國(guó)際功能、殘疾與健康分類在慢性骨關(guān)節(jié)疾病評(píng)估中的應(yīng)用

陳瑤，黃鳳蘭，馬錦富

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)于2001年正式提出了(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)即國(guó)際功能、殘疾與健康分類。ICF是國(guó)際分類家族的重要成員，是用于描述和評(píng)估個(gè)體及群體健康水平的理論框架結(jié)構(gòu)。主要用于常見病、慢性病患者健康相關(guān)狀態(tài)的評(píng)估，旨在建立統(tǒng)一規(guī)范化的評(píng)估體系。該分類標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上已進(jìn)行了諸多研究，包括ICF組套與現(xiàn)有評(píng)估量表的比較性研究，及ICF核心組套的建立。而國(guó)內(nèi)的重視及研究程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，本文就ICF分類體系在慢性骨關(guān)節(jié)病診療中的應(yīng)用進(jìn)展總結(jié)如下。

1 ICF理論架構(gòu)的方向

1.1 ICF理論的提出 ICF是國(guó)際分類家族的重要成員，是用于描述和評(píng)估個(gè)體及群體健康水平的理論框架結(jié)構(gòu)[1]。ICF理論源于對(duì)國(guó)際殘損、殘疾與殘障分類(International Classification of Impairments、Disabilities and Handicaps,ICIDH)體系的延續(xù)。在1975年的一次國(guó)際會(huì)議上，第一次提出了關(guān)于疾病結(jié)局評(píng)估的草案，即ICIDH。1980年WHO組織正式公布，國(guó)際上紛紛開始應(yīng)用該分類標(biāo)準(zhǔn)。2001年，WHO正式公布了ICF分類體系，促進(jìn)了它在國(guó)際上的應(yīng)用、推廣，督促成員國(guó)對(duì)其進(jìn)行研究、監(jiān)測(cè)。而ICF的研究旨在建立一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范化的用于評(píng)估健康及健康相關(guān)生活狀態(tài)的理論架構(gòu)，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者、科研工作者、政策制定者、患者及公眾之間的相互交流[2-3]。ICF隸屬于WHO國(guó)際分類“家族”，旨在提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的語(yǔ)言來描述人類廣泛的疾病及疾病相關(guān)的健康生活情況，以促進(jìn)不同學(xué)科、領(lǐng)域、科研工作者之間的相互溝通，交流。ICF對(duì)分類家族中疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂本(10th edition of the World Health Organization's International Classification of Diseases,ICD-10)的分類內(nèi)容在功能相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行了進(jìn)一步的補(bǔ)充、規(guī)范。ICF分類體系目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期、慢性疾病患者的健康狀況進(jìn)行分類、評(píng)估。 WHO希望將ICF分類體系進(jìn)行全球化的推廣，廣泛應(yīng)用于臨床、康復(fù)、公共衛(wèi)生領(lǐng)域[2]。

1.2 ICF理論的主要架構(gòu) ICF理論架構(gòu)主要從不同領(lǐng)域和層面對(duì)健康及健康相關(guān)狀態(tài)進(jìn)行分析。主要包括兩個(gè)部分：第一部分為功能和殘疾(a)身體功能和結(jié)構(gòu)(b)活動(dòng)和參與；第二部分為背景性因素(a)環(huán)境性因素(b)個(gè)人因素。隨著ICF理論架構(gòu)的發(fā)展，已開始出現(xiàn)了多種慢性疾病的ICF簡(jiǎn)明核心組合。目前主要包括：神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸及心血管系統(tǒng)的[3]。

2 ICF理論體系在慢性骨關(guān)節(jié)疾病中的研究

2.1 目前肌肉骨骼系統(tǒng)疾病臨床常用量表 目前臨床上在慢性骨關(guān)節(jié)疾病中常用的臨床結(jié)局及療效評(píng)估手段包括膝骨關(guān)節(jié)炎常用評(píng)估量表：西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)定指數(shù)(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)量表、Lequene和mery膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用評(píng)估量表包括：健康評(píng)定量表(Health Assessment Questionnaire,HAQ)，生活事件量表(Life Event Scale,LES),簡(jiǎn)短身體功能量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)等；骨質(zhì)疏松常用量表包括：骨質(zhì)疏松癥生活質(zhì)量量表(Osteoporosis Quality of Life Scale,OQOLS)、健康狀況問卷(The MOS item short from health survey,SF-36)等。還包括其它一些情緒量表如漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)，漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、日常生活活動(dòng)能力(Activities of daily living,ADL)等諸多評(píng)估量表。大量的量表應(yīng)用于科研工作者、臨床工作者的評(píng)估工作中，很難有統(tǒng)一結(jié)局，也不便于循證醫(yī)學(xué)對(duì)二次文獻(xiàn)的篩查、匯總，以進(jìn)一步制定供臨床應(yīng)用的指南。因而WHO廣泛推薦ICF這個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估體系，一系列的研究及進(jìn)一步的修訂工作正在進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)對(duì)ICF的應(yīng)用較少，ICF核心組套的研究應(yīng)用也主要參考西方標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2.2 ICF架構(gòu)與相關(guān)量表的關(guān)聯(lián) 2001年WHO提出ICF理論架構(gòu)并廣泛推廣、應(yīng)用，以進(jìn)一步補(bǔ)充完善ICF理論架構(gòu)。因而臨床及科研工作中常常同時(shí)應(yīng)用健康相關(guān)量表及ICF評(píng)估體系，進(jìn)一步理解兩套理論之間的關(guān)系非常重要[5]。Alarcos分析發(fā)明了兩套理論體系標(biāo)準(zhǔn)化的聯(lián)系規(guī)則，共包括十條規(guī)則，分別對(duì)于匹配過程中的各種不相關(guān)情況進(jìn)行了處理。該十條理論規(guī)范后廣泛應(yīng)用于國(guó)際及國(guó)內(nèi)的匹配性及探索性研究[5]。如Thomas[6]將肌肉骨骼疾病及慢性疼痛的臨床結(jié)局評(píng)估量表與ICF進(jìn)行匹配性研究，發(fā)現(xiàn)77%～88%的條目可以與ICF架構(gòu)匹配。對(duì)慢性下背痛、慢性彌漫性疼痛及膝骨關(guān)節(jié)炎患者結(jié)局評(píng)估量表中最多歸類的ICF匹配條目為對(duì)于疼痛的感受(b280)；骨質(zhì)疏松患者最多匹配條目為軀體結(jié)構(gòu)(S760)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最多的匹配條目為運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌肉骨骼結(jié)構(gòu)(S770)。除骨質(zhì)疏松外，最常用的評(píng)價(jià)類別為疼痛(b280)。陽(yáng)筱甜等[7]也利用該匹配規(guī)則將膝髖骨關(guān)節(jié)炎功能結(jié)局測(cè)量工具《骨關(guān)節(jié)炎-功能-計(jì)算機(jī)適應(yīng)性測(cè)試》(Osteoarthritis-Function-Computer Adaptive Test,OA-FUNCTION-CAT)與《國(guó)際功能、殘疾與健康分類》(ICF)進(jìn)行內(nèi)容匹配，發(fā)現(xiàn)OA-FUNCTION-CAT中的絕大多數(shù)概念可與ICF以及ICF骨關(guān)節(jié)炎核心類目建立聯(lián)系。ICF分類體系在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用仍處在一個(gè)探索、學(xué)習(xí)階段，目前在臨床應(yīng)用方面的研究甚少。國(guó)際和國(guó)內(nèi)很多學(xué)者將疾病的康復(fù)流程、評(píng)定量表與ICF架構(gòu)進(jìn)行對(duì)比研究。2014年中國(guó)ICF專家組共識(shí)會(huì)議提出了中國(guó)ICF功能障礙組合，并提出了“兩級(jí)轉(zhuǎn)換法”用于ICF理論架構(gòu)的量化及與相關(guān)評(píng)估量表的對(duì)比性研究[8]。臨床應(yīng)用廣泛的肌肉骨骼疾病評(píng)估量表絕大多數(shù)可與ICF組套匹配，建立聯(lián)系；因而ICF提供的理論框架對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)局評(píng)估量表的選擇具有很好的參考意義。

2.3 ICF核心組套在肌肉骨骼疾病中的應(yīng)用 Monika等[9]通過專家評(píng)議、系統(tǒng)評(píng)價(jià)初步篩選出在肌肉骨骼疾病康復(fù)的ICF核心組套。包括70個(gè)二級(jí)水平的條目，23個(gè)條目屬于身體功能占33%；7個(gè)條目屬于身體結(jié)構(gòu)占10%；22個(gè)條目屬于活動(dòng)及參與占31%；18個(gè)條目屬于環(huán)境因素占26%。Martin等[10]還運(yùn)用德爾菲法對(duì)導(dǎo)致慢性疼痛的肌肉骨骼疾病ICF組套進(jìn)行研究。這一核心組套的提出，對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)疾病患者的全面評(píng)估及康復(fù)目標(biāo)的制定，起到了很好的引導(dǎo)作用，尤其在多系統(tǒng)受損、合并癥較多的情況下。而這一理論體系尚需要更多的臨床應(yīng)用研究進(jìn)行補(bǔ)充、修訂[10-11]。Alarcos等[12]通過對(duì)骨質(zhì)疏松既往研究的篩選、總結(jié)，歸納出了骨質(zhì)疏松疾病的ICF核心組套。該研究是一個(gè)對(duì)既往研究證據(jù)進(jìn)行總和，形成專家共識(shí)的過程。通過德爾菲法、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的采集等方式進(jìn)行。最終得到骨質(zhì)疏松的ICF簡(jiǎn)明核心組套，包括22個(gè)二級(jí)分類水平類目，其中身體功能5個(gè)，身體結(jié)構(gòu)4個(gè)，活動(dòng)和參與6個(gè)，環(huán)境因素7個(gè)。骨質(zhì)疏松主要是以骨組織的骨量減少、骨顯微結(jié)構(gòu)改變?yōu)樘卣?，最終導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病。骨質(zhì)疏松的病理性骨折以髖部、前臂及椎體最為常見，造成了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松患者在日常生活活動(dòng)中面臨諸多挑戰(zhàn)。骨質(zhì)疏松患者特別關(guān)注自身軀體結(jié)構(gòu)、疼痛感受及ADL活動(dòng)能力。而研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松的ICF核心組套包含了病人所關(guān)注的全部問題。國(guó)內(nèi)學(xué)者王會(huì)儒等[13]通過對(duì)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行ICF理論架構(gòu)評(píng)估分析，提出骨質(zhì)疏松患者需要更多的健康教育方式及社會(huì)保障服務(wù)。也是從整體角度分析患者健康及功能狀態(tài)。劉杰等[14]參照WHO ICF檢查表臨床版(ICF check list 問卷)、WHO《骨質(zhì)疏松癥核心組套》對(duì)國(guó)內(nèi)50例原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行調(diào)查，通過描述性統(tǒng)計(jì)分析，篩選出了35個(gè)二級(jí)水平的中國(guó)人群原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥第一期簡(jiǎn)明ICF類目。這都充分說明ICF的核心組套是一項(xiàng)很全面、適用性很強(qiáng)、可以供臨床及科研工作應(yīng)用的重要評(píng)估體系。同時(shí)中國(guó)骨質(zhì)疏松癥ICF核心類目?jī)?nèi)容的研究及應(yīng)用，需要更多學(xué)科專家意見的整合以及多中心臨床研究的驗(yàn)證。骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于髖、膝骨關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為疼痛及功能活動(dòng)受限。是發(fā)病率高的高致殘性疾病。即使通過藥物治療、物理治療等方法，其有效率及疼痛緩解效果不顯著，嚴(yán)重危害人群健康，影響著人們的日常生活活動(dòng)。對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的評(píng)估常采用WOMAC量表，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床試驗(yàn)結(jié)果測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials,OMERACT )，而這些臨床常用量表均存在評(píng)價(jià)面過窄，不能評(píng)估得到患者綜合的健康狀態(tài)。如OMERACT主要包括：疼痛、生理功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及病人自我評(píng)價(jià)四個(gè)方面。而忽略了對(duì)OA患者功能活動(dòng)較重要的環(huán)境因素、社會(huì)家庭因素等。而Karsten等[15]對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎既往研究進(jìn)行篩選、分析，歸納出膝骨關(guān)節(jié)炎的簡(jiǎn)明ICF核心組套。包括13個(gè)二級(jí)分類水平類目，其中身體功能3個(gè)，身體結(jié)構(gòu)3個(gè)，活動(dòng)和參與3個(gè)，環(huán)境因素4個(gè)。專家組們一致推薦ICF理論架構(gòu)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估，該理論體系包含了骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的功能障礙、身體結(jié)構(gòu)、日常功能活動(dòng)及社會(huì)活動(dòng)的方方面面。對(duì)于ICF核心組套條目的篩選也力求涵蓋與患者生活相關(guān)的各個(gè)方面。國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎的ICF核心類目具有較好的信度及效度[16]。國(guó)內(nèi)學(xué)者葉祥明等[17]譯著了國(guó)外學(xué)者對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者樣本資料的研究證實(shí)了各測(cè)量工具等距量表結(jié)構(gòu)的編制使得ICF類目用于臨床評(píng)定更具可操作性。其主要包括兩個(gè)方法：其一是使用ICF限定值，量值為0～4，對(duì)編碼指南直接進(jìn)行評(píng)價(jià)；其二是將已獲得的等距量表的測(cè)量工具直接轉(zhuǎn)化為ICF限定值。ICF核心組套及ICF類目等距量表的研究，還將繼續(xù)，需要吸收更多的專家意見，同時(shí)國(guó)家不同，文化不同所造成的區(qū)別，也應(yīng)該納入考慮。

3 討論

目前ICF的體系的應(yīng)用及相關(guān)研究主要集中在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，歸結(jié)原因?yàn)榭祻?fù)醫(yī)學(xué)注重患者功能的改善，及回歸家庭和社會(huì)能力的訓(xùn)練。而其它學(xué)科領(lǐng)域研究甚少。我國(guó)目前沒有制定肌肉骨骼疾病的ICF核心組套，主要參考西方國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)。但由于文化及社會(huì)因素的差異，也需要更多的研究，以制定出適合國(guó)人應(yīng)用的ICF核心組套。通過對(duì)退變性骨關(guān)節(jié)病的ICF類目進(jìn)行全面評(píng)估后，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定患者短期及長(zhǎng)期的康復(fù)目標(biāo)，制定合理的康復(fù)治療方案。ICF體系可廣泛用于臨床、預(yù)防、公共衛(wèi)生各個(gè)領(lǐng)域，須在實(shí)際工作中不斷完善。通過德爾菲法、專家評(píng)議、患者自評(píng)等多種方式，旨在尋找到更優(yōu)、更合理的類目，形成評(píng)估體系。然而ICF僅僅提出了哪些類目需要進(jìn)行評(píng)估，卻并未對(duì)每條類目的評(píng)估方法進(jìn)行闡述。ICF與目前評(píng)估量表間的關(guān)聯(lián)性、匹配情況、及量化的問題需要更多的臨床研究來不斷完善。

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