妊娠急性心肌梗死的處理策略

趙靜雯 張龑 張永珍

妊娠相關(guān)急性心肌梗死(Pregnancy Associated Myocardialinfarction,PAMI)的發(fā)生率約為3～10/10萬妊娠[1- 3],雖然少見,但嚴重威脅母兒生命,母親病死率高達5%～21%[3- 6],胎兒高達5%～9%[1- 2]。盡管AMI診療取得了極大進展,因大型隨機臨床試驗均排除妊娠,有關(guān)該群體的指南和共識甚少[4]。本文主要介紹PAMI的病理生理特點和診療挑戰(zhàn)。

一、病理生理特點

1.病因:(1)冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化少:普通人群約90%,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)伴血栓形成的發(fā)生率分別為90%和26%,而PAMI僅占27%～43%,伴或不伴血栓形成;(2)自發(fā)性冠脈夾層(SCAD)和正常冠脈多:分別占16%～43%和18%～29%,其他原因為無冠脈粥樣硬化血栓形成17%～21%,冠脈痙攣2%和冠脈栓塞2%[7- 9]。PAMI中STEMI約占75%,NSTEMI 25%,69%為前壁心肌梗死[8]。

2.發(fā)生機制:⑴斑塊糜爛、破裂或鈣化小結(jié):伴或不伴血栓形成;⑵高凝狀態(tài):妊娠時血小板粘附增強,纖維蛋白降解減少,易于發(fā)生冠脈內(nèi)血栓;⑶冠脈退行性變:冠脈存在雌激素和孕激素受體,雌激素抑制膠原蛋白和彈力纖維沉積于動脈壁,而孕激素則促進非膠原蛋白沉積于動脈壁,使冠脈壁彈性降低,脆性增加;⑷冠脈應(yīng)力增加:妊娠高動力(如心率加快、每搏出量及心輸出量增加)和高容量增加退行性變冠脈的應(yīng)力。冠脈退行性變和應(yīng)力增加促發(fā)妊娠相關(guān)自發(fā)性冠脈夾層(PASCAD)形成[1,6,10- 11]。

3.PASCAD:普通人群AMI中SCAD占0.2%～4.0%,PAMI中PASCAD占16%～43%,與同齡非妊娠SCAD女性比較,PASCAD發(fā)生AMI的風險明顯增加(57%vs36%),左冠脈明顯多于右冠脈,約72%發(fā)生在左前降支,左主干(36%)和多支冠脈(17.5%～40%)受累較多[10- 11]。

二、臨床表現(xiàn)

1.易患因素:孕婦發(fā)生AMI的風險較同齡非妊娠婦女增加3～4倍[6,8]。傳統(tǒng)心血管疾病危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病和吸煙等)相對較少,產(chǎn)科危險因素包括年齡>30歲、多產(chǎn)婦、子癇前期、產(chǎn)后出血、輸注血液制品和產(chǎn)后感染等。

2.發(fā)病時間:可發(fā)生在妊娠各期和產(chǎn)后1個月,妊娠晚期(27%)和產(chǎn)后(50%～73%)多見,每期均存在診療挑戰(zhàn)。妊娠早期正值胎兒器官發(fā)育高峰,應(yīng)關(guān)注藥物和射線對胎兒的致畸風險,妊娠后期應(yīng)平衡分娩出血和支架血栓形成的風險[1,4,11]。

3.癥狀:與普通人群AMI相似,可表現(xiàn)為缺血性胸痛。但不典型癥狀多見,如胸部不適、呼吸困難、上腹部疼痛、暈厥、乏力和心悸等非特異癥狀。PASCAD患者的心源性休克和致命性心律失常等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高[10]。

三、診斷

與普通人群AMI相同,須與子癇前期、急性肺栓塞和主動脈夾層相鑒別。

里奇緊緊抓住數(shù)碼攝影的非線性特征，用超文本的形式讓其融匯入賽博格的汪洋中，賦予數(shù)碼攝影更加廣闊的自由。這也是數(shù)碼攝影相較傳統(tǒng)攝影最大的優(yōu)勢。另一篇關(guān)于數(shù)碼時代的攝影轉(zhuǎn)向的重要論著，與《攝影之后》英文本同年（2009年）面市，英國攝影學者馬丁·李斯特（Martin Lister）《電子影像時代的攝影》與里奇的馬賽克—超文本—賽博格思想殊途同歸。馬丁在對比了類比式攝影（傳統(tǒng)攝影）和數(shù)碼攝影的特點和差異后指出：正是數(shù)碼攝影采用通用的二進制碼，讓所有媒體間可互通并轉(zhuǎn)化，最終成為“網(wǎng)絡(luò)化的影像”，這才是數(shù)碼技術(shù)帶來的真正具有革命性的產(chǎn)物。[7]350

1.胸痛:因癥狀多不典型,且常被妊娠或分娩的表現(xiàn)及特殊處理所掩蓋,臨床醫(yī)師應(yīng)具有高度敏感性,及時細致的鑒別診斷至關(guān)重要。

2.心電圖:正常妊娠下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)?？沙霈F(xiàn)ST段壓低和T波倒置,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)q波和T波倒置,可能與妊娠引起的心臟位置改變有關(guān)[1,4,12],麻醉、焦慮、過度換氣、分娩時交感神經(jīng)興奮及使用宮縮素也可引起ST段壓低。正常妊娠不會出現(xiàn)ST段抬高。

2.心肌損傷標志物:正常子宮和胎盤存在肌酸激酶同工酶(CK- MB),在分娩后24 h內(nèi)升高,爾后下降,可高達正常上限4倍,而正常妊娠不會出現(xiàn)肌鈣蛋白升高,但子癇前期和妊娠高血壓會出現(xiàn)肌鈣蛋白輕度升高。應(yīng)同時測定CK- MB和肌鈣蛋白。

3.超聲心動圖:正常妊娠不會出現(xiàn)室壁節(jié)段性運動異常,一旦出現(xiàn)說明心肌缺血或損傷,對于心電圖改變不明確的患者超聲心動圖更有幫助,對鑒別急性肺栓塞和主動脈夾層有重要價值。

4.冠脈造影:應(yīng)權(quán)衡母胎風險,有明確的應(yīng)用指征時,作為救命診療手段不應(yīng)延誤。(1)射線的胎兒風險:冠脈造影期間平均胎兒射線劑量約0.3 mrad,遠低于妊娠早期致畸劑量(>5～10 rad)[1,13],但應(yīng)盡量縮短操作時間,采取措施(如鉛裙保護腹部等)使放射劑量降至最低;(2)碘比較劑的胎兒風險:極少量碘比較劑可透過胎盤進入胎兒血循環(huán),對胎兒無致畸作用;但其可在胎兒甲狀腺蓄積,存在引發(fā)胎兒先天性甲狀腺功能減退的風險[14];(3)動脈入路:因子宮增大和體位的影響,股動脈入路挑戰(zhàn)性大,并發(fā)癥多,應(yīng)首選橈動脈入路。妊娠>20周宜采取左側(cè)臥位,子宮向前,避免壓迫腹主動脈和下腔靜脈影響血流動力學[1,12];(4)醫(yī)源性冠脈夾層:妊娠易出現(xiàn)冠脈壁退行性變和應(yīng)力增加,注射比較劑易發(fā)生醫(yī)源性冠脈夾層,且可增加PASCAD假腔內(nèi)的壓力,壓迫真腔,甚至導(dǎo)致閉塞。因此,導(dǎo)管進入冠脈開口亦小心,避免深插,注射比較劑劑量宜小壓力宜低,盡量不使用壓力導(dǎo)絲測定冠脈血流儲備分數(shù)[1,6,8,10- 11];(5)血管內(nèi)超聲或光學相干斷層:可更清晰顯示冠脈壁改變,有助于PASCAD的診斷,因其亦可誘發(fā)醫(yī)源性夾層,或使原夾層擴展,且費用高,有豐富經(jīng)驗的術(shù)者應(yīng)充分權(quán)衡利弊,僅在冠脈造影不肯定(3型SCAD或潰瘍性糜爛和冠脈直徑足夠大時可考慮選擇,但最好限于檢查夾層近段,無需對整個夾層進行檢查。

四、保守治療

以下情況宜選擇保守治療:(1)低危穩(wěn)定患者;(2)遠段血管或分支堵塞不適合冠脈介入治療(PCI)患者[8,15-16];(3)PASCAD穩(wěn)定患者:TIMI 3級、無進行性心肌缺血及嚴重并發(fā)癥,且非左主干夾層;保守治療約31%可完全恢復(fù)[7],但缺血事件再復(fù)發(fā)率較高[10- 11]。應(yīng)重點關(guān)注藥物致畸及對胎兒的不良影響,由于一些藥物對胎兒的安全性資料甚少,目前尚無一致性建議。

1.抗凝:⑴普通肝素:妊娠時肝素結(jié)合蛋白、Ⅷ因子和纖維蛋白原水平增加,肝素的藥代動力學發(fā)生改變,宜監(jiān)測激活凝血時間(ACT)判斷肝素的效果,并調(diào)整劑量。肝素和低分子肝素(LMWH)均不透過胎盤及泌入乳汁,無胎兒出血及致畸作用。肝素妊娠期最常使用,相對安全,但有發(fā)生胎盤早剝風險[1,4];⑵低分子肝素(LMWH):與普通肝素一樣,LMWH不通過胎盤,妊娠的生理變化亦影響其藥代動力學,妊娠時孕婦體重增加、腎臟清除及LMWH分布容量可引起明顯的劑量- 效應(yīng)變異,宜監(jiān)測抗- Xa因子活性判斷效果,并調(diào)整劑量。但目前理想的抗- Xa因子活性目標值尚未明確確立,亦不能床邊測定;⑶比伐盧定:目前尚無在PAMI使用的報道,且最近ESC《急性STEMI處理指南》已將比伐盧定由Ⅰ類降至Ⅱa類[17],不宜作為優(yōu)先選擇。已用抗凝治療的患者,一旦診斷為PASCAD所致AMI,無其他適應(yīng)證的保守治療患者應(yīng)停用,以免夾層擴展。

2.抗血小板治療:⑴阿司匹林:小劑量無致畸作用,妊娠期間使用相對安全,但有引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育延遲、動脈導(dǎo)管提前閉合、出血及新生兒酸中毒的風險[1,4,6]。PAMI時,小劑量阿司匹林的益處遠大于可能風險。阿司匹林可泌入乳汁(0.4%),宜在服用阿司匹林1～2h后進行哺乳,使抗血小板作用對嬰兒影響最小化[18]。⑵P2Y12受體抑制劑:安全性尚不清楚,缺乏循證依據(jù)。①氯吡格雷:妊娠期使用最多,多數(shù)報道無明顯不良反應(yīng),也有報道可引起孕婦血小板減少、胎兒宮內(nèi)死亡及發(fā)生需要輸血的出血。氯吡格雷是否透過胎盤和泌入乳汁尚不清楚,哺乳期宜避免使用。②替格瑞洛:動物試驗可引起結(jié)構(gòu)異常,尚無母兒安全性資料,不應(yīng)使用替格瑞洛,優(yōu)選氯吡格雷。(3)血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制劑:對胎兒可能影響的資料極為有限,僅個案報道未發(fā)現(xiàn)母兒并發(fā)癥,鑒于有使冠脈夾層擴展、出血風險及缺乏獲益的證據(jù),宜僅在特殊選擇患者(如血栓負荷大)慎重使用[4,11]。(4)雙聯(lián)抗血小板(DAPT)標準持續(xù)時間:與普通人群AMI相同,不管治療策略如何,低出血風險(PRECISE- DAPT計分<25)患者至少持續(xù)12個月,高出血風險(PRECISE- DAPT計分>25)患者持續(xù)3～6個月[1,17],爾后單一抗血小板治療。PASCAD保守治療時,DAPT的使用因證據(jù)不足爭議甚大,有標準、短期(3個月)和不用3種觀點,考慮到DAPT可能會影響夾層愈合或促進夾層擴展,傾向于不用。若有其他適應(yīng)證,應(yīng)充分評估險益比[11,18]。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI):對胎兒具有多種不利影響,如腎小管發(fā)育不良、羊水過少、發(fā)育遲緩、顱骨骨化障礙、肺發(fā)育不良、呼吸窘迫綜合征、動脈導(dǎo)管未閉、肢體缺陷、腦并發(fā)癥、攣縮、大關(guān)節(jié)、貧血、胎死宮內(nèi)、流產(chǎn)或圍產(chǎn)期死亡,妊娠期禁用。ACEI可透過胎盤泌入乳汁,貝那普利、依那普利、雷米普利和卡托普利泌入乳汁的量<1.6%,哺乳期使用相對安全。ARB和ARNI是否透過胎盤泌入乳汁尚不清楚,缺乏安全性資料,哺乳期不應(yīng)使用[1,4,6]。

5.他汀類:對胎兒具有致畸作用,或有增加PASCAD再發(fā)的風險,禁忌使用[1,4,6]。若有其他指征,使用時應(yīng)充分評估險益比,患者知情選擇。

6.硝酸酯類:硝酸甘油相對安全,但有引起胎盤灌注減少風險;長效硝酸酯類是否透過胎盤泌入乳汁尚不清楚,可引起胎兒心動過緩,動物研究具有不良反應(yīng),在益處大于風險時可以使用[1,4,6]。

7.鈣通道阻滯劑:硝苯地平可透過胎盤,泌入乳汁(<1.8%),可抑制宮縮,與硫酸鎂聯(lián)用可能協(xié)同誘發(fā)孕婦低血壓,胎兒低血氧;氨氯地平是否透過胎盤尚不清楚,但泌入乳汁明顯多于硝苯地平(<10%),對胎兒的影響尚不清楚;地爾硫卓不透過胎盤,但可泌入乳汁,可能具有致畸作用;伊拉地平可透過胎盤,是否泌入乳汁尚不清楚,但與硫酸鎂聯(lián)用可能協(xié)同誘發(fā)孕婦低血壓。因此,在臨床獲益大于可能風險時可慎用,妊娠和哺乳期間優(yōu)選硝苯地平[1,4]。

8.螺內(nèi)酯:可透過胎盤,泌入乳汁(<1.2%)。妊娠早期引起唇腭裂,具有抗雄激素作用,妊娠和哺乳期禁用[1,4]。

五、STEMI溶栓治療

重組組織型纖溶酶原激活劑僅有極少量透過胎盤,迄今尚無其致胎兒畸形的報道,但溶栓治療的并發(fā)癥多,如孕婦出血、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤早剝等。值得強調(diào)地是,孕婦PASCAD發(fā)生率高,溶栓治療明顯增加冠脈夾層出血及擴展的風險,溶栓不但無益反而有害,通常不應(yīng)選擇溶栓治療。但對致命性STEMI患者,無條件行急診PCI或無入路可用,可慎重選擇溶栓治療[1,8]。

六、經(jīng)皮冠脈介入治療

為妊娠STEMI患者首選再灌注策略。妊娠NSTEMI宜根據(jù)危險分層,妊娠期極高?；颊邞?yīng)行緊急冠脈造影(<2 h),必要時行血運重建[16],中高?；颊咭讼缺Ｊ刂委?根據(jù)病情變化決定冠脈造影及血運重建時機,低危患者可推遲至產(chǎn)后,行無創(chuàng)檢查評估后再行決定治療策略。

為減少醫(yī)源性冠脈夾層發(fā)生或使原夾層擴展,PCI操作應(yīng)優(yōu)化,限制使用血栓抽吸導(dǎo)管和球囊預(yù)擴張[1]。

1.術(shù)式及支架的選擇:平衡病變特征、妊娠期及治療至關(guān)重要,要充分認識到妊娠患者為高凝狀態(tài),PASCAD比例高,發(fā)生支架血栓形成和醫(yī)源性夾層或原夾層擴展的風險高[1]。(1)距分娩<1個月:可選擇單純球囊擴張,嘗試使用藥物涂層球囊擴張,依情況決定產(chǎn)后是否延期植入藥物洗脫支架(DES),亦可選用金屬裸支架(BMS);(2)距分娩<3個月:可選擇BMS,新一代DES亦可接受;(3)距分娩>3個月:宜選擇新一代DES。應(yīng)盡量避免嘗試分叉和重疊支架,兩者均增加支架血栓形成的風險。生物降解支架的支架血栓形成發(fā)生率高,不應(yīng)使用。

2.PASCAD:PCI技術(shù)難度大,失敗率高,并發(fā)癥多。導(dǎo)絲易于進入假腔使夾層擴展,甚至導(dǎo)致真腔堵塞,有經(jīng)驗的術(shù)者可使用光學相干斷層或血管內(nèi)超聲指引導(dǎo)絲準確放置,確定血腫進入點,但PASCAD冠脈存在易損性,僅限于益處遠超風險的患者[4,6,10]。此外,壁內(nèi)血腫可逐漸吸收,導(dǎo)致亞急性和晚期支架貼壁不良,增加發(fā)生支架血栓形成的風險[11]。PCI的成功率約50%,高達20%～60%出現(xiàn)夾層擴展和壁內(nèi)血腫,技術(shù)失敗率高達27%～36%。9%～13%需要急診冠脈旁路移植術(shù)(CABG),4%需要再次PCI,支架血栓形成6%[10- 11]。

七、冠脈旁路移植術(shù)

普通人群AMI急性期CABG甚少,但PAMI患者高達23%,PASCAD患者37%,較非妊娠育齡婦女高20倍以上,較非妊娠女性高10倍以上[8,10],主要原因是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,PASCAD和醫(yī)源性夾層多,目前的CABG技術(shù)胎兒的病死率甚低。適應(yīng)證包括:左主干或冠脈主支近段夾層;不適宜PCI或施行PCI失敗伴嚴重并發(fā)癥,優(yōu)化保守治療無效。因繼后PASCAD愈合,出現(xiàn)競爭血流,橋血管閉塞率高,故應(yīng)優(yōu)選靜脈搭橋,保留動脈以備將來使用[11]。

八、圍分娩期暫?？鼓虳APT

關(guān)鍵是平衡再發(fā)冠脈事件與圍分娩期出血風險。分娩前宜停用LWMH 12～24 h以上,普通肝素4～6 h以上,氯吡格雷5 d以上。我國共識則建議分娩前阿司匹林停用4～7 d以上[13,19]。單純球囊擴張或植入BMS>4周,植入新一代DES>3個月暫停氯吡格雷是合理的,相對安全[20]。(1)完成該DAPT持續(xù)時間:暫停氯吡格雷后無需橋接;(2)未完成該DAPT持續(xù)時間:暫停氯吡格雷后應(yīng)給予橋接,LMWH或普通肝素抗凝而無抗血小板作用,可有效預(yù)防靜脈血栓形成,但不能有效地預(yù)防冠脈支架血栓形成,橋接無益[19,20];動物實驗發(fā)現(xiàn)坎格瑞洛可引起骨化不全、流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒發(fā)育延遲,尚無母兒的安全性資料,不應(yīng)用作橋接[1];GPⅡb/Ⅲa抑制劑是可能的橋接藥物,但有增加出血的風險。未完成DAPT標準持續(xù)時間患者,產(chǎn)后均應(yīng)及早(一般分娩后24 h)恢復(fù)DAPT[1],完成DAPT標準持續(xù)時間。

九、終止妊娠時機

1.終止妊娠的時機:是否終止妊娠及終止妊娠的時機應(yīng)根據(jù)患者病情、孕周大小、患者和家屬意愿及醫(yī)院的綜合能力等多學科評估后采用個體化治療[1,13]。

2.分娩方式:終止妊娠前應(yīng)評估宮頸條件,如宮頸不成熟應(yīng)促宮頸成熟,使用縮宮素或前列腺素類似物引產(chǎn)對母兒并不安全。無嚴重并發(fā)癥且左室射血分數(shù)>40%的穩(wěn)定患者首選陰道分娩,理由為:(1)出血、血栓栓塞及感染并發(fā)癥發(fā)生率低,應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程,避免使用縮宮素;(2)對胎兒可能有益。剖宮產(chǎn)可避免產(chǎn)程中血流動力學波動,但術(shù)中及術(shù)后發(fā)生出血的風險較高,主要用于有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者,以擇期手術(shù)為宜,盡量避免急診手術(shù)[1,16]。

十、麻醉方法選擇

陰道分娩鎮(zhèn)痛首選硬膜外鎮(zhèn)痛,也可選擇蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛。剖宮產(chǎn)首選硬膜外麻醉。硬膜外阻滯是目前妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方法之一,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速,麻醉成功率高,藥物用量小,通過胎盤少,但外周阻力下降容易導(dǎo)致血壓驟然下降。需要急診剖腹產(chǎn)時,可將硬膜外鎮(zhèn)痛快速轉(zhuǎn)為硬膜外麻醉,避免進行全麻。硬膜外麻醉前暫?？鼓虳APT與分娩前相同[1,13]。

PAMI是一特殊群體,為臨床急危重癥,需要多學科協(xié)同處理,盡量保障母兒安全。PAMI的病理生理特點與普通人群AMI有極大的不同,診斷和治療面臨諸多挑戰(zhàn),標準化及個體化治療可使母兒并發(fā)癥降至最低。