精神心理性頭暈

長期以來，沒有明確前庭功能障礙疾病的慢性頭暈被稱作精神或心理性頭暈。但有關(guān)精神或心理性頭暈?zāi)壳吧袥]有統(tǒng)一的定義和標準。國內(nèi)曾稱為精神性眩暈或頭暈、心因性頭暈、心理性頭暈，多指無明確神經(jīng)系統(tǒng)或前庭功能障礙的慢性持續(xù)性頭暈，常伴有主觀失衡感及精神癥狀，明確診斷心理性頭暈具有挑戰(zhàn)性[1]。本文針對精神心理性頭暈認識的起源及演變過程從恐懼性姿勢性眩暈到慢性主觀性頭暈到持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈，詳細闡述持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療，總結(jié)精神心理性頭暈診療思路變化，提出最新的研究術(shù)語功能性頭暈這一概念。

1 相關(guān)概念的起源及演變

18世紀以前國外的醫(yī)學(xué)文獻中記載眩暈由腦部或胃功能障礙所引發(fā)，這為之后將眩暈描述為腦部疾病與抑郁癥候群的癥狀之一奠定了病因?qū)W的基礎(chǔ)；十九世紀中葉，有關(guān)眩暈的病因?qū)W研究認為眩暈是一種獨立的慢性疾病，有雙重來源，一是源于腦部，二是源于抑郁癥；這種描述在眩暈和精神性疾病之間提供了一種正式的機制上的聯(lián)系[2]。

1984年FREUD描述了焦慮的發(fā)作，意識到患者在焦慮發(fā)作時能夠辨識出軀體性癥狀，這一觀察是精神心理性頭暈形成的重要組成部分[2]。1986年，德國神經(jīng)病學(xué)家基于對非眩暈性頭暈患者的臨床觀察，描述了一種恐懼性姿勢性眩暈，這種頭暈無法用當(dāng)時所熟知的神經(jīng)耳科疾病來解釋[3]。之后的研究發(fā)現(xiàn)患有前庭功能障礙的患者有較高的恐慌癥發(fā)病率，具有恐慌癥的患者又有較高的頭暈和非特異性平衡功能測試異常，有學(xué)者推測焦慮紊亂可以引起軀體性頭暈，而前庭功能障礙可以引起身心焦慮[4]。

2006年有學(xué)者提出了恐懼性姿勢性眩暈（phobic posturalvertigo，PPV）的概念，癥狀為主觀性站立不穩(wěn)、錯覺姿勢晃動，通常伴有焦慮和自主神經(jīng)興奮，PPV的提出是一個比精神心理性頭暈更加特定的概念，但是并不能解釋慢性頭暈患者精神性癥狀的范圍，而且并沒有提出明確有效的干預(yù)措施[4]。另一些研究者發(fā)現(xiàn)部分慢性頭暈的患者對復(fù)雜視覺刺激不耐受（例如人流擁擠的商店、雨中開車），完成對視覺要求高的任務(wù)時有困難（例如閱讀、滾動電腦圖像），但患者無復(fù)視或振動幻視，視覺主訴并非來自于眼科疾病，因而研究者將上述視覺主訴定義為視覺性眩暈（visual vertigo）[5]。

基于對以上術(shù)語“恐懼癥、精神障礙、恐懼性姿勢性眩暈、視覺性眩暈”這些研究，學(xué)者們?yōu)榱烁玫囟x被稱為“精神心理性頭暈”的疾病實體，描述疾病病因和相關(guān)發(fā)病機制，2004-2005年引入了慢性主觀性頭暈（chronic subjective dizziness，CSD）的概念。他們將CSD定義為一組慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或者伴有對環(huán)境刺激高度敏感的主觀平衡障礙以及對于復(fù)雜的視性刺激或者精確的視覺任務(wù)耐受性差，通常沒有明確的前庭功能障礙[6]。

PPV、CSD和視覺性眩暈有一些共同的特點，它們的差異可能反映了對一種疾病多層面的不同見解。2014年STAAB和RUCKENSTEIN提出了持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）的概念，這一概念被納入到了國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）-11中[7]。在過去的5年里，Ba′ra′ny學(xué)會的附屬委員會在PPPD疾病的診斷標準上達成共識[8]。PPPD包含了過去30年內(nèi)一些綜合征中描述的核心特點，如PPV的站立不穩(wěn)、CSD的慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈、空間-運動不適和視覺性眩暈。這些綜合征的共同特點形成了PPPD的基本診斷標準。

2 慢性頭暈與精神障礙的發(fā)病機制

2.1 焦慮抑郁與前庭功能之間的通路聯(lián)系 頭暈可導(dǎo)致焦慮，焦慮可引起頭暈[9]。多項研究致力于將PPV和CSD與主要精神障礙區(qū)分開[10]。一項橫斷面研究招募了547例眩暈/頭暈患者，發(fā)現(xiàn)接近50%患者有活動的精神疾病[11]。慢性頭暈潛在病理生理過程與人類自身的威脅反應(yīng)系統(tǒng)和焦慮相關(guān)氣質(zhì)有關(guān)。頭暈的經(jīng)歷激活了人體內(nèi)在的威脅反應(yīng)（即戰(zhàn)斗/逃跑）系統(tǒng)，增加了患者對運動刺激的感知度，在有易感氣質(zhì)的個體可導(dǎo)致CSD和焦慮。當(dāng)內(nèi)在威脅反應(yīng)被調(diào)制到無害的軀體感受時（例如短暫的不穩(wěn)定感）會發(fā)生驚恐障礙，患者過度擔(dān)憂災(zāi)難性后果，還有應(yīng)驗式焦慮、恐懼躲避和反復(fù)驚恐發(fā)作[12]。與具有相同生理和心理負擔(dān)癥狀的群體比較，CSD患者更有可能具有內(nèi)向性格特點并形成精神障礙的可能[13]。焦慮可以引起身心頭暈，前庭功能障礙可以引起身心焦慮[14]。下邊緣皮質(zhì)可以根據(jù)不同的刺激產(chǎn)生自主神經(jīng)、內(nèi)分泌和情感反應(yīng)[15]。內(nèi)感受性成分由前庭、內(nèi)臟和傷害性感覺通過臂旁核和丘腦至島葉和邊緣系統(tǒng)杏仁核的上行投射所介導(dǎo)。這些情感和運動系統(tǒng)之間的交流可以引起情感和運動的混亂感知。前庭功能障礙導(dǎo)致情緒紊亂可能是由于前庭系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)的生理性連接，反過來這些情緒壓力會使得他們的前庭癥狀更加加劇，從而導(dǎo)致更嚴重的功能障礙[13]。

2.2 PPPD的病理生理機制和神經(jīng)心理學(xué)發(fā)現(xiàn)PPPD的病理生理過程包括了促發(fā)事件，這些事件會引起機體干擾自身平衡功能的急性前庭綜合征進行生理或行為適應(yīng)[16]。精確的姿勢平衡分析表明，功能性頭暈患者（PPV型）在正常站立時會通過協(xié)調(diào)收縮腿部伸肌和屈肌，從而增加姿勢晃動[17]。PPV的主觀不平衡與開環(huán)閉環(huán)姿勢控制機制協(xié)調(diào)的特征性改變相關(guān)，抗重力肌的協(xié)調(diào)收縮和開環(huán)與閉環(huán)姿勢控制之間多變的相互作用在環(huán)形癥狀級聯(lián)中達到高潮，這是姿勢不穩(wěn)定的惡性循環(huán)[18]。磁共振成像研究表明人的性格特質(zhì)高水平的敏感性與杏仁核和腦干、杏仁核和尖頂、額下回和緣上回及額下回和視覺皮層的高度連接相關(guān)聯(lián)[19]。低水平的外向性格與杏仁核的活動活躍相關(guān)，也與杏仁核和調(diào)節(jié)其功能的前額區(qū)域的連接變少有關(guān)。因此，高水平的敏感性和低水平的外向性格可能會是功能性頭暈的風(fēng)險，因為前庭視覺和焦慮網(wǎng)絡(luò)的反應(yīng)性和連接更多了，而運用高風(fēng)險姿勢控制的閾值更低了。相比之下，韌性、樂觀、相信生活的艱辛是可控的人格特征，在發(fā)生急性前庭綜合征后一年出現(xiàn)持續(xù)功能性頭暈的可能性較小[19]。血清素存在于前庭神經(jīng)核，從前庭神經(jīng)核到下橄欖核到達小腦絨球小結(jié)葉，影響運動感覺神經(jīng)通路的反應(yīng)性[20]，可以顯著減少未患有軀體性神經(jīng)耳科疾病的慢性主觀性頭暈，包括合并或未合并精神性共患病[21]。

3 臨床表現(xiàn)

在涉及CSD臨床表現(xiàn)的研究中，曾將CSD分為三種表現(xiàn)模式：①心因性CSD：患者常有驚恐障礙，無軀體及神經(jīng)耳科疾病[10]；②耳源性CSD：在發(fā)生急性前庭神經(jīng)損傷或其他類似疾?。ɡ缜巴ド窠?jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作）之前，患者無焦慮障礙病史，神經(jīng)系統(tǒng)或耳科疾病促進了焦慮的發(fā)生[9]；③交互性CSD：在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前，患者有焦慮障礙病史或素質(zhì)。在急性和一過性真性眩暈發(fā)作之后或可導(dǎo)致頭暈，患者發(fā)生CSD且焦慮障礙加重。2014年，整合CSD和PPPV的概念更新并提出的持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈的概念，這是一種慢性狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)月或者數(shù)年，核心癥狀為：持久的感覺搖晃站立不穩(wěn)合并/或者非眩暈性頭暈持續(xù)超過3個月；癥狀出現(xiàn)在白天（每30 d至少發(fā)作15 d）；大多患者存在日間癥狀[22]。主要特點有6個方面：持續(xù)搖擺或者不穩(wěn)定但未被體格檢查查出；站立會加重癥狀；頭部運動或者復(fù)雜的視覺刺激會加重癥狀；癥狀發(fā)作時存在疾病或者情感打擊；相關(guān)疾病可能引起這一癥狀；焦慮[6]。

4 診斷和治療

4.1 診斷 PPPD的診斷標準[8]：A.出現(xiàn)一個或多個以下癥狀：頭暈、不穩(wěn)定或非旋轉(zhuǎn)眩暈，≥3個月。癥狀是持續(xù)的，但起伏不定，在一天中癥狀會逐漸增加，但不會一整天都很活躍，可能會自發(fā)或在突然運動時出現(xiàn)短暫的暴發(fā)。B.癥狀出現(xiàn)時沒有特異的誘發(fā)因素，但是以下幾點可以加?。孩僦绷⒆藙?；②主動或被動運動，不考慮方向和位置；③暴露于移動的視覺刺激或復(fù)雜的視覺模式。C.該病通常于導(dǎo)致急性前庭癥狀或平衡問題的事件不久后開始，盡管較少，其發(fā)展緩慢，誘發(fā)事件包括急性、陣發(fā)或慢性前庭綜合征，其他神經(jīng)或內(nèi)科疾病和心理困擾，如：a.當(dāng)被急性或陣發(fā)事件誘發(fā)時，在誘發(fā)事件恢復(fù)時，癥狀通常會落入標準A模式，最初可能會間斷發(fā)生，然后就會固定為一個持續(xù)的過程。b.當(dāng)由慢性事件觸發(fā)時，癥狀會緩慢發(fā)展，并逐漸惡化。D.癥狀造成相當(dāng)大的痛苦或功能障礙。E.癥狀不應(yīng)歸因于另一種疾病或不適。

4.2 治療 早期識別、早期診斷、早期治療有助于CSD或PPPD患者的徹底恢復(fù)。

心理治療：患者教育是成功治療關(guān)鍵的第一步[23]。一些既往研究顯示，心理治療對于明確的、長期存在的PPPD患者治療效果并不理想[22]，因而認知行為療法開始的時機很重要。治療在誘發(fā)事件之后的8周內(nèi)（PPPD癥狀開始出現(xiàn)，但未完全形成之前）開始進行，則獲益可以持續(xù)[22]。自律訓(xùn)練可以幫助患者緩解焦慮并且對于整體的治療有明顯效果[24]。

藥物選擇：可以嘗試不同種類的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selective serotoninnorepinephrine reuptake inhibitors，SSNRI）[25]，療程至少維持1年以上，最大程度抑制頭暈復(fù)發(fā)。苯二氮卓類藥物以及其他前庭抑制劑治療PPPD無效[8]。

前庭平衡康復(fù)治療：前庭康復(fù)治療可減少60%～80%的前庭癥狀，對于減輕PPPD患者的焦慮和抑郁可能有效，應(yīng)進行至少3～6個月前庭平衡康復(fù)治療來獲得最大效益[8]。一個初步研究表明將心理教育、認知-行為治療、物理治療和抗抑郁藥物（如果需要的話）聯(lián)合的方法可以減緩功能失調(diào)性疾病行為和頭暈[26]，姿勢平衡測量可以用于監(jiān)測心理教育、認知-行為治療、藥物和物理療法的治療效果。

2016年DIETERICH和STAAB[8]又提出了功能性頭暈的概念，為先前被稱為軀體性或心理性頭暈的疾病提供了新的術(shù)語，也可能成為繼PPV、CSD、PPPD之后新的描述精神心理性頭暈的概念，但這一概念的形成及合理性還需要更多的研究。這些概念是否能夠完全涵蓋與精神心理相關(guān)的頭暈類疾病，需要進一步探討。此外，在與精神心理相關(guān)的頭暈疾病診療思維中，是否可以摒棄以往的單一思維方式，采用多維度的思維模式。以慢性頭暈為主的前庭癥狀可以由前庭疾病引起，也可以由繼發(fā)心理疾病所致，但前提需要優(yōu)先排除合并或誘發(fā)的嚴重精神疾病。從PPV、CSD到PPPD，人們對與精神心理相關(guān)頭暈的認識和理解在逐漸加深。隨著臨床和基礎(chǔ)研究的不斷深入，我們將會逐漸完善這一類型頭暈的診斷和治療。

1 吳子明，孫新宇.眩暈領(lǐng)域應(yīng)重視精神心理性眩暈[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30（12）：1006-1008.

2 BALABAN C D，JACOB R G.Background and history of the interface between anxiety and vertigo[J].J Anxiety Disord，2001，15（1-2）：27-51.

3 POLLAK L，KLEIN C，STRYJER R，et al.Phobic postural vertigo：a new proposed entity[J].Isr Med Assoc J，2003，5（10）：720-723.

4 Staab J P.Chronic dizziness：the interface between psychiatry and neuro-otology[J].Curr Opin Neurol，2006，19（1）：41-48.

5 GUERRAZ M，YARDLEY L，BERTHOLON P，et al.Visual vertigo：symptom assessment，spatial orientation and postural control[J].Brain，2001，124（Pt8）：1646-1656.

6 HONAKER J A，GILBERT J M，STAAB J P.Chronic subjective dizziness versus conversion disorder：discussion of clinical findings and rehabilitation[J].Am Journal Audiol，2010，19（1）：3-8.

7 World Health Organization.The international classification of diseases-11 beta draft[DB/OL].2012（2016-09-25）[2016-09-25].http：//apps.who.int/classifications/icdl 1/browse/l-m/en.

8 DIETERICH M，STAAB J P.Functional dizziness：from phobic postural vertigo and chronic subjective dizziness to persistent postural-perceptual dizziness[J].Curr Opin Neurol，2017，30（1）：107-113.

9 ODMAN M，MAIRE R.Chronic subjective dizziness[J].Acta Otolaryngol，2008，128（10）：1085-1088.

10 STAAB J P，RUCKENSTEIN M J.Which comes first? Psychogenic dizziness versus otogenic anxiety[J].Laryngoscope，2003，113（10）：1714-1718.

11 LAHMANN C，HENNINGSEN P，BRANDT T，et al.Psychiatric comorbidity and psychosocial impairment among patients with vertigo and dizziness[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2015，86（3）：302-308.

12 JACOB R G，F(xiàn)URMAN J M.Psychiatric consequences of vestibular dysfunction[J].Curr Opin Neurol，2001，14（1）：41-46.

13 POLLAK L，KLEIN C，RAFAEL S，et al.Anxiety in the first attack of vertigo[J].Arc otolaryngol head neck surgery，2003，128（6）：829-834.

14 HORII A，UNO A，KITAHARA T，et al.Effects of fluvoxamine on anxiety，depression and subjective handicaps of chronic dizziness patients with or without neuro-otologic diseases[J].J Vestib Res，2007，17（1）：1-8.

15 RUCKENSTEIN M J，STAAB J P.Chronic subjective dizziness[J].Otolaryngol Clin N Am，2009，42（8）：71-77.

16 STAAB J P.Behavioural neuro-otology[M].Oxford，UK，Oxford University Press，2013：333-346.

17 BRANDT T，STRUPP M，NOVOZHILOV S，et al.Artificial neural network posturography detects the transition of vestibular neuritis to phobic postural vertigo[J].J Neurol，2012，259（1）：182-184.

18 BRANDT T，KUGLER G，SCHNIEPP R，et al.Acrophobia impairs visual exploration and balance during standing and walking[J].Ann N Y Acad Sci，2015，1343：37-48.

19 TSCHAN R，BEST C，BEUTEL M E，et al.Patients'psychological well-being and resilient coping protect from secondary somatoform vertigo and dizziness（SVD） 1 year after vestibular disease[J].J Neurol，2011，258（1）：104-112.

20 STAAB J P，RUCKENSTEIN M J.Chronic dizziness and anxiety：effect of course of illness on treatment outcome[J].Arc Otolaryngol Head Neck Surgery，2005，131（8）：675-679.

21 JEFFREY P，STAAB M S，RUCKENSTEIN M J，et al.A prospective trial of sertraline for chronic subjective dizziness[J].Laryngoscope，2004，114（9）：1637-1641.

22 BITTAR R S，LINS E M.Clinical characteristics of patients with persistent postural and perceptual dizziness[J].Braz J Otorhinolaryngol，2014，51（3）：276-282.

23 HUPPERT D，STRUPP M，RETTINGER N，et al.Phobic postural vertigo--a long-term follow-up （5 to 15 years） of 106 patients[J].J Neurol，2005，252（5）：564-569.

24 GOTO F，TSUTSUMI T，KABEYA M，et al.Outcomes of autogenic training for patients with chronic subjective dizziness - Journal of Psychosomatic Research[J].J Psychosom Res，2012，72（5）：410-411.

25 HORII A，MITANI K，KITAHARA T，et al.Paroxetine，a selective serotonin reuptake inhibitor，reduces depressive symptoms and subjective handicaps in patients with dizziness[J].Otol Neurotol，2004，25（4）：536-543.

26 TSCHAN R，ECKHARDT-HENN A，SCHEURICH V，et al.Steadfast-effectiveness of a cognitive-behavioral self-management program for patients with somatoform vertigo and dizziness[J].Psychother Psychosom Med Psycho，2012，62（3-4）：111-119.