏試驗(yàn)為陰性才進(jìn)行下一步CT檢查，CT檢查過程中，患者取仰臥位，掃描范圍為肝臟下緣至膈頂，采用CT儀器為東芝320排容積CT，有效層厚5mm，螺距為1.25，先進(jìn)行平掃，然后在進(jìn)行動態(tài)三期掃描，在增強(qiáng)掃描之前采用高壓團(tuán)注法于上肢行對比劑注射(300mgI/ ml)，用量范圍為80～100ml，注射速度為2.5～3.0ml/s，注射對比劑后20～30s為動脈期，40～60s為門脈期,150～180s為平衡期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用率和構(gòu)成比等相對數(shù)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝轉(zhuǎn)移瘤平掃CT表現(xiàn)每位患者均對同一病灶行常規(guī)加增強(qiáng)掃描，然后在對每一個(gè)時(shí)期的掃描圖像進(jìn)行分析，其中一共發(fā)現(xiàn)了657個(gè)病灶。平掃CT病灶表現(xiàn)形式為彌漫分布的圓形或呈不規(guī)則結(jié)節(jié)、肝內(nèi)單個(gè)或多個(gè)大小不一類圓形的等或低密度區(qū)，病灶較大者可呈塊狀(圖組1)，邊緣模糊或清楚。病灶均勻的有158個(gè)，密度不均的499個(gè)，病灶直徑范圍在0.5～15cm。其中直徑在2.0～5.0cm單發(fā)性病灶5例，直徑在0.5～10.5cm 2個(gè)或2個(gè)以上的多發(fā)性病灶者72例?？沙霈F(xiàn)于肝臟的任何部位，肝臟的尾部最少見，只檢查出5個(gè)病灶。351個(gè)病灶邊緣模糊，邊緣清楚病灶222個(gè)，部分模糊部分清楚病灶84個(gè) 。

2.2 增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化CT表現(xiàn)強(qiáng)化分類可分為：邊界環(huán)行強(qiáng)化、邊界不規(guī)律強(qiáng)化、邊界不存在強(qiáng)化類。動脈期：邊界環(huán)行強(qiáng)化共471個(gè)病灶，不規(guī)律強(qiáng)化87病灶(呈現(xiàn)類型為條弧形狀或者結(jié)節(jié)形狀)，99個(gè)病灶邊界不存在強(qiáng)化。門脈期：因?yàn)檎８螌?shí)質(zhì)強(qiáng)化到達(dá)了最大值，和周圍病灶的密度差增大，所以使病灶強(qiáng)化更加明顯，顯示更加清晰(見圖5-6)，501個(gè)病灶邊界環(huán)狀強(qiáng)化,48個(gè)病灶邊界不規(guī)則強(qiáng)化，108個(gè)病灶邊界不顯示強(qiáng)化，其原因是因?yàn)椴≡詈椭車８闻K密度相似。平衡期：421個(gè)病灶邊界環(huán)形強(qiáng)化,但強(qiáng)化程度下降，較門脈期強(qiáng)化程度降低，31個(gè)病灶邊界無規(guī)律強(qiáng)化，205個(gè)病灶不存在邊界緣環(huán)形強(qiáng)化(見表1)。

表1 動態(tài)三期CT掃描病灶邊界強(qiáng)化分析

2.3 內(nèi)部強(qiáng)化CT表現(xiàn)中強(qiáng)化環(huán)高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化現(xiàn)象。動脈期：418個(gè)病灶低密度強(qiáng)化，其中21個(gè)病灶可見牛眼征；88個(gè)病灶表現(xiàn)為等密度強(qiáng)化；93個(gè)病灶不存在強(qiáng)化；58個(gè)病灶中間能夠發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀或線條狀強(qiáng)化(見圖1-4)。門脈期：565個(gè)病灶內(nèi)為低密度強(qiáng)化,強(qiáng)化均勻分布，密度大于動脈期，CT值范圍增加到10～25HU,其中存在“牛眼征”31個(gè)；79個(gè)病灶再中央內(nèi)能夠見到團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀或條狀強(qiáng)化，2個(gè)病灶不強(qiáng)化。平衡期：508個(gè)病灶中間表現(xiàn)為低密度強(qiáng)化，且強(qiáng)化分布不均勻，強(qiáng)化程度較之前門脈期動脈期降低，CT值到5～18HU,其中存在“牛眼征”有33個(gè)；101個(gè)病灶內(nèi)仍可見團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀或條狀強(qiáng)化，47個(gè)病灶呈等高密度強(qiáng)化，1個(gè)病灶不強(qiáng)化(見表2)。

從上述的統(tǒng)計(jì)分析表1與表2可以得出，最后得出動脈期平衡期三組之間對病灶邊緣強(qiáng)化顯示率的關(guān)系為：動脈期=門脈期＞平衡期(門脈期與動脈期兩組間P＞0.05，差別沒有特別意義)；三組對病灶內(nèi)部與病灶周圍肝實(shí)質(zhì)間密度差的表現(xiàn)率關(guān)系為：門脈期＞動脈期＞平衡期。

表2 動態(tài)三期CT掃描病灶內(nèi)部強(qiáng)化情況

3 討 論

惡性腫瘤中肝臟是轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位之一[1]。且常見的肝轉(zhuǎn)移腫瘤多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等部位[2]。尸檢統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)24%～36%的惡性腫瘤患者存在有肝轉(zhuǎn)移[3]。早期的肝轉(zhuǎn)移瘤有助于臨床的分期，對患者的病癥情況有很大的幫助，多層螺旋CT具有密度分辨率高，掃描速度快的特點(diǎn)，結(jié)合高壓注射技術(shù)，能夠獲得準(zhǔn)確的肝臟三期的CT掃描圖像。肝臟轉(zhuǎn)移病灶的形狀、數(shù)量和體積有很大區(qū)別，雖然在同一個(gè)病例同一部位不同病灶的大小、體積和數(shù)量在螺旋CT動態(tài)掃描特點(diǎn)有著很大不同。類圓形低密度結(jié)節(jié)或多發(fā)圓形是肝轉(zhuǎn)移瘤的一般表現(xiàn)形式，其特征為以內(nèi)部低密度、邊緣環(huán)形強(qiáng)化強(qiáng)化。在多篇文獻(xiàn)報(bào)道中，在上腹部使用多層螺旋CT進(jìn)行多期掃描，掃描出來的多期腹部內(nèi)臟影像圖像較準(zhǔn)確，準(zhǔn)確的的圖像的優(yōu)勢在于使其他小病灶的檢出率大大的提高了，同時(shí)又了解了瘤灶的結(jié)構(gòu),特別是組織學(xué)中的血供情況[5-6]。在本文統(tǒng)計(jì)的資料之中可看出在，動脈期471個(gè)病灶環(huán)形強(qiáng)化的門脈系統(tǒng)中看不到注射的對比劑，以此說明了病灶供血的過程中門脈期參與了，門脈期的501個(gè)環(huán)形強(qiáng)化病灶數(shù)目較動脈期多了30個(gè)，數(shù)量呈上升趨勢，且環(huán)形的強(qiáng)化程度也在增加，也說明了瘤灶的供血過程門脈也參與了，從而進(jìn)一步證明了轉(zhuǎn)移瘤具有雙重血供性。在環(huán)形強(qiáng)化時(shí)，歷史文獻(xiàn)中論證了瘤周圍的纖維基質(zhì)和腫瘤病灶周邊的強(qiáng)化有著很大的聯(lián)系，也就是病灶周圍有促使結(jié)締組織進(jìn)行炎癥反應(yīng)、生成反應(yīng)、炎癥細(xì)胞浸入浸潤、血管增生，造成了胃周圍肝索萎縮，肝實(shí)質(zhì)壓迫[7]。病理組織學(xué)檢查顯示，腫瘤周圍存在的強(qiáng)化肝實(shí)質(zhì)厚度要高于腫瘤邊界厚度。病灶在影像檢查結(jié)果中的表現(xiàn)可從正常肝組織和腫瘤的相對照強(qiáng)化程度進(jìn)行對比，在門脈期中正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)到了最大值，和瘤灶中間的密度差差距加大，能夠顯示出平掃期和動脈期掃描時(shí)沒有顯示出來的病灶，而且掃描出來的的病灶較之前清楚，并且病灶的數(shù)量也隨之增多。在平衡期時(shí)有47個(gè)病灶表現(xiàn)為等密度強(qiáng)化，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的有2種可能：肝組織中的血藥的濃度正在降低；瘤灶的強(qiáng)化速度慢而造成掃描時(shí)的低密度，在有史以來的文獻(xiàn)中提出了在延遲4到6小時(shí)之后也會呈現(xiàn)為低密度[8]。從以上這些討論中可以得出，在顯示病灶的清晰度上門脈排首位，動脈期較門脈期弱。

圖1 為CT平掃時(shí)乳腺癌肝轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)型低密度類圓形瘤灶；圖2 為CT增強(qiáng)掃描動脈期圖像，表現(xiàn)為病灶邊緣呈斑狀或結(jié)節(jié)狀、C型強(qiáng)化，肝內(nèi)小部分瘤灶邊界環(huán)形強(qiáng)化；圖3 為螺旋CT增強(qiáng)掃描門脈期圖像,表現(xiàn)為瘤灶中間能夠出現(xiàn)不規(guī)則較輕強(qiáng)化，呈向心性、漸進(jìn)性；圖4 為螺旋CT增強(qiáng)掃描平衡期圖像 , 表現(xiàn)為肝右葉小部分病灶的邊緣環(huán)狀強(qiáng)化亦減弱，部分病灶呈等密度且不易顯示。三期中部分病灶都有“牛眼征”。圖5 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移,門脈期可見多個(gè)病灶內(nèi)團(tuán)塊狀強(qiáng)化影。圖6 胃癌肝轉(zhuǎn)移。門脈期可見多個(gè)病灶內(nèi)團(tuán)塊狀強(qiáng)化影。

在本文的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，一部分病灶內(nèi)出現(xiàn)了三種類型強(qiáng)化，分別為結(jié)節(jié)樣、團(tuán)塊狀或條狀強(qiáng)化，有58個(gè)病灶在動脈期中表現(xiàn)，門脈期中出現(xiàn)了78個(gè)病灶，平衡期中掃描出了101個(gè)病灶，其中31個(gè)病灶三期均出現(xiàn)，對于其中的機(jī)制不明確。但在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中提到，有些轉(zhuǎn)移灶外周為低密度環(huán)形圍繞，中央?yún)^(qū)表現(xiàn)為高密度強(qiáng)化，這種現(xiàn)象表現(xiàn)為瘤周組織中的對比劑消失，中央?yún)^(qū)細(xì)胞外間隙內(nèi)中滯留對比劑[9-11]。而本文的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中動脈期門脈器平衡期這三期中都出現(xiàn)的31個(gè)病灶，這31個(gè)病灶低密度強(qiáng)化在三期中都出現(xiàn)了，以此可以推斷出對比劑消失的情況來解釋這種現(xiàn)象。又可以推理出可能是肝內(nèi)血管被轉(zhuǎn)移病灶灶包圍覆蓋了，從而引起了病灶內(nèi)出現(xiàn)了結(jié)節(jié)樣、條狀強(qiáng)化，但僅僅只是推測，還是需要進(jìn)一步詳細(xì)的研究和探討證明。

綜合全文可得，充分利用多層螺旋CT的優(yōu)越性能，有利于肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出、篩查、診斷以及鑒別診斷。在肝轉(zhuǎn)移瘤的早期分析和臨床治療使用多層螺旋CT具有一定的指導(dǎo)意義和臨床價(jià)值。

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(本文編輯:王海麗)

Application Value of Spiral CTmulti-phase Enhanced Scan in Liver Metastases

SUN Yue, KANG Jian, LIU Fu-shan． Department of Radiology, Center Hospital of Xinwen Mining Group, Xintai 271219, Shandong Province, China

ObjectiveTo study the application value of spiral CT multi-phase enhanced scan in liver metastases．MethodsThe images of 103 patients with liver metastases who underwent spiral CT multi-phase enhanced scan in our hospital between January 2015 and January 2016 in our hospital were analyzed．Firstly, the patients underwent iodine allergy test and then they underwent CT examination in supine position, and the instrument was Toshiba 320-slice volume CT． After routine plain scan, standard dynamic three-phase scanning was performed． 80～100ml of nonionic contrast agent (300mgI/ml) was injected by upper intravenous bolus injection with high pressure injector, and the injection rate was 2．5～3．0ml/s． 20～30s after injection of contrast agent was arterial phase while 40～60s was portal phase and 150～180s was equilibrium phase．ResultsThere were 552 lesions with marginal enhancement in arterial phase, 549 lesions in portal phase and 452 lesions in equilibrium phase． The relationship between the display rates of marginal enhancement between groups in arterial phase and equilibrium phase was arterial phase=portal phase＞equilibrium phase (P＞0．05), the display rates of internal lesions and density differences of liver parenchyma around the lesions showed portal phase＞arterial phase＞equilibrium phase．ConclusionMulti-slice spiral CT is helpful to the detection, screening, diagnosis and differential diagnosis of liver metastases． It can significantly improve the clinical diagnostic rate, avoid the occurrence of misdiagnosis and enhance the role of information, which provides an important reference for clinical diagnosis．

Multi-slice Spiral CT; Liver Metastasis; Dynamic Three-phase Scanning; High Pressure Injector

R657

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.026

2016-11-22

孫 躍