腹部異位胰腺的CT診斷

北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像中心(廣東 深圳 518031)

胡小紅 王成林 邱立城 鄧乾華

腹部異位胰腺的CT診斷

北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像中心(廣東 深圳 518031)

胡小紅 王成林 邱立城 鄧乾華

目的探討腹部異位胰腺(EP)的CT征象。方法搜集經(jīng)病理證實(shí)的7例腹部EP，對(duì)其CT平掃及三期增強(qiáng)表現(xiàn)作回顧性分析。結(jié)果7例EP均為單發(fā)，其中4例于胃竇小彎側(cè)，1例于胃竇大彎側(cè)，1例于十二指腸降部，1例空腸上段系膜區(qū)。5例橢圓形，邊緣光整2例形態(tài)不規(guī)則，邊緣輕度分葉狀、小結(jié)節(jié)狀。6例胃腸道EP中，有1例周圍出現(xiàn)脂肪密度。平掃及增強(qiáng) CT 6例病灶平掃密度均勻，增強(qiáng)各期與主胰腺強(qiáng)化一致，1例合并胰腺炎平掃密度及強(qiáng)化程度較主胰腺減低。結(jié)論CT平掃和增強(qiáng)可顯示腹部異位胰腺的位置、大小、形態(tài)、密度和強(qiáng)化形式的特點(diǎn)，對(duì)腹部EP的診斷有重要價(jià)值。

異位胰腺；腹部；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

異位胰腺(ectopic pancreas,EP)是一種少見的先天性變異，又稱迷走胰腺或副胰腺，是指生長(zhǎng)在正常胰腺解剖部位以外的孤立胰腺組織，與正常的胰腺主體間無解剖和血管的聯(lián)系，擁有獨(dú)立的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配。EP大多于胃、十二指腸及近段空腸，少部分于胃腸外。腹部EP臨床上患者通常無癥狀，合并炎癥、出血或惡變時(shí)可伴有腹痛或腹部包塊。消化道EP無癥狀時(shí)術(shù)前多因伴有其他疾患偶然被內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡對(duì)病變的診斷與操作者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)密切相關(guān)，一般只能發(fā)現(xiàn)十二指腸及其以上消化道的隆起性病變。CT可客觀反映上消化道EP的影像表現(xiàn)，并且能顯示上消化道以外的腹部EP征象。本文回顧性分析了我院2011年10月至2015年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)了的腹部EP7例患者的CT影像資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析以提高對(duì)該病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料搜集本院2011年10月至2015年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腹部EP7例患者的臨床及CT影像資料，其中男性5例，女性2例。年齡21～59歲，平均年齡38.6歲。3例上腹不適；3例無明顯癥狀，因其他原因CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)；1例因發(fā)現(xiàn)上腹部包塊就診。1例術(shù)前診斷為異位胰腺，1例誤診為胃癌，5例術(shù)前診斷不明確。

1.2 檢查方法采用Toshiba Aquilion 16層螺旋CT及GE Discovery 750 64層螺旋CT掃描。矩陣512×512，管電壓120kV，管電流280mA，層厚5mm。6例患者檢查前空腹準(zhǔn)備后行CT平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，1例患者未空腹準(zhǔn)備，因其他原因合并腸梗阻需急診手術(shù)僅行平掃，未行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑智能跟蹤法，興趣區(qū)放在腹主動(dòng)脈內(nèi)，閾值130Hu，達(dá)閾值即自動(dòng)觸發(fā)。利用雙筒高壓注射器以流率3.5ml/s經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑(碘帕醇30g/100ml)80ml。隨即以相同流率注入30ml生理鹽水。動(dòng)脈期后延遲25s為靜脈期，動(dòng)脈期后延遲120～180s為延遲掃描。

2 結(jié) 果

2.1 部位7例異位胰腺均為單發(fā)病變，5例發(fā)生于胃竇部，其中4例于小彎側(cè)，1例于大彎側(cè)；十二指腸降部1例；空腸上段系膜區(qū)1例。

2.2 大小胃腸道病灶長(zhǎng)徑1.0～2.0cm，短徑0.8～1.5cm；腸系膜病灶約4.0cm×3.8cm。

2.3 形態(tài)5例橢圓形，邊緣光整；2例形態(tài)不規(guī)則，邊緣輕度分葉狀、小結(jié)節(jié)狀。

2.4 生長(zhǎng)方式胃腸道病變均于粘膜下層，5例腔內(nèi)生長(zhǎng)，1例腔內(nèi)外生長(zhǎng)。

2.5 周圍6例胃腸道病變中，有1例周圍出現(xiàn)脂肪密度，腸系膜區(qū)病變合并炎癥，周圍見大片滲出。

2.6 平掃及增強(qiáng)CT平掃6例病灶密度均勻，1例因合并胰腺炎密度較低。6例無并發(fā)癥者增強(qiáng)各期與主胰腺強(qiáng)化一致，1例合并胰腺炎強(qiáng)化程度較主胰腺減低。

2.7 并發(fā)癥6例胃腸道病變無并發(fā)癥，1例空腸系膜區(qū)病變合并出血壞死性炎癥，見圖1-8。

圖1-4 男，41歲，胃竇部大彎側(cè)異位胰腺。圖1 平掃密度與主胰腺相仿，圖2 動(dòng)脈期顯示病變于粘膜下層，向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，主體于腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈輕度分葉狀，邊緣呈小結(jié)節(jié)狀胰腺小葉樣結(jié)構(gòu)；強(qiáng)化與主胰腺相仿；圖3 靜脈期與主胰腺強(qiáng)化相仿，周圍脂肪密度顯示更清；圖4 延遲期強(qiáng)化與主胰腺類似。圖5-6 男，21歲，胃竇部小彎側(cè)異位胰腺。圖5 平掃示病灶呈卵圓形，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊緣光整，密度與主胰腺相仿；圖6 增強(qiáng)后病變均勻強(qiáng)化，與主胰腺一致。圖7-8 男，59歲，空腸上段系膜區(qū)異位胰腺合并胰腺炎。圖7 平掃示病變呈輕度分葉狀，邊緣呈小結(jié)節(jié)狀胰腺小葉樣結(jié)構(gòu)，周圍見大片滲出及積液；圖8 增強(qiáng)后病變強(qiáng)化較主胰腺稍低。

3 討 論

異位胰腺是一種少見的先天性發(fā)育異常，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有以下兩個(gè)理論：一是胚胎時(shí)期腹側(cè)和背側(cè)胰腺始基旋轉(zhuǎn)過程中始基并入腸管，形成異位胰腺，始基分離，隨腸道的長(zhǎng)軸帶走，由此解釋異位胰腺遠(yuǎn)離主胰腺部位。另一理論是全能內(nèi)胚層細(xì)胞在腸管和腹外分化成胰腺組織，由此解釋異位胰腺出現(xiàn)在肺、縱膈和腹膜后[1]。

異位胰腺可發(fā)生在任何年齡，好發(fā)年齡為40～60歲，以男性居多[2]。本文收集病理證實(shí)的異位胰腺病例時(shí)，共有94例患者，其中52例為男性，42例為女性，與文獻(xiàn)相符。94例患者中因大部分病灶太小或未行CT檢查而未納入此次影像分析。

超過90%的異位胰腺發(fā)生在上消化道，胃、十二指腸和近段空腸是最經(jīng)常發(fā)生的部位，相對(duì)少見的部位是回腸、梅克爾憩室、食管、結(jié)腸、腸系膜 和大網(wǎng)膜，肝、膽、脾、膽總管、臍、腹膜后，甚至肺和縱膈的異位胰腺也有報(bào)道[3-4]。胃腸道EP多位于胃竇和十二指腸[5]，可發(fā)生于粘膜下各層。本組6例胃腸道病變中有5例位于胃竇，1例位于十二指腸降部，與文獻(xiàn)相符。6例胃腸道病變有5例向腔內(nèi)生長(zhǎng)，1例向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，主體于腔內(nèi)，與Kim等研究相符[6]。

既往內(nèi)鏡檢查及CT影像文獻(xiàn)中EP多為卵圓形，“臍凹征”及“中央導(dǎo)管征”為異位胰腺的典型征象[7-8]。在本組病例中，5例胃腸道病例為卵圓形，1例邊緣呈輕度分葉狀，1例腸系膜病例為團(tuán)塊狀，基本與文獻(xiàn)相符。但所有病例均未見“臍凹征”及“中央導(dǎo)管征”，有可能因病例中無臍凹及中央導(dǎo)管而未見“臍凹征”及“中央導(dǎo)管征”，或因病變較小、掃描層厚較厚，或者掃描層面未與臍凹及中央導(dǎo)管平行導(dǎo)致漏診，薄層重建或三維重建可以顯示病變的更多細(xì)節(jié)征象，避免漏診或誤診。

EP無并發(fā)癥時(shí)胰腺組織在CT平掃時(shí)大多呈較為均勻的等密度，與主胰腺相仿。EP的CT強(qiáng)化方式與其組織成分有關(guān)。Kim等[6]曾報(bào)道異位胰腺的主要成分為胰腺腺泡時(shí)，呈均勻強(qiáng)化，若病變?yōu)橄倥莺蛯?dǎo)管混合組成時(shí)則為不均勻強(qiáng)化。本文7例中，5例胃竇部病變平掃密度均勻，增強(qiáng)后各期均勻強(qiáng)化，與主胰腺一致。1例十二指腸EP因合并其他原因所致腸梗阻急行手術(shù)，未行增強(qiáng)檢查。1例腸系膜EP因合并出血壞死性炎癥，平掃密度呈不均勻低密度，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，各期強(qiáng)化低于主胰腺，邊緣模糊，可見小結(jié)節(jié)狀胰腺小葉結(jié)構(gòu)，周圍見大片滲出低密度影。在腹部胃腸道或腸系膜局灶性病變中，平掃及增強(qiáng)各期強(qiáng)化與主胰腺相仿時(shí)，應(yīng)考慮到異位胰腺的可能。異位胰腺可以具有正常胰腺的所有成分，包括胰腺腺泡、胰管及胰島，因此可以產(chǎn)生和分泌各種胰液和胰酶。不明原因的腹部非主胰腺的炎性病變，應(yīng)仔細(xì)觀察炎癥的主體部分，平掃密度與強(qiáng)化各期強(qiáng)化是否與胰腺相似或密度稍低，是否見胰腺組織的小葉樣結(jié)構(gòu)，若符合上述條件應(yīng)考慮到異位胰腺合并炎癥可能，實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶升高可進(jìn)一步支持胰腺炎的診斷。異位胰腺較小，炎癥致滲出、腹水較多時(shí)容易遮掩病變導(dǎo)致漏診，實(shí)驗(yàn)室淀粉酶檢查對(duì)異位胰腺炎有提示作用。

7例病例中5例胃腸道病灶邊緣光整，1例胃竇大彎側(cè)病變及1例腸系膜病變邊緣呈分葉狀、小結(jié)節(jié)狀，胃竇大彎側(cè)病變周圍見脂肪密度。在正常生理狀況下，老年人胰腺形態(tài)均勻性縮小，邊緣呈羽毛狀、小結(jié)節(jié)狀，周圍可見脂肪替代。另外，肥胖、糖尿病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染、類固醇激素治療等亦能引起胰腺脂肪浸潤(rùn)。而在胃腸道病變中，除了脂肪瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤，極少出現(xiàn)脂肪密度。脂肪豐富的人胰腺邊緣光滑，有時(shí)可呈輕度分葉[9]。因此，在胃腸道含脂肪病變中，排除胃腸道脂肪瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤后，病變內(nèi)非脂肪組織邊緣呈分葉或小結(jié)節(jié)狀時(shí)應(yīng)考慮到異位胰腺的可能。Dan Wang等[10]亦認(rèn)為胃腸道含脂病變應(yīng)作為異位胰腺的CT診斷篩選指標(biāo)之一。腸系膜異位胰腺在腸系膜脂肪的襯托下顯示更清，其邊緣與主胰腺的邊緣相仿，可呈輕度分葉。

本文通過分析7例腹部EP的CT影像表現(xiàn)和復(fù)習(xí)參考文獻(xiàn)，總結(jié)出以下幾點(diǎn)征象有助于腹部EP的CT診斷：1)胃腸道病變多于胃粘膜下，胃部病變多于胃竇部；2)病變呈類圓形，邊界可光滑，邊緣部分可見輕度分葉及結(jié)節(jié)影；3)臍凹征和中央導(dǎo)管征對(duì)EP的診斷具有特異性，在臨床工作中對(duì)病變進(jìn)行薄層掃描及三維重建有助于該征象的發(fā)現(xiàn)；4)平掃密度及增強(qiáng)強(qiáng)化方式與主胰腺相仿；5)在平掃密度及增強(qiáng)強(qiáng)化方式與主胰腺相仿的基礎(chǔ)上，病變周圍可見脂肪密度提示EP可能性大。

腹部EP發(fā)生部位各異，于胃腸道者需與間質(zhì)瘤、胃腸癌、淋巴瘤等鑒別。胃腸道間質(zhì)瘤病變多較大，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見囊變、壞死及出血，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，部分惡變者周圍組織受侵犯[11]。胃腸癌粘膜中斷破壞，壁增厚、僵硬，而胃腸道EP壁較柔軟。胃腸道淋巴瘤為單發(fā)或多發(fā)，常呈粘膜下浸潤(rùn)或不規(guī)則偏心性增厚、息肉樣或團(tuán)塊狀粘膜下腫塊，平掃多為均勻稍低密度，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化。上述病變多與主胰腺的平掃和強(qiáng)化特點(diǎn)不相符，這是與EP鑒別的一個(gè)要點(diǎn)。

綜上所述，腹部EP是一種少見疾病，在CT平掃和增強(qiáng)檢查中具有一定特點(diǎn)，最終確診依賴病理組織學(xué)檢查。

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(本文編輯:郭吉敏)

CT Featues of Ectopic Pancreas in Abdomen

HU Xiao-hong, WANG Cheng-lin, QIU li-cheng,et al．, Imaging Center, Beijing University Shenzhen Hospital, Shenzhen Guangdong 518036, China

ObjectiveTo explore the CT features of ectopic pancreas (EP) in abdomen．MethodsNon-enhanced CT and enhanced CT of 7 patients with ectopic pancreas in abdomen confirmed by pathology were retrospectively analyzed and summarized．ResultsAll patiens had a single lesion; five occurred in the stomach, including the gastric antrum lesser curvature (n=4) and greater curvature (n=1), one were in the descending duodenum ,and one occurred in the mesentery． Five cases appeared ovoid shape, and two cases lobulated shape, nodular． There was fat tissue arround one lesion in the gastric antrum． Six cases showed density and enhancement similar to those of normal pancreas．One case with acute pancreatitis showed density and enhancement significantly lower than that of the normal pancrea．ConclusionNon-enhanced CT and enhanced CT provide useful information about the location, size, shape, density, enhancement patter of ectopic pancreas in abdomen, and were important in the diagnosis of EP．

Ectopic Pancreas; Abdomen; Tomography, X-ray Computed

R322.4+91

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.023

2016-12-05

胡小紅