青年卒中病因的研究進(jìn)展

鄭博文，李藝，沈慶煜，唐亞梅

國(guó)際上早在1951年便已有研究涉及青年卒中的病因探討[1]，國(guó)內(nèi)則在1979年開(kāi)始出現(xiàn)青年卒中的相關(guān)研究[2]。目前較被認(rèn)可的青年卒中定義為發(fā)生在18～45歲的卒中，占所有卒中的10%～14%[3-4]。研究顯示，青年缺血性卒中和出血性卒中的比例大致相等[5-6]。青年卒中的病因與中老年卒中存在較大差異[6-7]。研究顯示，就低分子肝素治療急性缺血性卒中試驗(yàn)（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型而言，青年卒中以大動(dòng)脈粥樣硬化型為主，比例波動(dòng)于25%～45%之間，其他原因型（6%～11%）、不明原因型（14%～28%）所占的比例均較中老年卒中高（分別為0～7%和0～20%）[4-5，7-8]?；谇嗄曜渲胁∫虻奶厥庑?，本研究就此作一綜述，以期為臨床提供參考。

1 血管病變

大動(dòng)脈粥樣硬化雖然在青年缺血性卒中所占比例低于中老年卒中，但仍然為較常見(jiàn)的病因，約占35%～45%[4-5，8]；青年缺血性卒中患者的病情通常較輕但復(fù)發(fā)率高，且癥狀嚴(yán)重程度與復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)[4，9]。研究顯示，在常見(jiàn)的導(dǎo)致缺血性卒中的血管病變中，動(dòng)脈夾層為青年卒中常見(jiàn)的病因之一，但各研究得到的比例不一，浮動(dòng)于10%～25%[6，10]；Moyamoya病也多在青少年階段發(fā)病[11]，在非大動(dòng)脈粥樣硬化型青年卒中人群中占6%～15%[6]。因此，動(dòng)脈夾層和Moyamoya病也是青年缺血性卒中需重點(diǎn)排查的病因。

在出血性卒中的病因?qū)W比較上，青年卒中較中老年卒中有更多的血管結(jié)構(gòu)病變[12]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是出血性青年卒中最主要的病因，約占25%[12]。因此，臨床對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的青年患者，應(yīng)主動(dòng)篩查有無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。其他導(dǎo)致出血性青年卒中的血管病變?nèi)鐒?dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤等合計(jì)約占青年出血性卒中的1/4[12]。另外，其他相對(duì)少見(jiàn)的血管病變?nèi)绲矸蹣幽X血管病由于發(fā)病率低，少有大樣本高質(zhì)量針對(duì)青年患者的研究報(bào)道，在青年卒中病因研究中常被低估[13]。

2 心臟病變

研究顯示，心源性卒中在中老年卒中的比例一般＜10%[5，8]，但卻占青年卒中病因的1/3[6]；且心源性卒中病死率和復(fù)發(fā)率均較高，臨床更有必要進(jìn)行有效的二級(jí)預(yù)防[14]。心源性卒中最常見(jiàn)的病因?yàn)殛嚢l(fā)性心房顫動(dòng)，可引起栓塞，從而導(dǎo)致缺血性卒中。由于心房顫動(dòng)的檢出存在偶然性，長(zhǎng)程心電圖（24 h甚至72 h）是提高檢出率的最佳選擇[15]。因此，對(duì)青年卒中患者，臨床需將長(zhǎng)程心電圖作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。除了心房顫動(dòng)，研究顯示感染性心內(nèi)膜炎所致青年患者的卒中患病率達(dá)11.6%，且其中的缺血性卒中患者有高達(dá)30%的出血轉(zhuǎn)化率，提示感染性心內(nèi)膜炎是青年卒中的重要病因之一，且其引起的卒中可能轉(zhuǎn)歸不良，因此對(duì)青年卒中患者進(jìn)行針對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的篩查十分有必要[16]。

另外，卵圓孔未閉近年來(lái)被認(rèn)為是隱源性青年卒中的重要病因，在青年卒中的發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)50%[17]，其導(dǎo)致卒中的具體機(jī)制尚未闡明。其他少見(jiàn)的病因如心臟黏液瘤，平均發(fā)病年齡在24歲，可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致卒中的發(fā)生[18]。心肌病或心肌炎在青年卒中病因鑒別中易被忽視，僅有零星的個(gè)案報(bào)道[19-20]；但有卒中前期急性呼吸道感染且無(wú)心臟病病史的青年卒中患者，心肌炎應(yīng)為重點(diǎn)考慮的病因之一[21]。

3 遺傳代謝性病變

遺傳代謝性疾病是少見(jiàn)的卒中病因，但在青年卒中人群中反而相對(duì)常見(jiàn)，因此仍不可忽視。相對(duì)常見(jiàn)的病因如伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。╟erebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）。CADASIL為導(dǎo)致腔隙性腦梗死和腦小血管疾病最常見(jiàn)的單基因遺傳病。既往研究顯示，CADASIL在卒中人群的患病率波動(dòng)于0～4%，但目前仍缺乏其在青年卒中人群中的患病率數(shù)據(jù)[22]。

線粒體腦肌病也是需注意的遺傳代謝性卒中病因，90%以上的患者在40歲前發(fā)病，以卒中樣發(fā)作為核心表現(xiàn)[23]。其他遺傳代謝性病變?nèi)鏔abry病的卒中風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的20倍，其卒中主要表現(xiàn)為腦小血管病[24]。研究顯示Fabry病的患病率在青年卒中人群可達(dá)1%[22]。遺傳代謝性病變由于患病率低、確診成本較高，建議在已獲得臨床線索或病因始終未明確且有診斷需要時(shí)才予以篩查。

4 血液系統(tǒng)病變

血液系統(tǒng)病變是卒中少見(jiàn)的病因，約占一般人群卒中病因的1%，而占據(jù)青年缺血性卒中病因的4%[25]。近年來(lái)部分研究顯示高凝狀態(tài)可導(dǎo)致青年缺血性卒中，但也有學(xué)者持否定態(tài)度[26-27]。由于高凝狀態(tài)的產(chǎn)生原因復(fù)雜、缺乏高質(zhì)量研究支持，目前還難以確認(rèn)高凝狀態(tài)與青年卒中的關(guān)系，但在臨床實(shí)踐中應(yīng)予以重視。抗磷脂抗體在青年卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）患者中的陽(yáng)性率約為17%，其存在可使青年卒中或TIA的風(fēng)險(xiǎn)升高5倍以上，提示抗磷脂抗體的臨床篩查很有必要[28]。另外，部分研究顯示，再生障礙性貧血、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、蛋白C或蛋白S缺乏等多種血液系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致卒中的發(fā)生[25]，提示當(dāng)青年卒中病因未明確時(shí)，血液系統(tǒng)疾病也是應(yīng)考慮的病因。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為缺鐵性貧血為青年卒中的病因之一，但其所占比例、機(jī)制始終存在爭(zhēng)議[29-30]。血液系統(tǒng)病變導(dǎo)致卒中的機(jī)制復(fù)雜，未知因素較多，為未來(lái)研究的方向之一；另外，由于多種血液系統(tǒng)病變與卒中的關(guān)系尚未被確認(rèn)，因此在臨床工作中需辯證思考，既不忽視血液系統(tǒng)病變的存在，也不夸大其在青年卒中病因?qū)W的地位。

5 其他

青年卒中較中老年卒中其他多見(jiàn)的病因有：①口服避孕藥。口服避孕藥為青年女性的常見(jiàn)消費(fèi)藥物，而口服避孕藥可使卒中風(fēng)險(xiǎn)升高的觀點(diǎn)已被廣泛接受[31]。對(duì)有口服避孕藥使用史的青年卒中患者，囑其改用其他避孕手段或使用雌激素含量低或不含雌激素的口服避孕藥有助于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)[32]。②毒品。研究顯示，毒品多通過(guò)誘發(fā)心源性栓塞、影響自主神經(jīng)活動(dòng)、產(chǎn)生高凝狀態(tài)等導(dǎo)致卒中[33]。研究顯示24 h內(nèi)有可卡因吸食史可使卒中風(fēng)險(xiǎn)提高5.7倍[34]。因此，臨床對(duì)青年卒中病因未明時(shí)應(yīng)再次核實(shí)患者是否有近期吸毒史。③偏頭痛。偏頭痛與缺血性卒中的關(guān)系始終未明確，但有研究提示伴有偏頭痛先兆現(xiàn)象的青年患者卒中風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高6～8倍[6]。因此，臨床細(xì)致詢問(wèn)青年卒中患者病史有助于避免遺漏可能的病因。

綜上所述，青年卒中病因較中老年卒中復(fù)雜，在病因鑒別上需要更開(kāi)闊的思路、更細(xì)致的觀察及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那笞C；明晰病因可更有效地治療青年卒中并獲得更理想的預(yù)后，病因?qū)W研究在青年卒中領(lǐng)域具重要意義和前景。

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