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    鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血療效分析

    2017-01-10 19:43:34龔志華鄒彤
    中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué) 2017年12期
    關(guān)鍵詞:單極鼻出血鼻中隔

    龔志華 鄒彤

    鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血療效分析

    龔志華 鄒彤

    目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血的療效。方法 回顧分析68例老年人鼻出血均經(jīng)過鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝止血治療的臨床資料。結(jié)果 68例中,60例一次性治愈(88.2%),8例二次治愈(11.8%),其中2例為3個月后患側(cè)鼻腔再次出血(2.9%)。結(jié)論 在鼻內(nèi)窺鏡下用帶吸引器單極電凝止血,具有操作方便,視野清楚,止血準(zhǔn)確,效果確切等優(yōu)點(diǎn)。

    鼻內(nèi)窺鏡;帶吸引器單極電凝;老年人;鼻出血

    鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見急癥之一,常由鼻腔、鼻竇疾病或全身性疾病引起。老年人鼻出血常伴有動脈硬化、高血壓等心腦血管疾病及其他臟器疾病,出血兇猛[1],且老年人鼻出血后常伴有心理緊張、壓力大,是耳鼻咽喉頭頸外科急重癥之一。常用的止血方法有燒灼法包括化學(xué)藥物、微波或射頻、YAG激光等;填塞法包括前鼻孔填塞、后鼻孔填塞;血管結(jié)扎法及血管栓塞法。因填塞法操作簡單且對器械設(shè)備要求低以往較多采用,但盲目性大、止血效果差,且往往需反復(fù)多次填塞,患者痛苦大,增加并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科于2014-03—2015-09采用鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血68例,止血效果滿意,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 68例患者中,男45例,女23例;年齡55~89歲,平均65.2歲。68例患者均為單側(cè)鼻出血,其中40例合并高血壓,11例合并冠心病,10例合并糖尿病,7例合并有上述2~3種疾病。有明顯鼻中隔偏曲5例。入院時患者已行前鼻孔填塞14例,后鼻孔填塞6例。患者入院后行血常規(guī)、凝血功能等檢查,均未見明顯異常,均排除外傷、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻腔鼻竇手術(shù)史及其他出血性疾病。

    1.2 治療方法 術(shù)前半小時常規(guī)肌注苯巴比妥0.1 g(上海信誼藥廠有限公司)及皮下注射阿托品0.5 mg(河南瑞普制藥有限公司),所有患者均采用局部麻醉。有鼻腔填塞物者抽出鼻內(nèi)填塞物,在鼻內(nèi)窺鏡[卡爾史托斯內(nèi)窺鏡(上海)有限公司Karl Storz]引導(dǎo)下用帶吸引器單極電凝(杭州桐廬尖端內(nèi)窺鏡有限公司B2122.1鼻竇電凝吸引器)清除鼻腔內(nèi)的分泌物及血凝塊,初步判斷出血部位,予1%地卡因腎上腺素棉片(1%地卡因10 mL加0.1%腎上腺素1 mL)分3次對鼻腔黏膜進(jìn)行表面麻醉,每次間隔約3 min,取出棉片后,在鼻內(nèi)窺鏡下從前向后、從下到上檢查鼻腔,仔細(xì)檢查鼻中隔、上中下鼻甲鼻道、鼻頂、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部,確定出血點(diǎn)后即用帶吸引器單極電凝頭部邊緣進(jìn)行電凝止血,尋找出血點(diǎn)過程中注意區(qū)分真正的出血點(diǎn)與由于鼻腔填塞造成的黏膜淤血,防止誤傷黏膜。術(shù)后電凝創(chuàng)面覆蓋止血海綿(美國強(qiáng)生公司Surgical)。

    1.3 療效判定 治療后3個月內(nèi)患側(cè)鼻腔未再出血為治愈[3]。

    2 結(jié)果

    所有患者均在鼻內(nèi)窺鏡下找到出血部位,分布如下:鼻中隔利特爾區(qū)30例,鼻中隔后段11例,鼻底5例,下鼻道穹窿4例,下鼻甲7例,中鼻甲3例,嗅裂2例,woodruff靜脈叢2例,蝶篩隱窩4例。所有患者均順利手術(shù),未發(fā)生明顯麻醉反應(yīng)及不適癥狀。60例一次性治愈,6例術(shù)后1周內(nèi)出血,其中4例給予高膨脹海綿(美國強(qiáng)生公司Surgical)填塞后未再出血,2例再次行電凝止血,總治愈率97%;2例為3個月后患側(cè)鼻腔再次出血,給予電凝止血后治愈。

    3 討論

    鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急診疾病,病因可分為鼻腔局部因素及全身性疾病引起,局部因素主要有鼻外傷、鼻炎鼻竇炎、鼻腫瘤、鼻腔異物等;全身性疾病主要有心腦血管疾病、血液性疾病、營養(yǎng)障礙等。鼻腔的血供主要來源于眼動脈和上頜動脈,眼動脈再分為篩前動脈和篩后動脈,上頜動脈分出蝶腭動脈,為鼻腔的主要供血動脈[4],Babin等[5]認(rèn)為其供應(yīng)范圍可以達(dá)到鼻腔黏膜面積的90%左右。蝶腭動脈出蝶腭孔前即分為鼻中隔動脈和鼻后外側(cè)動脈,前者經(jīng)蝶竇前壁行至鼻中隔后方,在嗅裂靠近鼻頂處,鼻中隔后動脈升支與篩前、篩后動脈匯合,形成篩—中隔動脈叢,此動脈叢可發(fā)生嚴(yán)重的鼻出血[6]。有報道認(rèn)為[7],40歲以上頑固性鼻出血常見部位依次為下鼻道穹窿部、鼻中隔頂后部、嗅裂附近。本組多次手術(shù)病例及術(shù)前鼻腔填塞的部分病例出血點(diǎn)均在以上部位。過去認(rèn)為老年人鼻出血多發(fā)生于woodruff靜脈叢出血[8],而本組病例發(fā)生于woodruff靜脈叢出血僅2例,與傳統(tǒng)理念并不相符。老年人鼻出血特點(diǎn)主要表現(xiàn)為:①常合并有動脈硬化、高血壓、冠心病等心腦血管疾病及其他臟器疾病,易發(fā)生鼻出血。本組病例中有40例合并高血壓,11例合并冠心病,10例合并糖尿病,7例合并有上述2~3種疾病。因此對于老年鼻出血患者,入院時應(yīng)先了解基礎(chǔ)疾病史、測血壓,如果血壓超過200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[9],應(yīng)先給予降壓治療,以免增加尋找出血點(diǎn)的難度及降低電凝止血后再次出血的可能性。②由于鼻腔黏膜萎縮部分血管裸露,動脈血管硬化,血管彈性差,缺乏收縮力,一旦出血,難以自止。③鼻出血主要從鼻腔或口內(nèi)吐出,老年人鼻出血易出現(xiàn)精神緊張,擔(dān)心治療效果差或其他嚴(yán)重疾病,導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,血壓上升,從而使鼻出血加劇[10]。因此,有學(xué)者認(rèn)為[11],術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑消除患者緊張情緒,對于鼻腔出血止血及手術(shù)操作均有幫助。

    常用的鼻出血止血方法有燒灼法、填塞法、血管結(jié)扎法及血管栓塞法,鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血已成為常用方法之一,且鼻內(nèi)窺鏡在直視下可以窺及鼻腔及鼻咽部各個部位,容易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)及隱蔽部位出血,具有操作精確、可照明、視野清晰、多角度直視的優(yōu)點(diǎn)[12]。王金星等[13]認(rèn)為內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血更準(zhǔn)確、對周圍深部組織損傷較小,但這僅對于暫時不出血的區(qū)域是有效的,且目前并無帶吸引器功能的雙極電凝報道,如果是正在出血或出血較猛,鼻腔內(nèi)同時置入雙極電凝、吸引器及內(nèi)窺鏡可導(dǎo)致術(shù)野不清,止血困難。使用帶吸引器單極電凝止血,對于一些出血位置較深、出血較兇猛的出血點(diǎn),在及時吸除鮮血的同時能對出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血,防止單純吸引器撤出后再次積血導(dǎo)致出血點(diǎn)暴露不清、視野不佳而盲目電凝,加大黏膜損傷面積,也可有效防止鼻內(nèi)窺鏡、吸引器、單極電凝同時操作導(dǎo)致操作空間狹窄引起操作不便,視野狹小。有報道認(rèn)為[14],在嗅裂、眶內(nèi)側(cè)壁處不宜用單極電凝止血,有損傷腦組織、視神經(jīng)可能,本組2例嗅裂出血均發(fā)生于靠近鼻中隔中上段出血,操作時電凝功率有效情況下盡量偏小,未出現(xiàn)腦組織損傷。

    總之,對于老年人鼻出血的治療,應(yīng)綜合考慮患者全身疾病情況選擇治療方案,能夠耐受手術(shù)者可選擇鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝止血,具有視野清晰、快速尋找出血點(diǎn)、止血效果確切、損傷小等優(yōu)點(diǎn),且內(nèi)窺鏡下操作監(jiān)視器顯示清楚,有利于參觀學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)觀看及教學(xué),值得推廣應(yīng)用。

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    1005-619X(2017)12-1283-02

    10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.022

    310002 杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)

    鄒彤

    2017-07-14)

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