你若安好，便是晴天

在老齡化問題日趨嚴(yán)重的時(shí)代，當(dāng)家里的老人疾病纏身，尤其是罹患癌癥時(shí)，如何在各種疾病之間進(jìn)行治療利弊的權(quán)衡，這不僅令子女們矛盾糾結(jié)，也常令很多醫(yī)生深感困惑。北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院乳腺中心內(nèi)科教授衛(wèi)燕，以自己親身診療的一個(gè)案例，分享了她對(duì)罹患癌癥的耄耋老人給予適度診療問題的一些思考，希望能對(duì)醫(yī)生朋友有所啟發(fā)。

——編者

案例 患有乳腺癌的老“姑媽”選擇了少數(shù)派的治療意見——不做手術(shù)

最近，我接診了一位高齡的癌癥患者。老人是我一位老朋友的姑媽，診治的過程讓我對(duì)耄耋老人的適當(dāng)治療問題有了更多的思考和體會(huì)。

那天，一位好朋友火急火燎地打來電話說，“姑媽在老家被查出乳腺癌，醫(yī)生建議立即手術(shù)。姑媽的子女們想帶老人家到北京來看看”。

沒過幾日，八十有六的“姑媽”眉頭微蹙但平靜地坐在了我的診室里。老太太幾乎“包攬”了所有常見老年病，而且程度都不輕，每天得服十幾種藥，身上還安放了冠脈支架?，F(xiàn)有臨床證據(jù)提示，老人右側(cè)乳腺和同側(cè)腋窩結(jié)節(jié)惡性的可能性很大。朋友說，家人擔(dān)心姑媽的身體情況不能耐受手術(shù)，也難以承受化放療的反應(yīng)，問有沒有比較溫和的治療方法。

就“姑媽”的身體狀況，一方面，我也同意，即使是局部切除的手術(shù)恐怕也是難以承受的；另一方面，如果證實(shí)了腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，就不是局部手術(shù)能解決的問題了，而需要綜合的治療手段，這恐怕會(huì)讓“姑媽”更加難以承受。但一切的一切都需要以組織病理和全身檢查為依據(jù)來進(jìn)行綜合考量。

我告訴朋友，目前，穿刺活檢是獲得確切組織病理診斷的創(chuàng)傷最小的方法。組織病理診斷不僅能告訴我們?nèi)橄俳Y(jié)節(jié)和腋窩結(jié)節(jié)的性質(zhì)究竟是良性還是惡性，而且，如果真的是乳腺癌，還能告訴我們是乳腺癌中的哪一種類型，使得后續(xù)的治療選擇更加有據(jù)可依。

“姑媽”的乳腺穿刺病理結(jié)果顯示，右乳腺癌，右腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，激素受體陽性，刪強(qiáng)陽性。同時(shí)，包括胸CT、腹部超聲、骨掃描等的影像檢查也相繼完成。

診斷明確后，“姑媽”和子女們一起坐在診室開始認(rèn)真討論治療問題。老太太的心臟問題使得昂貴的靶向治療被排除在外。而激素受體陽性使得“姑媽”獲得了躲開化療而使用內(nèi)分泌治療的機(jī)會(huì)。最后，也是最棘手的問題是，究竟做不做手術(shù)？如果做手術(shù)，應(yīng)該選擇什么樣的術(shù)式？

我的意見是可以選擇不做手術(shù)。原因在于，一方面，“姑媽”的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使得局部切除乳腺結(jié)節(jié)的手術(shù)不僅變得毫無意義，而且還很有可能延遲開始藥物治療的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致腋窩病灶和其他很有可能存在的潛在微小轉(zhuǎn)移灶蓬勃生長(zhǎng)，而如果選擇全身藥物治療，一旦有效就能控制所有病灶，而又不至于讓老人太痛苦。另一方面，以“姑媽”罹患的各種疾病對(duì)生命安全的威脅程度而言，乳腺癌的排位絕對(duì)是靠后的。這就好比出現(xiàn)了“雪上加霜”，通常情況下，如果積雪難除，我們還要不要竭盡全力地去除霜？

最終，“姑媽”及其子女認(rèn)同了我對(duì)老人整體情況的權(quán)衡分析，選擇了不做手術(shù)，而接受內(nèi)分泌治療。

我的朋友后來告訴我說，之前“姑媽”的子女已咨詢了好幾位專家的意見，專家們都認(rèn)為應(yīng)該考慮手術(shù)。區(qū)別僅在于，有人建議局部切除乳腺病灶，有人建議做改良根治術(shù)。我作為少數(shù)派提的建議，能被患者及其家屬所接受，這確實(shí)不太容易。

現(xiàn)在，4個(gè)多月過去了，春暖花開的時(shí)節(jié)，“姑媽”再次平靜地坐在我的診室里。與上次不同的是，老人的面頰上多了幾分紅潤(rùn)，面龐上帶著幾分笑意。她說，每天增加一片藥的治療方法，不僅沒有帶給她明顯的不良反應(yīng)，而且經(jīng)過這段時(shí)間的治療，精神狀態(tài)和食欲都有所好轉(zhuǎn)。與此相呼應(yīng)的是，醫(yī)院的乳腺超聲檢查顯示，“姑媽”的右乳腺結(jié)節(jié)明顯縮小，右腋窩淋巴結(jié)消失?，F(xiàn)在，“姑媽”及其家人高高興興地帶著藥返回家鄉(xiāng)了。

對(duì)“姑媽”的診療告一段落。從中，我總結(jié)出，對(duì)于懷疑罹患乳腺癌的老人，首先要進(jìn)行穿刺活檢以明確診斷，其次是通過病理確定何種腫瘤治療方法更適合患者，最后需要在與患者及其家屬充分溝通的基礎(chǔ)上，進(jìn)行醫(yī)療決策。

思考 多病且被懷疑患有癌癥的老人如何診治？

從某個(gè)角度看，人就像一臺(tái)會(huì)磨損的機(jī)器一樣，終有一天會(huì)因?yàn)楦鞣N各樣的原因而停止運(yùn)轉(zhuǎn)，因此，需要醫(yī)生像工程師一樣去進(jìn)行精心地保養(yǎng)、認(rèn)真地維修。從較全面的角度看，人比任何一臺(tái)機(jī)器都要精密、復(fù)雜得多。這不僅僅是因?yàn)槿司哂懈鼮閺?fù)雜的生理機(jī)制，更因?yàn)槿司哂胸S富的思想感情，有親密的家庭關(guān)系和錯(cuò)綜的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等等。因此，醫(yī)生在對(duì)待罹患疾病的人時(shí)，就要比工程師對(duì)待機(jī)器要更謹(jǐn)慎、更全面，也更有溫度。

耄耋之年，通常是人的多病之秋。而當(dāng)多病的老人又被懷疑罹患了癌癥時(shí)，子女糾結(jié)的心情可想而知。這種糾結(jié)，有些來自對(duì)老人能否在精神上接受罹患癌癥這個(gè)事實(shí)的顧慮，有些來自對(duì)老人能否承受放化療等治療后果的擔(dān)心……雖然醫(yī)生會(huì)根據(jù)診斷情況，綜合考慮患者的全身情況及患方的意愿，盡量給出合理的治療建議，但是，患者子女的選擇依然五花八門。在病理結(jié)果明確后，有些子女選擇了幫助老人一起面對(duì)疾病、配合醫(yī)生進(jìn)行治療，有些子女選擇了要求醫(yī)生“配合”他們“瞞著”老人進(jìn)行抗腫瘤治療（我通常會(huì)拒絕這種“合作”），有些子女則選擇在老人不知情的情況下擅自“放棄”抗腫瘤治療。第一種做法是值得推薦的，而后兩種做法實(shí)際上是剝奪了患者本人的知情權(quán)和對(duì)自己生命的處置權(quán)（如果有這種權(quán)力的話）。更有甚者，有些子女在沒有進(jìn)行病理確診的情況下就把老人帶回家了……作為醫(yī)生，每當(dāng)看到老人的這些“遭遇”，我心里很不是滋味。

其實(shí)，久經(jīng)風(fēng)霜的老人心理承受能力未必不及子女，只是，所有人對(duì)于“殘酷”事實(shí)的接受都需要一個(gè)過程。在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)，確定治療的選擇權(quán)不應(yīng)該完全落在子女手里，也不應(yīng)該完全落在醫(yī)生手里，這個(gè)權(quán)力應(yīng)該是患者的，是患者在聽從醫(yī)生的建議后根據(jù)自己的家庭情況與子女討論決定的。