模擬醫(yī)學(xué)教育在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

秦海強(qiáng)，李磊，陳飛

模擬醫(yī)學(xué)教育（simulation based medical education，SBME）是利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)模擬患者和臨床場景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)實(shí)踐的教學(xué)方法[1]。它打破了傳統(tǒng)的以患者為主要練習(xí)對象的教學(xué)模式，擁有培訓(xùn)內(nèi)容規(guī)范、手段豐富、安全性好、可重復(fù)性等多種優(yōu)勢。近年來，借助計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展及軟件的開發(fā)與利用，可以更好地模擬人體的正常生理功能和病理特征，并且可以提供交互式的教學(xué)環(huán)境，進(jìn)一步提升了SBME的效果。由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病內(nèi)容抽象，急重癥患者多，SBME將可能極大地提高神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)效果。

1 神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中使用模擬醫(yī)學(xué)教育的必要性

許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有起病急驟，或者慢性病程急性發(fā)作的特點(diǎn)，在多數(shù)綜合性醫(yī)院的急診科，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者占10%左右。急診神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重者較多，早期救治方案很大程度決定了患者的預(yù)后，對急診診治過程提出很高的要求。例如在急診遇到急性腦血管病、癲癇、重癥肌無力或吉蘭-巴雷綜合征累及到呼吸肌的患者時(shí)，并不是按照傳統(tǒng)病史詢問、查體、輔助檢查、診斷和治療流程一步步進(jìn)行，而是根據(jù)患者病情，上述幾個(gè)步驟穿插進(jìn)行，先治療可能危及患者生命的病癥，之后診斷再步步深入，及時(shí)調(diào)整和修正治療方案。年輕醫(yī)生由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，救治過程中容易出現(xiàn)失誤，通過SBME，有助于幫助年輕醫(yī)生分析危重者情況，并合理分配資源，針對不同病情做出恰當(dāng)處理。

另外，救治急診神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，往往是多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員合作進(jìn)行，以缺血性卒中的急性救治最為典型。缺血性卒中急性期溶栓治療是最有效的方法，但溶栓治療有時(shí)間窗，靜脈溶栓需要在4.5 h內(nèi)進(jìn)行，而且即使在溶栓治療窗內(nèi)，也是越早治療效果越好[2]。在溶栓過程中，臨床醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員、放射科人員、藥師等在不同的環(huán)節(jié)中發(fā)揮著作用，為達(dá)到指南推薦的1 h內(nèi)完成各種檢查并用上藥物，團(tuán)隊(duì)成員需要分工明確、緊密配合。通過模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，有助于發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，并加以改正。同時(shí)，在真實(shí)急診情況下，醫(yī)生不僅要考慮復(fù)雜的病情，有時(shí)還要面對焦慮的家屬。在處理疾病的過程中，還需要及時(shí)、恰當(dāng)?shù)叵蚣覍俳榻B病情。在高強(qiáng)度的工作環(huán)境下，可能增加醫(yī)生發(fā)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，因此通過模擬醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，對急診復(fù)雜環(huán)境預(yù)適應(yīng)，可以有效減輕醫(yī)生壓力，提高效率及促進(jìn)患者好轉(zhuǎn)。

同時(shí)，一些有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療的技能操作，如腰椎穿刺、腦電圖電極的擺放等，不熟悉操作流程會(huì)延誤診療時(shí)間，對患者造成潛在的傷害，降低患者及家屬對醫(yī)生的信任感，不利于后續(xù)診療的進(jìn)行，因此在臨床實(shí)際操作前，進(jìn)行SBME培訓(xùn)是有必要的。

2 神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的模擬醫(yī)學(xué)教育

近年來，先進(jìn)的模擬醫(yī)學(xué)已經(jīng)應(yīng)用于急救醫(yī)學(xué)[3-4]，通過SBME，初學(xué)者能夠快速提高理論水平、急救技能，甚至接近于有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的操作能力，最終提高了急救水平，改善了患者預(yù)后。但是，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中，公認(rèn)的神經(jīng)病學(xué)SBME模式還很少。

神經(jīng)系統(tǒng)查體是每位醫(yī)學(xué)生都需要掌握的技能，但由于技術(shù)限制，目前還缺乏能夠復(fù)制神經(jīng)系統(tǒng)查體的模擬人。通過使用神經(jīng)系統(tǒng)檢查的影像學(xué)資料，部分可以克服這些困難。讓標(biāo)準(zhǔn)化的患者去模擬神經(jīng)系統(tǒng)查體表現(xiàn)并錄像給初學(xué)者播放，讓學(xué)生獨(dú)立評估是否有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失的體征。

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生常用診療檢查方法，使用模擬設(shè)備對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)也是目前常用的教學(xué)方法，但目前多采用的是孤立的設(shè)備，并未與模擬人有機(jī)結(jié)合，無法模擬真實(shí)場景，與臨床實(shí)際操作有較大差距。未來，應(yīng)設(shè)計(jì)出模擬真實(shí)情景的“神經(jīng)系統(tǒng)疾病模擬人”。

NewoSim是基于數(shù)學(xué)模型建立的神經(jīng)系統(tǒng)虛擬模擬人，可以在線展示腦的主要腦血管/腦血流變量以及顱內(nèi)和（或）顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)的腦的自主調(diào)節(jié)[5]。此設(shè)備有助于初學(xué)者掌握腦血流相關(guān)的生理參數(shù)以及針對腦灌注壓治療后的變化。

利用SBME方法，可以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通，明確各自責(zé)任，加強(qiáng)負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)力以及團(tuán)隊(duì)成員現(xiàn)場應(yīng)變力等[6]。建立缺血性卒中處理流程并定期進(jìn)行模擬訓(xùn)練，可以把缺血性卒中靜脈溶栓從入院到用上藥物的時(shí)間縮短至25 min，并使初級醫(yī)生和護(hù)士加深了對卒中的認(rèn)識[7]，這對缺血性卒中的急診救治非常關(guān)鍵。

另外一個(gè)大家關(guān)注的焦點(diǎn)是動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓或機(jī)械取栓。急性缺血性卒中患者，如果不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗后，可以考慮動(dòng)脈內(nèi)介入治療。動(dòng)脈內(nèi)介入治療已經(jīng)成為治療急性缺血性卒中的重要方法之一，利用動(dòng)脈內(nèi)介入治療模擬設(shè)備來培養(yǎng)神經(jīng)科急診醫(yī)生將會(huì)成為一種必要手段，無論是局部設(shè)備或整體模擬人都可以起到一定的效果。

3 如何利用模擬醫(yī)學(xué)教育提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)水平

3.1 SBME在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課程中的設(shè)計(jì)要點(diǎn)SBME的目標(biāo)是讓醫(yī)學(xué)生獲得專業(yè)的技能，學(xué)習(xí)解決特定臨床問題的流程。為了達(dá)到這個(gè)目的，進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)教學(xué)時(shí)，SBME設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)包括下列幾個(gè)方面：腰椎穿刺術(shù)的操作過程、如何選用和結(jié)果解讀；神經(jīng)影像和電生理學(xué)檢查（腦電圖、肌電圖、經(jīng)顱多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振）結(jié)果的解讀以及如何選用；神經(jīng)電生理檢查（肌電圖或腦電圖）時(shí)的電極安放；對病情簡單的模擬人進(jìn)行模擬診斷和治療；對病情復(fù)雜或危重的模擬人，根據(jù)病情合理配置醫(yī)療資源，在限定的時(shí)間內(nèi)完成模擬診斷和治療；加強(qiáng)與護(hù)士、醫(yī)技人員等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員的協(xié)作；合理、恰當(dāng)?shù)叵蚣覍俳忉尣∏椤?/p>

在進(jìn)行SBME課程設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)該考慮到醫(yī)生在實(shí)踐中，可能由于壓力增大出現(xiàn)診療錯(cuò)誤，課程設(shè)計(jì)時(shí)可適當(dāng)增加難度。但目前尚缺乏公認(rèn)的、被證明有效的針對神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的SBME模式，這是今后教學(xué)研究的重點(diǎn)之一。

3.2 血管神經(jīng)病學(xué)在神經(jīng)病學(xué)模擬醫(yī)學(xué)教育中的重要作用 在整個(gè)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)和培訓(xùn)過程中，由于腦血管病發(fā)病率高、患者數(shù)量多、臨床癥狀典型、診斷易于明確等特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生通常最先從血管神經(jīng)病學(xué)的培訓(xùn)中，學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷等診療思路，進(jìn)而擴(kuò)展到其他神經(jīng)病學(xué)知識的培訓(xùn)。神經(jīng)病學(xué)模擬醫(yī)學(xué)教育中的情況與此類似。腦血管病患者中急重癥者多，診治需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的共同參與，用模擬醫(yī)學(xué)教育可以更快地提高醫(yī)生的診療技術(shù)、加強(qiáng)醫(yī)師間的配合，提高診療效果。制定神經(jīng)病學(xué)的模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方案，檢驗(yàn)?zāi)M醫(yī)學(xué)教育在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的效果，均可以先從血管神經(jīng)病學(xué)的培訓(xùn)開始。

3.3 學(xué)會(huì)在模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中起的作用 為了促進(jìn)SBME工作的開展，各國成立了相關(guān)的學(xué)術(shù)組織。如美國模擬醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（Society for Simulation in Healthcare）成立于2004年，致力于提高年輕學(xué)者在醫(yī)學(xué)教育和管理方面的成長，每年召開學(xué)術(shù)會(huì)議，為合格的模擬醫(yī)學(xué)中心認(rèn)證，促進(jìn)了美國SBME工作的開展。2016年11月27日成立的全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)模擬醫(yī)學(xué)分會(huì)（Chinese Simulation Society in Healthcare，CSSH）是我國首個(gè)專注于模擬醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的行業(yè)組織，將協(xié)調(diào)各方力量，設(shè)計(jì)模擬教學(xué)工具，制定醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案，推進(jìn)我國高標(biāo)準(zhǔn)模擬醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)的建設(shè)與發(fā)展。

隨著模擬技術(shù)的提高，模擬醫(yī)學(xué)教育將大大提升神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)水平，提高教學(xué)效果。但需要指出的是，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)無論怎么發(fā)展，設(shè)計(jì)的模擬人即使與臨床患者再接近，也無法替代真實(shí)的臨床實(shí)踐，通過臨床實(shí)踐來理解理論知識、提高臨床操作技能是必不可少的環(huán)節(jié)。

1 Ziv A，Ben-David S，Ziv M. Simulation based medical education：an opportunity to learn from errors[J]. Med Teach，2005，27：193-199.

2 Eissa A，Krass I，Bajorek BV. Optimizing the management of acute ischaemic stroke：a review of the utilization of intravenous recombinant tissue plasminogen activator (tPA)[J]. J Clin Pharm Ther，2012，37：620-629.

3 Erdogan A，Dong Y，Chen X，et al. Development and validation of clinical performance assessment in simulated medical emergencies：an observational study[J]. BMC Emerg Med，2016，16：4.

4 Bond WF，Lammers RL，Spillane LL，et al. The use of simulation in emergency medicine：a research agenda[J]. Acad Emerg Med，2007，14：353-363.

5 Ursino M，Giannessi M. A model of cerebrovascular reactivity including the circle of willis and cortical anastomoses[J]. Ann Biomed Eng，2010，38：955-974.

6 Robertson J M，D ia s R D，Yu le S，et a l.Operating room team training with simulation：asystematicreview[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017.

7 Tahtali D，Bohmann F，Rostek P，et al. Setting up a stroke team algorithm and conducting simulationbased training in the emergency departmentapracticalguide[J]. J Vis Exp，2017，119：e55138.