十九例腦干出血的治療體會

王學建

十九例腦干出血的治療體會

王學建

目的探討腦干出血的臨床表現(xiàn)、治療和預后分析。方法回顧性分析從2011年4月至2013年4月南通大學第二附屬醫(yī)院神經外科經CT證實的19例腦干出血患者的臨床資料，采用治療前后的GCS評分及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行評分。結果CT能夠及時準確的發(fā)現(xiàn)急性腦干出血，并明確出血位置。經保守治療后，19例中痊愈8例（42.1%），好轉6例（31.6%），植物生存3例（15.8%），死亡2例（10.5%）。死亡病例存在腦干衰竭及肺部感染等嚴重并發(fā)癥。入院時GCS評分為7.2±3.6，NIHSS評分為31.2±12.1；出院時GCS評分9.5±3.8，NIHSS評分10.3±7.5，GOS評分為3.6±1.2。結論影像學檢查在腦干出血診斷中有重要作用，積極的保守治療、預防并發(fā)癥的發(fā)生可以改善腦干出血的預后。

腦干出血； 電子計算機體層掃描； 臨床癥狀

腦干出血是神經內外科常見疾病之一，屬于急重癥，腦干出血占腦出血的小于10%[1-4]。目前，隨著影像技術等輔助診斷手段的發(fā)展，如CT及MRI的臨床應用，臨床診斷準確率明顯提高，從而使腦干出血的診斷及處理更加及時。但是腦干屬于生命中樞，總體預后不佳，為了進一步探討腦干出血的臨床及預后，對自2011年4月至2013年4月于南通大學第二附屬醫(yī)院住院經CT確診的19例腦干出血患者的臨床資料進行分析總結，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

（一）臨床資料

1.一般資料：本組患者19例，男性12例，女性7例，年齡35～78歲，平均 56.5歲；有高血壓病史者14例（占73.7%），糖尿病史者5例，腦梗死病史者3例。

2.臨床表現(xiàn)：活動或情緒激動起病11例，安靜狀態(tài)起病8例。入院距發(fā)病時間最短為0.5 h，最長為 4 h。清醒 6例（頭暈、頭痛 5例，惡心、嘔吐 3例），嗜睡4例，神志模糊或煩躁不安4例，淺昏迷2例，深昏迷3例。雙側瞳孔不等大5例，雙側針尖樣瞳孔4例，復視2例，構音障礙12例，吞咽困難7例；肢體正常4例，偏癱11例，交叉癱3例，四肢癱1例；單側病理反射陽性12例，雙側病理反射陽性3例；共濟失調5例，腦膜刺激征陽性4例。

3.影像學檢查：本組19例患者均行頭顱CT檢查，其中橋腦出血11例，中腦出血5例，延髓出血1例，出血破入腦室2例。出血量采用多田法計算，出血量在1～10 ml，出血量≤4.0 ml12例，＞4.0 ml7例。

（二）治療方法

入院后要求絕對臥床，吸氧，調控血壓、血糖，止血，脫水降顱壓、控制腦水腫及神經保護，加強高壓氧、針灸等康復治療，預防并控制感染，防治應激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥的綜合治療。對于出現(xiàn)了中樞性高熱，采用了亞低溫療法，患者頭部及四肢大血管冰袋降溫及冰毯機治療；及時對呼吸衰竭病例采用氣管切開術和（或）呼吸機輔助呼吸。對于昏迷不能正常進食病例，及時胃管留置，保證正常的熱量及口服藥物的供給。

（三）預后評估

治療前采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分和GCS評分兩種方法進行評估；治療后以NIHSS評分，GCS評分和GOS評分進行評估。

二、結果

腦干出血臨床表現(xiàn)多樣，包括頭昏、頭痛、肢體麻木、癱瘓、淺至深昏迷等多種表現(xiàn)。經保守治療后，19例中痊愈8例（42.1%），好轉6例（31.6%），植物生存3例（15.8%），死亡2例（10.5%）。死亡者中出血量均大于4 ml，且存在腦干衰竭及肺部感染等嚴重并發(fā)癥。其中橋腦出血11例，中腦出血5例，延髓出血1例，出血破入腦室2例。腦干功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例，本組并發(fā)肺部感染6例，腎功能不全3例，泌尿系感染2例，上消化道出血1例，其余4例無明顯并發(fā)癥。

入院時 GCS評分為 7.2±3.6，NIHSS評分為31.2±12.1；出院時GCS評分 9.5±3.8，NIHSS評分10.3±7.5，GOS評分為3.6±1.2。

三、討論

腦干出血是腦出血的一種特殊形式，出血位于生命中樞，致死率高，屬于神經內外科急重癥。因腦干內部結構復雜精細，幾乎涉及中樞神經系統(tǒng)的所有重要功能。一旦受損，即使微小的病變也有可能導致極其嚴重的后果[5,6]。與其他腦出血相比較，腦干出血起病兇猛、進展快、臨床癥狀復雜、預后差、病死率高。腦干出血的原因有高血壓、抗凝劑的使用、血管畸形等，其中最主要的為高血壓。Wessels等[7]報導橋腦出血的病因中高血壓因素高達90%。出血多起源于基底動脈的中線旁動脈穿支或者基底動脈短交通環(huán)的外側穿支[8]。腦干出血的出血部位最常見于橋腦，橋腦內血腫可向上累及中腦，甚至丘腦，血腫亦可破潰入第四腦室[4,9,10]。

腦干內結構復雜精細，并且由于血腫的部位、大小及周圍水腫程度的差異較大，因而本病臨床表現(xiàn)復雜多樣。常見臨床癥狀、體征有頭昏、頭痛、眼震、構音障礙、吞咽困難及飲水嗆咳、肢體麻木、癱瘓、淺至深昏迷等[11]。頭昏頭痛及惡心嘔吐多由于出血水腫本身導致或者壓迫中腦導水管導致急性梗阻性腦積水的表現(xiàn)。由于腦干內部有眼運動神經核及側視中樞、內側縱束等結構，受損后可出現(xiàn)多個眼部體征，如水平眼震等。構音障礙多與出血影響皮質腦干束有關。吞咽困難及飲水嗆咳是由于舌咽、迷走、舌下神經核受累及的表現(xiàn)。腦干內有運動纖維通過，腦干受損，肢體活動存在各種障礙表現(xiàn)。唐忠等[12]提出腦干出血的運動障礙表現(xiàn)復雜，如果沒有大量出血以及錐體束完全破壞，癱瘓總是不完全的。意識障礙出現(xiàn)較早且深，提示腦橋中上行網狀激活系統(tǒng)被破壞或者受壓迫，預示病情重。由于腦干組織結構密集，血腫或周圍水腫向上或向下擠壓臨近結構時均可表現(xiàn)出臨床癥狀，因此單從臨床表現(xiàn)，很難把中腦、腦橋出血區(qū)分出來，目前臨床上最好的鑒別手段是CT檢查。CT能夠及時準確的發(fā)現(xiàn)急性腦干出血，明確出血位置，同時提示預后。本組均通過CT檢查證實存在腦干出血。

CT及MRI影像學檢查能夠有效的鑒別出小的血腫、部位、及出血量，做出正確的診斷[13,14]。腦干出血的CT表現(xiàn)形態(tài)多樣，形狀有類圓形、橢圓形、條形及不規(guī)則形等。范圍大小不一，中腦和橋腦上部腹側和中線旁較為常見；腦干出血可導致周圍環(huán)池等腦池變窄、甚至消失；腦干出血也可破入第四腦室內，或向上進展延伸至丘腦等部位。在腦出血的急性期，MRI檢查特征性不明顯，但在出血亞急性期或血腫消退期，MRI檢查有特征性表現(xiàn)，在T1加權圖像上表現(xiàn)為環(huán)狀高信號，可清楚顯示血腫。因此，急性期后，MRI是首選的檢查方法確定腦出血的方法[12]。

因腦干部位深在，結構精細，結構重要，因此腦干出血手術難度高，風險大，死亡率高，臨床上多以保守治療為主[9]。 有少數單位采用手術治療，如Takahama等[15]和Hara等[16]通過采用CT引導定位抽吸血腫腔，認為手術預后較保守治療好。筆者采用保守治療的同時，僅在出現(xiàn)梗阻性腦積水等病情時，予以手術干預治療。保守治療的方案包括：絕對臥床，吸氧，調控血壓、血糖，止血，脫水降顱壓、控制腦水腫及神經保護，加強高壓氧、針灸等康復治療，預防并控制感染，防治應激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥的綜合治療。中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、消化道應激性潰瘍出血、肺部感染、腎功能衰竭及多臟器功能衰竭是腦干出血常見并發(fā)癥及死亡原因。因此并發(fā)癥的防治是降低腦干出血病死率的重要環(huán)節(jié)。對于出現(xiàn)了中樞性高熱，采用了亞低溫療法，患者頭部及四肢大血管冰袋降溫及冰毯機治療；及時對呼吸衰竭病例采用氣管切開術和（或）呼吸機輔助呼吸。對于昏迷不能正常進食病例，及時胃管留置，保證正常的熱量及口服藥物的供給。

腦干出血的預后與病因、出血量、出血部位（背側、腹側、是否破入腦室等）、是否需要氣管插管及機械通氣、并發(fā)癥的發(fā)生有密切關系[10,11,14]。 通過本組病例，提示出血位置與預后關系密切；出血量大小與病死率密切相關，本組中出血量＜4 ml者無死亡及植物生存，＞4 ml者死亡2例。出血量＞4 ml且累及延髓者，預后差，死亡率高。Wessels等[7]與本研究有類似結論，其在一組29例橋腦出血病例中得出當出血量在4 ml以上、且需要機械通氣輔助呼吸治療的病例，預后尤其差；而血腫量小于4 ml及位于腦橋背側者相對較好。

綜上所述，對于腦干出血，在臨床上應盡早明確腦干出血部位、出血量，并根據出血量多少采取綜合救治措施。通過綜合的救治措施，對改善患者預后有重要作用。CT等影像學表現(xiàn)能較好的早期發(fā)現(xiàn)并診斷腦干出血，為進一步積極搶救提高依據。

[1] 劉新民.臨床內科急癥學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002： 155-157.

[2] 王國良,朱誠.腦干血腫[J].國外醫(yī)學.神經病學神經外科學分冊,1988,15(2)：72.

[3] 張祥建,李春巖.腦干出血的診斷與治療[J].中國全科醫(yī)學, 2004,7(18)：1290-1293.

[4] 馮學問,雷盛欽,胡水婷,等.原發(fā)性腦干出血42例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志,2009,25(21)：3644-3645.

[5] 李建國,王鵬,陳寶友,等.高血壓腦干出血的立體定向手術治療[J].中華神經外科雜志,2009,25(10)：919-921.

[6] 馬鐵柱,張賽,孫世中,等.重型腦干出血的療效分析[J].武警醫(yī)學院學報,2006,15(6)：552-554.

[7] Wessels T,M?ller-Hartmann W,Noth J,et al.CT findings and clinical features as markers for patient outcome in primary pontine hemorrhage[J].AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(2)：257-260.

[8] Weisberg LA.Primary pontine haemorrhage：clinicaland computed tomographic correlations[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1986, 49(4)：346-352.

[9] Wijdicks EF,St Louis E.Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage[J].Neurology,1997,49(5)：1342-1346.

[10] 李燕珍,趙斌,王義剛,等.腦干出血的臨床分型與預后 (附40例臨床分析)[J].臨床神經病學雜志,2001,14(3)：176-177.

[11] Kushner MJ,Bressman SB.The clinical manifestations of pontine hemorrhage[J].Neurology,1985,35(5)：637-643.

[12] 唐忠,李志祥,宋明浩,等.中老年原發(fā)性腦干出血48例臨床分析[J].中華危重癥醫(yī)學雜志電子版,2009,2(1)：29-31.

[13] Chung CS,Park CH.Primary pontine hemorrhage：a new CT classification[J].Neurology,1992,42(4)：830-834.

[14] Broderick JP,Brott TG,Duldner JE,et al.Volume of intracerebral hemorrhage.A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality[J].Stroke,1993,24(7)：987-993.

[15] Takahama H,Morii K,Sato M,et al.Stereotactic aspiration in hypertensive pontine hemorrhage：comparative study with conservative therapy[in Japanese][J].No Shinkei Geka,1989,17 (8)：733-739.

[16] Hara T,Nagata K,Kawamoto S,et al.Functional outcome of primary pontine hemorrhage：conservative treatment or stereotaxic surgery[in Japanese][J].No Shinkei Geka,2001,29(9)：823-829.

Experience to treating brain stem hemorrhage in 19 cases

Wang Xuejian. Department of Neurosurgery,the Second Hospital Affiliated to Nantong University,Nantong 226001,China

Wang Xuejian,Email:6841441@163.com

Objective To investigate the clinical manifestations,treatment and prognosis of brainstem hemorrhage.MethodsA retrospective analysis of clinical data was made in 19 brain stem hemorrhage cases confirmed by CT from April 2011 to April 2013 in our hospital and compared the GCS score and the United States national institutes of health stroke scale(NIHSS)score before and after treatment.ResultsBrain stem hemorrhage can be acute timely found and accurate position in CT scan.According conservative treatment,19 cases recovered in 8 cases (42.1%),improved in 6 cases (31.6%),plant survival in 3 cases(15.8%)and 2 deaths(10.5%).Brainstem failure,lung infection and other serious complications exist in death cases.On admission,GCS score was 7.2±3.6,NIHSS score was 31.2±12.1;discharge,GCS score was 9.5±3.8,NIHSS score was 10.3±7.5,GOS score was 3.6±1.2.ConclusionImaging has an important role in the diagnosis of brain stem hemorrhage,postive conservative treatment,prevention ofcomplications can improve the prognosis ofbrain stem hemorrhage.

Brainstem hemorrhage;Computed tomography;Clinical symptoms

2017-02-11）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.010

南通市衛(wèi)生局青年基金項目（WQ2014016）；南通市科技局基金項目（MS12015016）；江蘇省中醫(yī)藥科技項目（YB2015113）

226001南通，南通大學第二附屬醫(yī)院神經外科

王學建，Email：6841441@163.com

王學建.十九例腦干出血的治療體會[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3)：169-171.