肥厚型心肌病的臨床研究

李怡華

（山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030000）

肥厚型心肌病的臨床研究

李怡華

（山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030000）

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種以心肌呈不對稱性肥厚引起心室腔變小，左心室舒張功能下降，心室充盈受阻為基本特征的心肌病，是具有高猝死風(fēng)險的常染色體顯性遺傳性疾病。HCM根據(jù)左室流出道壓差大小又可分為梗阻性肥厚型心肌?。℉OCM）和非梗阻性肥厚型心肌病。因臨床表現(xiàn)及自然病程多樣，使其早期預(yù)防、診斷及治療判斷困難，本文就此病流行病學(xué)、遺傳學(xué)特點、病理生理、臨床表現(xiàn)及治療等方面進(jìn)行綜述。

肥厚型心肌??；研究

1 流行病學(xué)

HCM是一種常見的心血管疾病，且可發(fā)病于任何年齡，男女均可發(fā)病，其中男性患者多于女性。西方近幾十年的多項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示成人HCM患病率約為0.2%[1]。我國2001年進(jìn)行的一項大型基于超聲心動圖檢查的8080例調(diào)查結(jié)果顯示，HCM患病率為0.16%，男性患病率為0.22%，女性為0.11%[2]。同時HCM是青少年和運動性猝死最主要的原因之一。

2 遺傳學(xué)特點

隨著HCM被臨床醫(yī)師和病理學(xué)家發(fā)現(xiàn)和研究，認(rèn)識到其具有以下臨床特點：無法用常規(guī)的心肌肥厚誘因，如主動脈狹窄及高血壓解釋的左心室肥厚；呈家族聚集分布，一級親屬患病風(fēng)險較高。所以考慮遺傳因素占主要方面。研究發(fā)現(xiàn)約30%～50%的HCM患者主要由編碼心臟β-肌球蛋白重鏈（cardiac beta-myosin heavy chain，MYH7）基因突變所致[3]。遺傳方式多遵循常染色體顯性遺傳模式。到目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的HCM致病基因大約有20個，包含了450余種突變[4]。

3 病理生理

心室收縮期，肥厚的室間隔使左心室流出道梗阻，這種情況在HOCM比較突出，同時左室流出道狹窄造成通過該部位血流速度加快，通過文丘里效應(yīng)，吸引二尖瓣前移，導(dǎo)致梗阻進(jìn)一步加重，并引起二尖瓣關(guān)閉不全；心肌肥厚導(dǎo)致心肌順應(yīng)性減低，心室舒張期充盈發(fā)生障礙，舒張期末壓升高，繼而肺靜脈壓力增加，可出現(xiàn)肺淤血；由于舒張期左室充盈量減少，故心輸出量降低；左心室肥厚，心肌耗氧量增加，冠狀動脈血供氧量相對不足，加之舒張功能異常，舒張期延長，心腔內(nèi)張力增高及心輸出量降低等因素導(dǎo)致冠狀動脈血流減少引起心肌缺血。

4 臨床表現(xiàn)

HCM患者起病緩慢，臨床表現(xiàn)多樣，部分患者癥狀輕微，病情穩(wěn)定，但某些患者可以以猝死為首發(fā)癥狀。HCM常出現(xiàn)呼吸困難，多勞累后出現(xiàn)，嚴(yán)重者呈端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難。部分患者會出現(xiàn)勞力性心前區(qū)疼痛，類似心絞痛，服用硝酸甘油后癥狀加重。頭暈與暈厥多在活動時出現(xiàn)。晚期患者心肌出現(xiàn)廣泛纖維化，心臟收縮功能明顯減退，易出現(xiàn)心力衰竭及猝死。

體格檢查可見心臟相對濁音界向左擴(kuò)大，心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉性搏動。聽診第二心音常呈反常分裂，第三心音常見于伴有二尖瓣關(guān)閉不全的患者。流出道梗阻者可于胸骨左緣心尖內(nèi)側(cè)聞及收縮中期或晚期噴射性雜音，可伴有收縮期震顫。約半數(shù)患者心尖區(qū)也可聽到收縮期雜音。

5 輔助檢查

5.1 心電圖無特異性

主要表現(xiàn)為ST-T改變、倒置T波和異常q波等。約80%以上患者可出現(xiàn)非特異性ST-T改變，且冠狀動脈多數(shù)正常。心尖肥厚型心肌病由于心肌內(nèi)血管分布異?？捎芯薮蟮怪肨波。部分患者有深而窄的異常Q波。左心室肥厚及左束支傳導(dǎo)阻滯也較常見。也可有各種類型的心律失常。

5.2 超聲心動圖（UCG）

是HCM最常見的輔助檢查，典型的肥厚型梗阻性心肌病超聲心動圖表現(xiàn)為：①不對稱的室間隔肥厚，室間隔厚度與左室后壁厚度之比＞（1.3～1.5）:1，室間隔厚度至少＞15 mm。室間隔流出道部分于左心室內(nèi)突出，左心室腔縮小，流出道狹窄。②二尖瓣前葉在收縮期前移（systolic anterior motion，SAM）。③左心室舒張功能異常。運用多普勒法可以判斷雜音的起源和計算梗阻前后的壓力差便于后續(xù)治療。作為臨床上診斷HCM的最常用的依據(jù)，UCG具有較高的敏感性和特異性，但其準(zhǔn)確性一定程度上受超聲科醫(yī)師經(jīng)驗、投射角度及透聲條件影響。

5.3 心臟核磁共振成像（Cardiovascular Magnetic Resonance，CMR）

CMR是臨床用來判斷心肌厚度最敏感可靠的無創(chuàng)檢查方法，主要應(yīng)用于一些高度懷疑HCM但超聲無法確診的患者。

5.4 遺傳咨詢和遺傳檢測

HCM是心臟肌球蛋白基因突變引起的常染色體顯性遺傳疾病，常呈家族聚集分布，所以2014歐洲心臟病學(xué)會（ESC）肥厚型心肌病指南建議對于HCM患者家族成員進(jìn)行遺傳咨詢和對于先證者進(jìn)行遺傳檢測以便本病早期診斷和早期治療[5]。

6 診斷及鑒別診斷

2014 ESC肥厚型心肌病指南：成人中HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)為：任意成像手段（UCG、CMR或CT）檢測顯示，并非完全因心臟負(fù)荷異常引起的左室心肌某節(jié)段或多個節(jié)段室壁厚度≥15 mm；對于兒童診斷HCM需要保證左室室壁厚度≥預(yù)測平均值的兩個標(biāo)準(zhǔn)差[5]。

HCM需要與心室間隔缺損、主動脈瓣狹窄、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、冠心病鑒別，也需要同異常物質(zhì)沉積如淀粉樣變、糖原貯積癥、線粒體肌病等引起的心肌肥厚鑒別。

7 治 療

HCM的治療主要為了緩解癥狀、減少合并癥及預(yù)防猝死，包括一般性治療、藥物治療、介入治療及手術(shù)治療。一般性治療主要是生活干預(yù)，避免誘發(fā)或加重左室流出道梗阻以預(yù)防猝死發(fā)生。藥物治療主要包括β受體阻斷劑、二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑及抗心律失常藥物。介入治療包括經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融、起搏治療及埋藏式心臟復(fù)律除顫器。手術(shù)治療包括室間隔切除法和心臟移植。治療過程中應(yīng)注意個體化。

7.1 藥物治療

從上世紀(jì)60年代β受體阻斷劑開始應(yīng)用于HCM治療，至今β受體阻斷劑已成為HCM一線治療藥物之一。主要作用機(jī)制是能減低心肌收縮力及對交感神經(jīng)系統(tǒng)和兒茶酚胺的抑制。但臨床應(yīng)用差異較大，只有部分患者的癥狀得到緩解。對于β受體阻斷劑治療無效的患者，鈣離子通道阻滯劑對改善癥狀常有效。β受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑聯(lián)用可以提高療效并減少副作用?？剐穆墒СＫ幬镏饕糜诳刂瓶焖傩托穆墒С?，改善血流動力學(xué)。上述藥物可以緩解臨床癥狀，但易產(chǎn)生耐藥性及藥物副作用而被迫停藥。

7.2 經(jīng)皮腔內(nèi)化學(xué)心肌間隔消融術(shù)（Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation，PTSMA）

PTSMA最早于1995年由Sigwart完成[6]。其原理經(jīng)冠狀動脈間隔支注入無水乙醇造成該供血區(qū)域心肌缺血、壞死及變薄，使心室流出道梗阻減輕或消失，從而改善HOCM患者的臨床癥狀。劉蓉等[7]學(xué)者隨訪調(diào)查研究了阜外醫(yī)院2005年9月至2013年12月經(jīng)皮無水酒精室間隔心肌消融術(shù)治療的梗阻性肥厚型心肌病患者227例得出結(jié)論PTSMA治療梗阻性肥厚型心肌病可有效改善患者癥狀，長期預(yù)后良好；左心室流出道殘余壓差、無水酒精用量少及術(shù)中未出現(xiàn)一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯是預(yù)后的獨立預(yù)測因子；并且研究表明化學(xué)消融遠(yuǎn)期并未增加室性心律失常及猝死發(fā)生率。但PTSMA需要有合適的靶血管，因沒有適合的靶血管，臨床上5%～8%的患者無法施行PTSMA[8]。對于室間隔彌漫性明顯增厚患者也不適用。

7.3 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)近幾年發(fā)展迅速，廣泛用于治療各種心律失常，如心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速等。射頻消融用于心臟消融，具有定位精確，損傷灶局限和易于控制等優(yōu)點。一項包含19例患者的研究提示，對于不適合PTSMA和外科切除術(shù)的HOCM患者可考慮室間隔射頻消融術(shù)[9]。但目前，采用射頻消融術(shù)治療HOCM的患者仍較少，病例皆是由較大的中心研究和發(fā)布的，且缺乏長的隨訪數(shù)據(jù)。此外，作為一項治療HOCM的新技術(shù)，尚未見室間隔射頻消融術(shù)和其他治療方法，如藥物治療、外科室間隔切除術(shù)或PTSMA的病例對照研究，其效果仍有待證實。

7.4 起搏治療

選擇放入右室心尖起搏器可減輕左室流出道梗阻和二尖瓣反流，有助于治療某些有流出道壓力階差和嚴(yán)重癥狀患者，對于藥物治療不能緩解癥狀而不適合消融和手術(shù)治療的患者可以選擇雙腔起搏器治療。

7.4 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）

HCM是突發(fā)性猝死的常見原因之一，猝死率1%/1年，常見于青少年及青年運動員。所以，接診HCM患者后評估猝死危險并采取相應(yīng)預(yù)防措施是必要的。2014ESC肥厚型心肌病指南建議對于肥厚型心肌病患者（年齡≥16歲）采取HCM風(fēng)險-心源性猝死評估5年后心臟驟停的風(fēng)險，根據(jù)評估得出數(shù)值，在臨床工作中進(jìn)行個體化的ICD植入推薦[5]。

7.5 外科手術(shù)治療

自世界首例室間隔心肌切除術(shù)報道到現(xiàn)在，外科手術(shù)治療肥厚型心肌病約有50年，術(shù)式也由Morrow經(jīng)典術(shù)式發(fā)展為改良術(shù)式。由于手術(shù)操作直觀，可以準(zhǔn)確地切除肥厚的室間隔心肌，長久改善左心室流出道梗阻及二尖瓣反流，降低心力衰竭風(fēng)險，改善生存質(zhì)量，達(dá)到患者長期獲益。雖然外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗要求嚴(yán)格，但多年的隨訪觀察證實，外科手術(shù)目前仍然是治療HCM的金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，室間隔化學(xué)消融術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的開展為HCM患者帶來了新的治療選擇和希望。ICD顯著降低了心源性猝死的發(fā)生。但這些治療措施主要是為了緩解癥狀、減少合并癥和預(yù)防猝死，仍各有不足，所以HCM的根本治療方法人們寄希望于從分子遺傳學(xué)層面抑制HCM相關(guān)基因突變的表達(dá)，修復(fù)突變的基因，才能從根源上預(yù)防心肌肥厚、猝死和心力衰竭的發(fā)生。

[1] Maron BJ,Gardin JM,Flack JM,et al.Prevalence of hyper‐trophic cardiomyopathy in a general population of young adults[J]. Circulation,1995,92(4):785-789.

[2] Zou Y,Song L,Wang Z,et al.Prevalence of idiopathic hy‐pertrophic cardiomyopathy in China ：a population‐based echo‐cardiographic analysis of 8080 adults[J].Am J Med,2004,116(1):14-18.

[3] Jarcho JA,McKenna W,Pare JA,et al.Mapping a gene for familial hypertrophic cardiomyopathy to chromosome 14q1[J].N Engl J Med,1989,321(20):1372-1378.

[4] MARIAN,MD A J,ROBERTS,MD R.Molecular geneticsof hypertrophic cardiomyopathy[J].Annu Rev Med,1995,46(1): 213-222.

[5] Sigwart U.Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Lancet,1995,346(8969):211-214.

[6] 劉 蓉,樹 賓,胡奉環(huán),楊偉憲,等.經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)治療肥厚型心肌病的長期預(yù)后及其影響因素[J].中華心血管病雜志,2016,44(9):771-776.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2017.14.11.02