PET/CT結合HRCT診斷孤立性肺結節(jié)的應用價值：Meta分析

蘭州大學第一臨床醫(yī)學院(蘭州大學第一醫(yī)院)放射科(甘肅 蘭州 730000)

黎金葵 閆 坤 楊 品 蔣常琴 梁 莉 雷軍強

PET/CT結合HRCT診斷孤立性肺結節(jié)的應用價值：Meta分析

蘭州大學第一臨床醫(yī)學院(蘭州大學第一醫(yī)院)放射科(甘肅 蘭州 730000)

黎金葵 閆 坤 楊 品 蔣常琴 梁 莉 雷軍強

目的系統(tǒng)評價PET/CT與HRCT相結合診斷孤立性肺結節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)的臨床價值。方法計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、維普、萬方、CBM和CNKI等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索并篩選出有關PET/CT與HRCT相結合診斷SPN的研究。提取數(shù)據(jù)，采用Meta-DiSc 1.4及RevMan 5.0軟件對所提取數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結果最終納入8篇文獻,包括538個結節(jié)。Meta分析結果顯示：與金標準相比，PET/ CT、HRCT、PET/CT結合HRCT診斷SPN的敏感度分別為PET/CT 0.91(0.86-0.94)、HRCT 0.88(0.80-0.93)、PET/ CT結合HRCT 0.96(0.93-0.98)；特異度分別為：PET/CT 0.65(0.59-0.70)、HRCT 0.85(0.76-0.92)、PET/CT結合HRCT 0.93(0.89-0.96)；診斷比值比分別為：PET/CT 23.08(13.48-39.52)、HRCT 45.86 (19.42-108.29)、PET/CT結合HRCT 306.49(125.93-745.94)；SROC曲線下的面積分別為0.8967，0.9351，0.9844。結論PET/CT結合HRCT綜合分析提高了診斷SPN的敏感性、特異性及準確性，其診斷效能明顯優(yōu)于單獨使用PET/CT或HRCT，在SPN的良惡性鑒別方面更具優(yōu)勢，為臨床診斷提供幫助，從而避免不必要的手術。

PET/CT；HRCT；高分辨率CT；SPN；孤立性肺結節(jié)

肺孤立性結節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺內(nèi)孤立的、邊界清楚，直徑≤30mm、長徑與短徑之比≤1.5的類圓形病灶，病變周圍為正常肺組織，無與病灶相關的肺不張、肺門影增大或胸腔積液[1-2]。SPN在影像檢查中很常見，0.09～0.2%的胸片上可發(fā)現(xiàn)[3]。隨著胸部HRCT的應用，更多的SPN可被發(fā)現(xiàn)。孤立性肺結節(jié)通常是惡性，應手術切除，而早期孤立性肺癌切除后的5年生存率是40～80%[3]。SPN的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，大多為健康體檢時發(fā)現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰中帶血，所以臨床診斷較困難[4-5]。SPN影像形態(tài)特點多樣，痰檢及纖維支氣管鏡檢查難于確診，一直是臨床和影像學的難點，因此提高鑒別SPN良惡性的能力，以期早期診斷早期治療，改善肺癌患者總體生存率和預后，一直是臨床工作者關注的重點。PET/CT將功能學的代謝信息和解剖學的形態(tài)信息結合半定量判斷結節(jié)的良惡性，但仍存在一定的假陽性和假陰性[5]。HRCT采用薄層CT掃描顯示組織解剖和病理改變細節(jié)，提供更多的信息，提高了診斷的準確性。因此PET/CT結合HRCT進行綜合判斷是目前降低這些假陽性和假陰性發(fā)生的有效方法之一。本研究用Meta分析方法綜合評價有關PET/CT與HRCT相結合診斷SPN的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索與篩選包括PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、維普、萬方、CBM和CNKI等數(shù)據(jù)庫，檢索時間范圍：1994年2月至2014年10月。檢索詞包括高分辨率CT、孤立性肺結節(jié)、HRCT、high resolution CT、high resolution Computed Tomography、SPN、solitary pulmonary nodule、 PET/CT、Positron emission tomography/ Computed Tomography。同時對納入文獻的參考文獻進行二次檢索以防漏檢。由2名影像專業(yè)研究生根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的診斷試驗納入標準進行獨立檢索并篩選文獻，如遇分歧討論解決。

1.2 納入標準及排除標準納入標準包括①評價PET/CT結合HRCT診斷孤立性肺結節(jié)價值的研究；②以結節(jié)數(shù)目進行分析且結節(jié)直徑≤30mm；③所有病例均行PET/CT、HRCT及金標準檢查；④金標準是∶病理活檢及臨床隨訪(隨訪時間＞6個月)；⑤文獻能直接或間接提供原始數(shù)據(jù)并可計算四格表數(shù)據(jù)。排除標準包括綜述類文獻及重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻資料提取與質(zhì)量評價由2名評價者獨立閱讀所納入的文獻，并從文獻中提取第一作者、發(fā)表時間、納入樣本量、平均年齡、影像技術、診斷參考標準、掃描儀器類型，并提取真陽性值(true positive, TP)、真陰性值(true negative, TN)、假陽性值(false positive, FP)、假陰性值(false negative, FN)數(shù)據(jù)。對納入研究的文獻,采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的診斷試驗系統(tǒng)QUADAS 的11條標準[7]逐條按“是”、“否”、“不清楚”來評價。采用RevMan 5.0軟件完成文獻質(zhì)量評價。

1.4 異質(zhì)性檢驗和漏斗圖采用I2評估研究的異質(zhì)性檢驗，I2≤50%時，其異質(zhì)性可以接受[8]。漏斗圖主要用于觀察Meta分析結果是否存在偏倚，圖形不對稱提示存在偏倚，越不對稱，表示偏倚程度越大。

1.5 統(tǒng)計學分析根據(jù)文獻提供的原始數(shù)據(jù)，采用Meta-DiSc 1.4軟件計算匯總敏感度(sensitivity,SEN)、特異度(specificity,SPE)、診斷比值比(diagnostic OR,DOR)、陽性似然比(positive likelihood ratio，PLR)、陰性似然比(negative likelihood ratio，NLR)，用95% CI表示，繪制SROC曲線并計算曲線下面積(AUC)。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果初檢出86篇文獻，經(jīng)Endnote去重21篇，排除文題不符的52篇，剩下的13篇獲取全文，另外二次檢索參考文獻獲得2篇全文，查閱全文后，其中3篇無法提取四格表數(shù)據(jù)，3篇為綜述，1篇重復發(fā)表，最終納入8篇，均為中文研究。納入文獻的基本特征見表1，包括530例患者共538個結節(jié)。確診惡性結節(jié)所采用的標準中只有1個研究全部經(jīng)手術或病理活檢證實[11]；其余7個研究均采用手術或病理活檢結果結合臨床隨訪結果證實[4-5,9-14]。PET/CT的陽性標準為標準化攝取值(SUV)≥2.5。

2.2 文獻質(zhì)量評價和漏斗圖所納入文獻經(jīng)QUADAS標準進行質(zhì)量評價，結果見圖1。所有納入文獻滿足QUADAS條目的大部分，說明納入文獻的質(zhì)量都比較好。因所納入的文獻較少，故無法做漏斗圖評價是否存在偏倚。

2.3 數(shù)據(jù)分析結果所納入文獻異質(zhì)性分析結果示：PHRCT=0.6545,IHRCT2=0.0%；PPET/CT=0.2674,IPET/CT2=20.4%,PPET/CT+HRCT=0.7576,IPET/CT+HRCT2=0.0%，說明納入的研究間的統(tǒng)計學異質(zhì)性較小，可采用固定效應模型計算合并各統(tǒng)計量。HRCT、PET/CT、PET/CT+HRCT評價SPN的敏感性、特異性、DOR匯總分析見表2，其森林圖及SROC曲線分別見圖2-7?？梢钥闯?，PET/CT與HRCT結合診斷SPN的敏感度、特異度、診斷比值比均明顯優(yōu)于單獨使用PET/ CT、HRCT，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

PET/CT和HRCT都是SPN常用的影像診斷工具。本Meta分析結果顯示PET/CT結合HRCT診斷SPN有很高的臨床應用價值，且其診斷效能明顯優(yōu)于單獨使用PET/CT或HRCT。似然比結果提示PET/CT結合HRCT診斷SPN結果為陽性時，基本可以確診SPN為惡性；結果為陰性時，可以排除惡性的可能。Juergens KU等[6]也發(fā)現(xiàn)PET/CT綜合HRCT可降低SPN的假陰性率，提高肺結節(jié)定性診斷的準確率。單獨使用PET/CT診斷SPN，敏感度較高，而特異度低，與文獻報道[15-16]的相一致。HRCT單獨診斷SPN敏感度和特異度都相當，其匯總診斷性能(AUC＝0.9351)較單獨使用PET/CT(AUC＝0.8967)好。彭婕等[17]報道了PET/CT結合HRCT相對于單獨使用PET/CT或HRCT在肺癌原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移灶的診斷和分期上都有一定優(yōu)勢。

PET/CT結合HRCT診斷SPN的診斷效能優(yōu)于單獨使用PET/CT或HRCT的原因，可能在于PET/CT雖然結合了功能和解剖成像，但同機CT是在平靜呼吸狀態(tài)、低X線劑量的情況下為PET進行衰減校正及定位的較厚層厚(5mm)獲得的圖像，可引起部分容積效應，無法清晰顯示SPN的內(nèi)部或周圍結構，

表1 納入研究特征

表2 不同檢查方法的匯總統(tǒng)計量表(95%CI)

圖1 QUADAS對文獻質(zhì)量的評價， 代表“是”，代表“否”，代表“不清楚”。圖2 HRCT診斷SPN的敏感度、特異度、診斷比值比。圖3 PET/CT診斷SPN的敏感度、特異度、診斷比值比。圖4 PET/CT+HRCT診斷SPN的敏感度、特異度、診斷比值比。圖5 HRCT診斷SPN的SROC曲線。圖6 PET/CT診斷SPN的SROC曲線。圖7 PET/CT+HRCT診斷SPN的SROC曲線。從而降低了CT在PET/CT中的作用[18]；而HRCT掃描為單獨屏氣獲取圖像，可顯示肺結節(jié)的細節(jié)，加上HRCT采用薄層CT掃描與高分辨頻率重組規(guī)則系統(tǒng)結合，以及多層面重建、多角度成像，能降低部分容積效應的影響，提高空間分辨率，從而進一步從解剖形態(tài)上增加更多PET/CT對SPN有價值的診斷信息，從而能更好地鑒別肺結節(jié)的良惡性[19]。薛海林等[20]在評價HRCT結合PET/CT診斷SPN的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)在HRCT圖像上表現(xiàn)為結節(jié)內(nèi)的空泡征、鈣化等征象或周圍淺分葉、細小毛刺、胸膜凹陷征等征象的SPN，其惡性傾向明顯增加，此時可考慮建議患者進行有創(chuàng)性診治；在HRCT未發(fā)現(xiàn)較有價值的影像征象的患者，聯(lián)合PET/CT在某種程度上可提高診斷的準確性。PET/CT結合HRCT在診斷肺癌時，能及早明確病灶，且能觀察腫瘤的代謝變化情況[21]。

本文的局限性：所納入的文獻均為中文，可能存在一定的語言偏倚；所納入文獻存在金標準不統(tǒng)一問題，除1篇將病理檢查作為診斷“金標準”，其他7篇均為病理檢查結合隨訪，可能將會導致判讀偏倚。

綜上所述，HRCT可彌補常規(guī)PET/CT檢查中的某些不足，達到應用上的優(yōu)勢互補。PET/CT和HRCT綜合分析大大提高了診斷SPN的敏感性、特異性及準確性，在SPN的良惡性鑒別方面更具優(yōu)勢，用以指導臨床診治，從而避免不必要的手術。

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(本文編輯: 黎永濱)

Meta-analysis of PET/CT Integrated High Resolution CT in Diagnosing Solitary Pulmonary Nodules

LI Jin-kui, YAN Kun, YANG Pin,et al．, Department of Radiology, the First Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730000, Gansu Province, China

ObjectiveThe study aims for an overall evaluation of the clinical value of differential diagnosis of solitary pulmonary nodule (SPN) with PET/CT integrated high resolution CT(HRCT) by using a meta-analysis．MethodsSuch databases as PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science, VIP, Wanfang, CBM and CNKI were searched and screened for articles about using PET/CT and HRCT to diagnose SPN．The Metadisc1．4 and RevMan 5．0 software were used to analyze the data．ResultsA total of 8 articles were included finally, involving 538 nodules． The meta-analysis showed that, compared with reference standard, the summary sensitivity, specificity, diagnostic odds ratio and area under SROC curve for PET/CT, HRCT, PET/CT integrated HRCT diagnosing SPN were 0．91(0．86-0．94), 0．65(0．59-0．70), 23．08(13．48-39．52) and 0．8967; 0．88(0．80-0．93), 0．85(0．76-0．92), 45．86 (19．42-108．29) and 0．9351, 0．96(0．93-0．98), 0．93(0．89-0．96), 306．49(125．93-745．94), 0．9844), respectively．ConclusionThe comprehensive analysis by combining PET/CT and HRCT can greatly improve the sensitivity, specificity and accuracy in the diagnosis of SPN, and has superior diagnosis efficiency than use PET/CT or HRCT alone, and has more advantage in differentiation of benign and malignant SPN, so as to avoid unnecessary surgery．

PET/CT; High Resolution CT; HRCT; Solitary Pulmonary Nodule; SPN; Meta-analysis

R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.013

2016-11-24

雷軍強