重視老年健康管理 應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)

范 利

(解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

老年健康管理是以預(yù)防和控制老年疾病發(fā)生與發(fā)展、提高生命質(zhì)量為目的，針對老年人個體及群體進行健康教育，提高自我管理意識和水平，并對其生活方式相關(guān)的危險因素，通過健康信息采集、健康檢測和評估、個性化監(jiān)管方案和干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程和方法。當(dāng)前，中國人口老齡化快速發(fā)展，對老年健康管理提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

1 現(xiàn)實需求與挑戰(zhàn)

1.1 中國社會快速老齡化

民政部2016年7月公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止2015年底，我國≥60歲老年人口2.22億，占總?cè)丝?6.15%，預(yù)計2020年老年人口將達到2.43億，中國已進入老齡化快速發(fā)展階段，未來30年我國人口老齡化形勢將更加嚴(yán)峻，每3個人中即有1名≥60歲的老人、每4個人中即有1名≥65歲的老人，“未富先老”的特征日益凸顯。

1.2 老年人群“五化”狀態(tài)

第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國老年人群呈高齡化、慢病化、失智化、失能化和空巢化特征。2015年，我國60～69歲老年人占56.1%，70～79歲占30%，≥80歲占13.9%；老人中患慢性病比例69.2%；全國城鄉(xiāng)失能、半失能老年人口在老年人口中占比18.3%，總量約為4063萬。我國空巢和獨居老人占比51.3%，總量約為1.14億。

1.3 老年慢病“四多”特征

2013年我國≥65歲老年人的慢性病患病率為539.9‰，為全人群慢性病患病率的4.2倍，76.5%老年人患有≥2種疾病，人均患病2～3種[1,2]。2012年全國居民慢性病死亡率533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%[3]?！岸嗖」泊嬉惑w、多藥共用一人、多癥狀共聚一身、多器官共同受累”成為老年慢病的突出特征，治療矛盾多，健康管理難度大[4]。

1.4 老年醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏

我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源遠遠難于滿足老年人健康需求?！?015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》報告[2]，2014年，我國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員5.56人，其中，醫(yī)師2.12人，護士2.20人；康復(fù)醫(yī)院396所，醫(yī)護人員22 675人；護理站64所，醫(yī)護人員364人，床位337張；療養(yǎng)院172所，醫(yī)護人員10 062人，床位35 823張；護理院126所，醫(yī)護人員8388人，床位20 348張。老年醫(yī)療資源與老年人口總量不成比例。

2 國家政策導(dǎo)向

老齡化已成為事關(guān)國家發(fā)展全局、事關(guān)億萬百姓福祉的重要現(xiàn)實問題。2015年11月國務(wù)院出臺了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，提高綜合醫(yī)院為老年患者服務(wù)的能力，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)、護理床位占比，加強養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)，實現(xiàn)以社區(qū)為核心、家庭為基礎(chǔ)、專業(yè)老年機構(gòu)為依托，集預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護理、臨終關(guān)懷為一體的服務(wù)。2016年10月中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確指出“突出解決好老年人等重點人群的健康問題”。全國老齡辦、國家發(fā)展改革委等25個部委依法共同制定、出臺《關(guān)于推進老年宜居環(huán)境建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基礎(chǔ)上，從醫(yī)療資源配置和適宜健康技術(shù)推廣兩方面建設(shè)老年人健康整體支持環(huán)境。

3 老年健康管理

3.1 更新管理理念

基于人群特殊性，老年健康管理應(yīng)具有“六全”理念。

3.1.1 全人管理 重視老年人的身心健康，不僅“管病”，更要“管人管心”。一方面，既有基礎(chǔ)疾病的管控，更要有心理精神的慰藉和滿足，身心并護；將生物-心理-社會-環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)，全面收集關(guān)于老年人軀體、精神和社會需求的信息，以制定個體化的預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)照護與長期隨訪措施，強調(diào)改善和維護器官功能，維持老人自我照顧能力，積極融入社會生活,提高生活質(zhì)量[6-8]，維護和尊重老年人的權(quán)益和尊嚴(yán)。

3.1.2 全程管理 轉(zhuǎn)變既往碎片式的健康管理模式,建立集無病院前預(yù)防、有病院內(nèi)救治、病后院外康復(fù)、日常居家照護、臨終安寧療護“五位一體”的連續(xù)、動態(tài)、覆蓋健康管理全程的系統(tǒng)化醫(yī)療保健服務(wù)體系。

3.1.3 全域管理 健康管理覆蓋老年人的生活全域，包括個人-家庭-社區(qū)-環(huán)境, 諸如居家環(huán)境的軟硬件建設(shè)，無障礙化改造，臺階、電梯、衛(wèi)生間安全輔助設(shè)施改建等；提供老年人生活服務(wù)的家政,商業(yè)服務(wù)人員的隊伍建設(shè)和健康理念行為的規(guī)范。

3.1.4 全方位管理 做到防治并舉、康復(fù)照護并重。充分利用各種宣傳時機、場合、手段，加強老年慢性病的知識宣教，提倡健康生活方式，積極防??；在科學(xué)防治基礎(chǔ)上，實施早期康復(fù)介入，提高老年人的生活質(zhì)量；同時，依托有關(guān)醫(yī)療培訓(xùn)機構(gòu)，開展居家照護培訓(xùn)，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

3.1.5 全科管理 結(jié)合老年“共病”(一體多病)的診療需求，改變單病診療、?？圃\治為主體的醫(yī)療模式，進一步規(guī)范多學(xué)科團隊的綜合評估、“共病”的診治流程及全科醫(yī)護人員的培訓(xùn);強化全科能力素質(zhì)培養(yǎng)，以支撐日常健康管理中的整體評估、科學(xué)管控。

3.1.6 全民健康教育 特別是針對我國老年人群常見的慢性病開展健康宣教，突出危險因素、預(yù)警及監(jiān)控指標(biāo)、生活指導(dǎo)、病后康復(fù)等知識的普及，引導(dǎo)老年人群認識慢病、轉(zhuǎn)變生活方式、科學(xué)防控、主動康復(fù)。健康教育需要全社會力量的共同參與。

3.2 創(chuàng)新管理模式

傳統(tǒng)醫(yī)患“一對一”診療模式難以滿足老年健康管理的多樣化需求，多對一的學(xué)科團隊保障、整合多方資源的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺應(yīng)需而生。

3.2.1 老年多學(xué)科團隊為管理提供保障 老年人的健康管理既包括健康老年人預(yù)防保健，也包括患病老年人的多學(xué)科診療；既包括居家照護、社區(qū)老年人的日常保健，也包括住院老年人的綜合救治和臨終關(guān)懷。這需要轉(zhuǎn)變模式，建立由老年患者、家屬、醫(yī)護人員、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理學(xué)家和社區(qū)服務(wù)人員等組成的“多對一”新型慢病防治團隊。

3.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”為健康管理提供平臺支撐 依托“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)及遠程醫(yī)療，將老年人、多學(xué)科醫(yī)護團隊、家屬、陪護、衛(wèi)生經(jīng)濟師及社區(qū)服務(wù)人員都納入平臺內(nèi)，實時反饋、實時評估、實時決策、實時干預(yù)，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)體系的生態(tài)重構(gòu)，才能讓老年人在各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)享受到更加人性、便捷、適宜、合理、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，真正實現(xiàn)居家-社區(qū)-醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的無縫銜接和深度融合。

3.3 突出管理重點

3.3.1 慢病預(yù)防 流行病學(xué)調(diào)查表明，心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病、腫瘤、糖尿病是我國老年人常見的慢性病[5]，存在著共同的危險因素，其中吸煙、飲酒、不合理飲食和運動及肥胖、心理障礙等危險因素是可干預(yù)的，也是慢病防治的主要切入點。針對多個危險因素開展綜合性社區(qū)干預(yù)是有效預(yù)防和控制慢病的最佳手段[9,10]，具體包括：建立老年人健康檔案、加強老年人健康教育、制定常見慢性病的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)防治指南等，積極構(gòu)建以預(yù)防為中心、健康為主導(dǎo)的健康管理服務(wù)模式。將生活方式治療融入醫(yī)師的職業(yè)行為和行動;將生活方式治療納入醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保支付范圍。

3.3.2 綜合評估 老年綜合評估是目前歐、美、日等老齡化國家老年健康管理、疾病診療中的常規(guī)手段。綜合評估需要多個學(xué)科醫(yī)師參與，主要內(nèi)容為篩查影響老人疾病預(yù)后和增加死亡率的老年綜合征，包括：疾病狀態(tài)、生活活動能力、步態(tài)與平衡功能、感覺器官功能(主要評估視力、聽力)、認知功能、抑郁癥、營養(yǎng)、尿失禁、社會功能、環(huán)境、心靈層面評估等[11]。其重要意義在于通過對多器官功能的評估，篩查潛在的老年臨床問題，并據(jù)此對老年患者進行分級管理、指導(dǎo)臨床干預(yù)決策和進行轉(zhuǎn)歸預(yù)測分析。

3.3.3 早期康復(fù) 早期康復(fù)介入對老年患者，特別是急性心、腦血管事件后老年患者的病情恢復(fù)十分重要，其方法包括物理療法、作業(yè)療法、強制性運動療法、中醫(yī)療法、理療以及心理康復(fù)等[12]。研究表明，早期綜合康復(fù)介入有助于保持患者病后的良好心理狀態(tài)，可使患者對自身疾病具有科學(xué)、全面的認識，減輕或消除患者的心理抑郁或焦慮，產(chǎn)生積極情緒配合治療；在病情允許的情況下，通過正確擺放肢體位置、鼓勵早期下床活動、指導(dǎo)其進行各種肢體功能康復(fù)性訓(xùn)練及運動，有利于防止肩關(guān)節(jié)脫位、肩手綜合征的發(fā)生，有利于避免或減少感染性、失用性、血栓性并發(fā)癥的發(fā)生[12,13]。通過早期介入康復(fù)治療，能夠改善患者生活質(zhì)量，提高患者生活自理能力。

3.3.4 居家照護 老年人的居家照護不等于簡單的居家+照護，而是提供專業(yè)照護的一個完整服務(wù)體系，由醫(yī)師、護士、護理師、心理咨詢師、康復(fù)師等各類專業(yè)人員組成[14]。其服務(wù)內(nèi)容包括健康照護與社會照護[15]。健康照護是由專業(yè)人員提供或在其指導(dǎo)下，以康復(fù)保健為目的的照護服務(wù)；社會照護是為老年人提供生活照料、家政輔助等服務(wù)。在實踐中，二者并沒有嚴(yán)格的區(qū)分，而是相互滲透[15]，既關(guān)注并服務(wù)老年人的社會需求，還兼顧康復(fù)、護理、精神心理的需要。我國居家照護工作起步較晚，有關(guān)專業(yè)照護模式尚未形成，需要進一步規(guī)范、加強社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、志愿者、陪護員的培訓(xùn)與指導(dǎo)。同時要重視對高齡、喪偶、空巢老年人的心理護理。指導(dǎo)老年人正確的自我評價，通過組織老年群體活動，促進老年人間的交流，達到促進心理健康、心身并護的目的。

3.3.5 安寧療護 安寧療護是為疾病不可逆、失去醫(yī)學(xué)上救治意義的臨終患者提供減輕痛苦的舒緩醫(yī)療服務(wù)。既不促進也不延遲患者死亡，而是強調(diào)患者軀體的舒適和心靈的慰籍。它在控制疼痛以及疾病癥狀外[16]，對病患的心理及精神層面亦提供整體的照顧；不再進行增加痛苦的有創(chuàng)檢查和治療，使患者舒適、安寧、尊嚴(yán)地離世。安寧療護回歸到死亡本有的自然屬性，它關(guān)乎患者的生命質(zhì)量，即有優(yōu)生的選擇也有優(yōu)死的權(quán)利。關(guān)乎醫(yī)學(xué)的價值取向，是社會需求和人類文明進步的標(biāo)志。

綜上所述，重視老年健康管理、科學(xué)應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，事關(guān)國家發(fā)展全局，事關(guān)億萬百姓福祉，任重而道遠，需要立足當(dāng)前、著眼長遠，加強頂層設(shè)計，完善重大政策制度，確保及時應(yīng)對、科學(xué)應(yīng)對、綜合應(yīng)對。未來的老年健康管理將是以老年醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、護理學(xué)為學(xué)科支撐，以智能化管理為依托，以綜合性評估、個性化干預(yù)為手段，以一站式服務(wù)、一體化治療為體現(xiàn)的系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)過程。

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