卒中病房醫(yī)患互動中的心理分析與應(yīng)對

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。當(dāng)前和諧醫(yī)患關(guān)系越來越受到重視。醫(yī)護(hù)人員同時(shí)承擔(dān)著管理者、溝通者、照顧者、代言者、保護(hù)者及教育者等多重角色。卒中已經(jīng)成為我國國民殘疾和死亡的最主要的原因之一，因此其醫(yī)患關(guān)系更敏感和復(fù)雜。

1 醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)護(hù)和患者因素

1.1 心理因素 在精神分析理論中，成年人是否具有與他人建立信任和友好的關(guān)系的能力，取決于其早年生活經(jīng)歷中的客體關(guān)系。始終能夠得到充分且恰當(dāng)關(guān)愛的個(gè)體，更易建立對生活和他人的信任感，也更自信，反之，則會陷入焦慮和自卑之中?；颊呔驮\時(shí)能否與醫(yī)師建立起信任的關(guān)系，與其早年主客體關(guān)系密切[1]。因此，對醫(yī)師懷有懷疑、責(zé)難心理來就診的患者，可能是其將童年與客體的不良關(guān)系帶到了成年，而患者除了醫(yī)患關(guān)系不良外，對待其他社會關(guān)系也可能同樣處理不當(dāng)。醫(yī)師對上述理論的理解，有助于理解此類患者的心理特點(diǎn)，有助于針對性進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系的處理。

心理防御機(jī)制是指個(gè)體在面臨挫折或沖突的緊張情境時(shí)，其內(nèi)部心理活動中具有的自覺或者不自覺地解脫煩惱、減輕內(nèi)心不安、恢復(fù)心理平衡與穩(wěn)定的一種適應(yīng)性傾向[2]。防御在人格結(jié)構(gòu)中屬于自我的功能，精神分析理論認(rèn)為只有利他和升華才是成熟的防御機(jī)制[3]，采用成熟防御機(jī)制的患者會以積極的心態(tài)緩解焦慮情緒，激發(fā)主觀能動性，配合醫(yī)護(hù)人員，化困境為力量。不成熟的防御機(jī)制如：①壓抑和否定是一種比較原始而簡單的防御機(jī)制，不能堅(jiān)強(qiáng)地面對現(xiàn)實(shí)；②退化表現(xiàn)為過分地依賴，短期會緩解患者內(nèi)心的不安情緒，但是阻礙患者的主觀能動性，同時(shí)也會增加醫(yī)師的自負(fù)感和權(quán)威感，如果醫(yī)師為完美人格，會導(dǎo)致醫(yī)師產(chǎn)生挫敗感；③合理化防御機(jī)制的應(yīng)用在恢復(fù)積極性的健康教育方面會降低患者的依從性；而在醫(yī)師方面如果應(yīng)用了合理化，則會將自己診治中的瑕疵尋找牽強(qiáng)的借口，不利于日后工作中的進(jìn)步。

馬斯洛的需要層次理論分為5個(gè)層級，由低到高為對生理、安全、歸屬和愛、尊重、自我實(shí)現(xiàn)的需求[4]?；颊咴诨疾r(shí)，除了軀體所能感受到的痛苦外，還能體會到對疾病甚至死亡的焦慮和抑郁，對醫(yī)學(xué)的無知和對自身健康的無法控制所引發(fā)的無能感和弱小感，對安全、愛和尊重的需要以及遭受經(jīng)濟(jì)和情感剝削的恐懼等心理活動[5]。對安全、愛和尊重的需要是每個(gè)患者在醫(yī)療過程中的心理需求[6]，同時(shí)也是醫(yī)護(hù)人員在行醫(yī)過程中的基本需求，在互動中，患者為弱勢群體，情緒被關(guān)照得更多一些，但是由于每個(gè)人的成長經(jīng)歷不同，要求也有不同。為了得到以上需求，患者以及家屬會以贊美、恭維、賄賂的方式乞求回報(bào)，實(shí)則是一種變相的強(qiáng)迫與綁架，當(dāng)達(dá)不到內(nèi)心的需求，則易轉(zhuǎn)為攻擊。此時(shí)醫(yī)師為了先滿足患者的需求，而將自己的需求暫且放下，當(dāng)被攻擊時(shí)，則內(nèi)心充滿的是抑郁、焦慮、甚至是憤怒，日久則會產(chǎn)生情緒障礙，相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，有近30%的醫(yī)務(wù)人員存在不同程度的心理困擾，女性甚至?xí)哌_(dá)56.4%[7]。

1.2 人格影響 人格是一種固定的思維、情感和行為的方式，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度的不同和自身人格結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，患者最終體驗(yàn)到的負(fù)性情緒程度也不盡相同[8]，隱藏在醫(yī)患關(guān)系背后的患者對醫(yī)師的移情會因?yàn)榛颊卟煌男愿裉攸c(diǎn)而異[9]，如偏執(zhí)型人格障礙主要是廣泛的猜疑，對診斷、用藥方案、檢查結(jié)果都會有不同程度的懷疑；反社會型人格漠視他人的感受，受到挫折容易產(chǎn)生攻擊和暴力行為，此類人格對醫(yī)務(wù)人員是最有威脅性的，需要早期判斷識別，做好溝通；回避型人格容易出現(xiàn)焦慮情緒，需要及早疏導(dǎo)；表演型人格障礙如果患者的性格偏于內(nèi)向，受暗示性強(qiáng)，易于服從權(quán)威，與控制性醫(yī)師之間容易建議其融洽的醫(yī)患關(guān)系[10]；反之，如果患者的性格外向、獨(dú)立、情緒不穩(wěn)定，很有可能將以往生活中與嚴(yán)厲的父母和老師的關(guān)系移情到醫(yī)師身上，并且在情感上加以否定，在行為上施以攻擊，激發(fā)醫(yī)患沖突[11]。人格障礙在臨床工作中是最難改變的，需要醫(yī)護(hù)人員對不同的人格障礙進(jìn)行識別，并個(gè)體化地應(yīng)對。除此之外，醫(yī)護(hù)人員也存在各種人格特點(diǎn)，如強(qiáng)迫型個(gè)性的醫(yī)師與偏執(zhí)型的患者則更易出現(xiàn)關(guān)系的不和諧。

2 醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)患關(guān)系的應(yīng)對

醫(yī)護(hù)人員面對多種壓力，需要在現(xiàn)有的狀況下采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。接診患者就是醫(yī)患關(guān)系建立的開始，需要醫(yī)護(hù)人員掌握心理學(xué)的知識和技能，首先對自身進(jìn)行精神分析，識別自身的意識和潛意識，了解防御機(jī)制，解決潛意識中的心理沖突，并準(zhǔn)確識別和掌握患者及家屬的人格特質(zhì)、心理需求以及患者習(xí)慣采用的心理防御機(jī)制，覺察移情和反移情。對患者的移情的識別，不僅來源于患者的語言，理解字面意義，更為重要的是通過觀察患者的衣著、面部表情、肢體語言等挖掘其背后意義，揭示其心理動力。

巴特林小組1950年創(chuàng)建于倫敦，后來不斷完善和發(fā)展。針對醫(yī)護(hù)人員的巴特林小組活動的作用包括：①針對醫(yī)護(hù)人員通常很難獨(dú)自承受和消化的消極情緒反應(yīng)做工作，如：被患者或家屬脅迫做認(rèn)為不適當(dāng)?shù)氖虑?、?zé)任感、罪惡感、挫折感、與患者認(rèn)同的痛苦、無法幫助患者而帶來的憂郁、與倫理道德的沖突、因患者提出與現(xiàn)實(shí)有沖突的需要而帶來的困擾。在我國邵逸夫醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院等單位已經(jīng)開展此類活動，巴林特小組[12]中案例報(bào)告的焦點(diǎn)應(yīng)放在“感覺”與人際互動上，而不是病史和醫(yī)學(xué)資料上；②巴林特小組培訓(xùn)醫(yī)師從精神動力學(xué)的視角關(guān)注問題，討論醫(yī)患互動、團(tuán)體協(xié)作和職業(yè)生活沖突等多方面的內(nèi)容。不僅幫助醫(yī)師處理醫(yī)患互動中的負(fù)面情緒體驗(yàn)，對內(nèi)心體驗(yàn)的討論和分享也可使小組成員識別、理解、處理（自身的以及患者的）復(fù)雜情緒反應(yīng)的能力得以提高，同時(shí)能提升醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧，了解自身能力和責(zé)任的局限性，明確自身的職業(yè)定位，提高職業(yè)認(rèn)同感，最終更好地服務(wù)患者。

3 針對患者的醫(yī)患關(guān)系改善措施

卒中病房的患者合并焦慮、抑郁發(fā)生率可以達(dá)到73.5%和69.8%，患者家屬也有相應(yīng)的情緒問題[13]，小組心理治療可以實(shí)現(xiàn)患者的歸屬感。小組心理治療是指在團(tuán)體情境中提供心理幫助的一種心理治療形式，可以為個(gè)人提供安全的實(shí)踐環(huán)境，相互學(xué)習(xí)并且交換經(jīng)驗(yàn)，嘗試模仿適應(yīng)行為，體驗(yàn)互助互利，使個(gè)體重建理性的認(rèn)知，在這個(gè)群體中得到歸屬感、幸福感。小組是一面鏡子，部分成員可以做出榜樣的作用，同時(shí)反饋并且獲得裨益。此模式也可以讓醫(yī)護(hù)人員節(jié)省時(shí)間，更好地進(jìn)行病員的管理。有研究應(yīng)用小組治療卒中患者，對美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分在4分以下且合并焦慮狀態(tài)的患者定期進(jìn)行小組治療，可在改善患者情緒的同時(shí)還促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的恢復(fù)[14]。

除上述治療模式之外，哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的夏蓉教授[15]提出了敘事醫(yī)學(xué)教育理念，認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)能夠彌合醫(yī)師與患者、自身、同事及社會之間的距離，為建立互相尊重、互相理解的和諧的醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造出新的機(jī)會，把人的健康和生命引向新的篇章。管燕[16]認(rèn)為“執(zhí)手相望、娓娓道來”的敘事可以改變疾病的發(fā)展方向，創(chuàng)造精彩的幸福生活，展示生命的內(nèi)在本源，提高患者對疾病的免疫力，緩解并減輕疾病帶來的痛苦，讓患者享受溫暖與關(guān)愛，成人之美是敘事醫(yī)學(xué)的宗旨，高度依賴患者的講述和醫(yī)師闡釋故事的能力，還有研究者認(rèn)為具有良好的敘事能力的醫(yī)師在預(yù)防和行為上都具有更強(qiáng)的感染力[17]。西方醫(yī)學(xué)教育專家也認(rèn)為基于敘事知識的閱讀和創(chuàng)作訓(xùn)練能夠幫助醫(yī)患雙方進(jìn)入存在的、詩性的超越話語的意義層面，實(shí)現(xiàn)自覺創(chuàng)造性的經(jīng)驗(yàn)改造，疾病敘事折射出的文化意蘊(yùn)和審美指向能夠幫助醫(yī)師理解疾病、生命和患者，增強(qiáng)交流能力，培養(yǎng)醫(yī)師的創(chuàng)造力，提高治愈率。

無論是對于患者進(jìn)行的小組集體心理治療，還是醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行的巴特林小組活動，還有敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，其實(shí)都是應(yīng)用的精神分析的理論進(jìn)行醫(yī)患的溝通與協(xié)作，相信通過努力可以使醫(yī)患關(guān)系更加和諧完美。

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