標準大骨瓣聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)在非對稱性雙額葉重度腦挫裂傷中的應用

劉定軍 張永發(fā) 太柏 歐陽勁松 錢希穎 趙建華 高寶成

·短篇論著·

標準大骨瓣聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)在非對稱性雙額葉重度腦挫裂傷中的應用

劉定軍1張永發(fā)2太柏2歐陽勁松2錢希穎2趙建華2高寶成2

目的探討單側(cè)標準大骨瓣開顱聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)治療非對稱性雙額葉重度腦挫裂傷的療效。方法回顧性分析自2014年1月至2015年12月于云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)單側(cè)標準大骨瓣開顱聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)治療的37例非對稱性雙額葉重度腦挫裂傷患者的臨床資料，隨訪6個月，采用額葉功能評定量表（FAB）評估其額葉功能損害程度，GOS評分評估其預后恢復情況。結(jié)果37例患者術(shù)后6 h復查，腦挫裂傷均徹底清除，無再發(fā)血腫病例；術(shù)后6個月，GOS評分5分21例，4分9例，3分5例，1分2例，無植物生存病例。FAB平均評分為13.7分。結(jié)論單側(cè)標準大骨瓣開顱聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)可用于非對稱性雙額葉重度腦挫裂傷的清除，且創(chuàng)傷小、恢復效果良好。

標準大骨瓣； 大腦鐮切開； 非對稱性雙額葉腦挫裂傷

雙額葉腦挫裂傷是臨床常見的顱腦損傷類型，由于其初期臨床癥狀輕，僅表現(xiàn)為頭痛、煩躁等精神癥狀，具有一定的隱匿性，診療過程隨著腦水腫的加重等常突然出現(xiàn)中心性腦疝，導致突發(fā)呼吸、心跳驟停，故臨床應重視[1]。自2014年1月至2015年12月云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科共收治雙額葉腦挫裂傷患者71例，其中經(jīng)單側(cè)標準大骨瓣聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)治療的非對稱性雙額葉重度腦挫裂傷患者37例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組37例患者中，男性21例，女性16例；年齡在8～77歲，平均43.7歲。

2.致傷原因：高處墜落傷13例，車禍傷19例，重物毆擊傷4例，動物踩傷1例。

3.術(shù)前GCS評分：3～5分患者2例，6～8分患者23例，9～13分患者12例。

4.術(shù)前影像學檢查：患者入院后均按照傷后6 h、病情變化時動態(tài)復查頭顱CT平掃。術(shù)前單純雙側(cè)額葉腦挫裂傷（有或無血腫形成）7例，雙側(cè)腦挫裂傷并一側(cè)硬膜下/外血腫14例，雙側(cè)額葉腦挫裂傷合并一側(cè)顳葉挫裂傷16例。所有患者術(shù)前均有額角受壓、基底池受壓或彌漫性腦腫脹等改變。

5.治療方法：本組患者均于傷后1.5 h～7 d行標準外傷大骨瓣開顱[2]。由合并硬膜外/下血腫或合并顳葉挫裂傷的一側(cè)開顱，先行清除硬膜外血腫后放射狀剪開硬膜，清除硬膜下血腫、腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，清除額極范圍不超過距額極6 cm，注意保護語言功能區(qū)，若此時腦壓仍高，則切除部分額顳葉“啞區(qū)”，必要時釋放側(cè)裂池腦脊液，待腦壓下降后旋轉(zhuǎn)體位，沿大腦鐮雞冠附著處切開大腦鐮，切開范圍與對側(cè)額葉挫裂傷范圍相當，直視下完全清除對側(cè)額葉挫裂傷及血腫，徹底止血，必要時結(jié)合顯微鏡、30°內(nèi)鏡輔助止血及清除殘余挫裂傷，若篩前動脈出血不止，必要時磨平雞冠給予止血，大腦鐮不予縫合，若前顱底硬膜破損需嚴密縫合，常規(guī)留置顱內(nèi)壓檢測探頭，硬腦膜嚴密原位縫合或減張縫合，依據(jù)術(shù)前GCS評分、有無腦疝及術(shù)后顱壓情況決定是否行顳肌下減壓或去骨瓣減壓[3]。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止血等對癥治療，依據(jù)顱內(nèi)壓給予甘露醇等降顱壓治療，常規(guī)術(shù)后6 h、3 d、7 d及病情變化時給予動態(tài)復查CT。

6.隨訪及結(jié)果分析：所有患者均參照GOS評分標準、Royall等[4]設計的額葉功能評定量表（frontal assessmentbattery，F(xiàn)AB）隨訪其術(shù)后6個月時狀態(tài)。

二、結(jié)果

本組37例患者術(shù)后6 h常規(guī)復查CT示血腫及腦挫裂傷均完全清除，無遲發(fā)型血腫及殘留血腫。術(shù)后半年隨訪，按照GOS評分，評分5分即恢復良好者21例，評分4分輕度殘疾者9例，評分3分即重度殘疾者5例，2例死亡，無植物生存病例。其額葉功能損害程度采用FAB評分從抽象能力、動作程序性、對抗干擾能力、智力靈活性、注意抑制力、外界環(huán)境影響力6個方面測定，平均為13.7分。

三、討論

雙額葉腦挫裂傷常為枕部著力后的對沖傷或前額受力的直接暴力傷，少數(shù)患者為額葉受大腦鐮旋轉(zhuǎn)剪切力引起，其著力點常偏向一側(cè)，故臨床上以非對稱性雙額葉腦挫裂傷多見。此類患者腦皮層或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷較輕，故初期意識障礙少見，常表現(xiàn)為頭痛、煩躁等精神癥狀，但此類患者常伴隨遲發(fā)型血腫，腦水腫時間長且重，其后方的中腦、間腦、橋腦、延髓等相繼受壓導致中心性腦疝，導致病情迅速惡化，故此類患者最初的GCS評分并不是可靠的預后判斷指標[5-9]。本組37例患者多為受傷時僅為輕度頭痛，外院給予對癥治療后癥狀無明顯緩解或突發(fā)意識障礙等入院，入本院時常為重度額葉腦挫裂傷伴重度腦水腫，額角受壓，意識障礙重，GCS 3～8分者25例，占67.57%。

由于前顱窩底的凹凸不平，額葉腦挫裂傷常位于近中線的雙側(cè)直回，臨床上常采用冠狀切口雙額開顱血腫清除術(shù)，該術(shù)式需損傷雙側(cè)額葉皮層，導致患者術(shù)后常伴有一定的精神障礙，且該術(shù)式手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大[10]。鑒于微侵襲理念已滲入神經(jīng)外科的各個領域，即以最小的創(chuàng)傷給患者帶來最佳的療效，故本組經(jīng)病變重的一側(cè)或合并硬膜外/下血腫、顳葉腦挫裂傷的一側(cè)采用擴大翼點入路，即標準外傷大骨瓣，術(shù)中清除同側(cè)腦挫裂傷及血腫后，旋轉(zhuǎn)頭位，向后外側(cè)輕牽拉額葉即可良好的顯露大腦鐮，且大腦鐮中間無相對重要的結(jié)構(gòu)，依據(jù)術(shù)前CT示對側(cè)血腫范圍切開大腦鐮后即可清晰的顯示對側(cè)的血腫及腦挫裂傷，給予直視下清除及止血，若患者彌漫性腦腫脹明顯，腦壓高，對側(cè)顯露不良，可結(jié)合30°內(nèi)鏡以利于手術(shù)，無內(nèi)鏡的單位切忌只可清除視野內(nèi)的血腫及挫裂傷，預防視野外的血管損傷導致止血困難及術(shù)后遲發(fā)型血腫的發(fā)生[2,11,12]。對于術(shù)前腦疝形成或術(shù)后腦壓仍高的患者，可給予抬起顳葉，剪開小腦幕，打通腦脊液的循環(huán)通路，依據(jù)術(shù)前患者狀態(tài)、有無腦疝及術(shù)后顱壓情況決定是否行顳肌下減壓或去骨瓣減壓，常規(guī)留置顱內(nèi)壓檢測探頭[3]。

本組37例患者均行單側(cè)標準大骨瓣開顱聯(lián)合大腦鐮切開行雙額葉腦挫裂傷清除術(shù)，手術(shù)時間較文獻報道雙側(cè)額顳開顱時間短，平均為2.5 h，且術(shù)后6個月GOS評分5分者21例，預后良好[10]。術(shù)后半年FAB評分平均為13.7分，較文獻報道的常規(guī)冠狀切口雙額開顱患者額葉功能障礙程度明顯減輕，情感障礙發(fā)生率低，生活影響小[13,14]。

依據(jù)本組經(jīng)驗，對于非對稱性雙額葉重度腦挫裂傷，單側(cè)標準大骨瓣開顱聯(lián)合大腦鐮切開血腫清除術(shù)較常規(guī)冠狀切口雙額開顱或雙側(cè)大骨瓣開顱的優(yōu)點在于：（1）手術(shù)時間短：開顱手術(shù)對急性期患者的二次打擊時間縮短；（2）額葉皮層功能保留率高，導致患者術(shù)后狂躁、多語等精神癥狀的發(fā)生率降低，額葉癲癇發(fā)生率降低；（3）減壓充分：彌漫性腦腫脹及挫裂傷清除術(shù)后腦壓高患者，標準大骨瓣結(jié)合額顳極切除內(nèi)減壓、小腦幕切開打通腦脊液循環(huán)通路等，可有效預防繼發(fā)性腦干損傷，腦疝癥狀得到良好的改善。但該術(shù)式也存在一定的局限性，如對側(cè)血腫遠離中線、靠近對側(cè)側(cè)裂者、雙側(cè)額葉多發(fā)點狀出血者等。

總之，雙額葉腦挫裂傷臨床常見，初期癥狀輕常忽視以至患者預后差，故對于患者腦挫裂傷嚴重，雙側(cè)額角受壓、額角夾角＞120°、環(huán)池、鞍上池、四疊體池等基底池受壓，給予積極降顱壓治療患者頭痛等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，甚至進行性加重的患者，若經(jīng)積極降顱壓治療，顱內(nèi)壓仍≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、腦灌注壓≤65 mmHg者則需盡早行手術(shù)治療[3,15]。單側(cè)標準大骨瓣聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)可明顯減少手術(shù)造成的額葉功能損害，術(shù)后恢復良好，值得臨床推廣[2,3]。但與冠狀切口雙額開顱血腫清除相比，單側(cè)標準大骨瓣聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)在降低癲癇發(fā)生概率、額葉功能保護程度、其具體適應證及禁忌證、大腦鐮切除范圍等方面尚需多中心、大樣本隨機雙盲實驗以進一步臨床驗證，以制定規(guī)范的治療指南。

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Clinical application of asymmetry severe bifrontal contusion treated by standard craniotomy and subfalcine incision

Liu Dingjun1,Zhang Yongfa2,Tai Bai2,Ouyang Jinsong2,Qian Xiying2,Zhao Jianhua2,Gao Baocheng2.1Department of Neurosurgery,Lianghe County People’s Hospital,Dai-Jingpo Autonomous Prefecture of Dehong 679200,China;2Department of Neurosurgery,the First People’s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650032,China.

Gao Baocheng,Email:gaobaocheng08@163.com

Objective To discuss the efficiency of asymmetry severe bifrontal contusion treated by standard craniotomy and subfalcine incision.MethodsThirty-seven asymmetry severe bifrontal contusion patients treated by standard craniotomy and subfalcine incision were enrolled from January 2014 to December 2015 in Department of Neurosurgery,the First People,s Hospital of Yunnan Province for the retrospective analysis,then follow-up to six months after the operation,using the FAB scale to assess the level of frontal lobe dysfunction,and utilizing the GOS score to evaluate the recover status.ResultsAll the bifrontal contusion of the thirty-seven patients were cleared compelely,showed from the CT scan routinely 6 h after the opteration.Six months after surgery,according to the GOS classification, twenty-one patients gained five,nine patients got four,five cases

three point,and two case were one point.There is none persistent vegetable.The average FAB score of this group is 13.7.ConclusionStandard craniotomy and subfalcine incision can be used as a less traumatic method to cure the asymmetry severe bifrontal contusion,and the patients are recovered better.

Standard craniotomy;Subfalcine incision;Asymmetry severe bifrontal contusion

2017-03-01）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.009

679200 德宏傣族景頗族自治州，梁河縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科1；650032 昆明，云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2

高寶成，Email：gaobaocheng08@163.com

劉定軍,張永發(fā),太柏,等.標準大骨瓣聯(lián)合大腦鐮切開術(shù)在非對稱性雙額葉重度腦挫裂傷中的應用[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3)：166-168.