血清固定人群神經(jīng)梅毒篩查的成本效益分析

鄭鐵洪 曾泰生 馮鐵建 吳肖冰 邱莉霞

血清固定人群神經(jīng)梅毒篩查的成本效益分析

鄭鐵洪1曾泰生2馮鐵建3△吳肖冰3邱莉霞1

目的對(duì)深圳市梅毒血清固定人群神經(jīng)梅毒篩查措施進(jìn)行成本效益分析，探討神經(jīng)梅毒篩查的可行性和推廣性，為制定和調(diào)整梅毒防控策略提供依據(jù)。方法運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算2013年在深圳市慢病中心就診的血清固定人群進(jìn)行神經(jīng)梅毒篩查和治療所消耗的成本及獲得的效益，比照患者若未進(jìn)行篩查和治療，按神經(jīng)梅毒自然病程發(fā)展，兩者所產(chǎn)生的成本和效益進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。結(jié)果2013年項(xiàng)目共對(duì)61名血清固定患者進(jìn)行神經(jīng)梅毒篩查，投入總成本為17．13萬(wàn)元，平均每例投入成本2807．92元，并節(jié)省1．95萬(wàn)元/例的治療成本；共發(fā)現(xiàn)6例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，避免5例癥狀性神經(jīng)梅毒的發(fā)生，獲得427．61萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)效益，其中直接經(jīng)濟(jì)效益為4．78萬(wàn)元，間接經(jīng)濟(jì)效益為422．83萬(wàn)元，凈效益為410．48萬(wàn)元，成本效益比為1：24．97。結(jié)論血清固定人群的神經(jīng)梅毒篩查投入成本低，效益顯著，適合在全市甚至全國(guó)范圍內(nèi)推廣，建議對(duì)所有血清固定患者行神經(jīng)梅毒篩查。

血清固定 神經(jīng)梅毒 成本效益分析

神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）是梅毒螺旋體侵犯腦膜或（和）腦實(shí)質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，為早期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底發(fā)展至晚期梅毒而導(dǎo)致［1］。血清固定是梅毒患者經(jīng)正規(guī)青霉素驅(qū)梅治療后，血清學(xué)反應(yīng)不轉(zhuǎn)陰并維持在某一固定滴度的現(xiàn)象［2－3］。國(guó)內(nèi)外許多研究表明梅毒血清固定和神經(jīng)梅毒尤其是無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒具有密切聯(lián)系［4－7］，如美國(guó)CDC對(duì)于梅毒血清固定患者，處理原則首先是排除神經(jīng)梅毒的存在；Podw inska等認(rèn)為血清固定和神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)殘存梅毒螺旋體有關(guān)，如果沒(méi)有臨床復(fù)發(fā)征象，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢測(cè)，以排除患有無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的可能。神經(jīng)梅毒可防可治，早期治療，療效好。篩查是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療神經(jīng)梅毒的有效措施，但由于我國(guó)近10年神經(jīng)梅毒才逐漸增多，國(guó)內(nèi)尚無(wú)開(kāi)展神經(jīng)梅毒篩查的相關(guān)報(bào)導(dǎo)。為此本研究對(duì)2013年在深圳市慢病中心就診并進(jìn)行了神經(jīng)梅毒篩查和治療的血清固定患者，其投入的成本和獲得的效益進(jìn)行成本效益分析，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的方向探討神經(jīng)梅毒篩查措施的可行性和推廣性，為政府制定神經(jīng)梅毒防治策略提供參考依據(jù)。

材料與方法

1．材料

（1）病例資料：2013年在深圳市慢病中心診斷為血清固定并進(jìn)行了神經(jīng)梅毒篩查和治療的患者共61人，篩查陽(yáng)性者診斷為神經(jīng)梅毒后，采用中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS273-2007進(jìn)行神經(jīng)梅毒治療，治療后每6個(gè)月復(fù)查腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)，連續(xù)2年或直至腦脊液正常。

（2）成本資料：主要包括機(jī)構(gòu)成本和個(gè)人成本。機(jī)構(gòu)成本數(shù)據(jù)主要來(lái)源于相關(guān)財(cái)務(wù)報(bào)表和工作人員回顧性調(diào)查，包括業(yè)務(wù)費(fèi)、篩查費(fèi)、病例管理費(fèi)及其他費(fèi)用；個(gè)人成本數(shù)據(jù)主要采用定向抽樣法對(duì)患者進(jìn)行回顧性調(diào)查而得，主要包含門(mén)診掛號(hào)和診療費(fèi)、疾病治療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)。

（3）效益測(cè)算過(guò)程中，癥狀性神經(jīng)梅毒的潛伏期、發(fā)生率、病程時(shí)間等數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，2013年深圳市人均GDP數(shù)據(jù)主要來(lái)源于深圳市政府工作報(bào)告。

2．方法

（1）病例統(tǒng)計(jì)方法：

①神經(jīng)梅毒發(fā)現(xiàn)數(shù)＝篩查陽(yáng)性數(shù)

②實(shí)際神經(jīng)梅毒數(shù)＝篩查陽(yáng)性數(shù)/篩查方法的靈敏度

③癥狀性神經(jīng)梅毒發(fā)病數(shù)＝無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒數(shù)×無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒發(fā)病比例

（2）數(shù)據(jù)收集方法

機(jī)構(gòu)成本數(shù)據(jù)主要通過(guò)項(xiàng)目管理者訪談方法確定機(jī)構(gòu)成本內(nèi)容，然后應(yīng)用自行制定的機(jī)構(gòu)成本調(diào)查表，對(duì)慢病中心財(cái)務(wù)報(bào)表、項(xiàng)目工作人員、性病門(mén)診醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；個(gè)人成本則采用定向抽樣法由項(xiàng)目管理人員使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)2013年前來(lái)就診的血清固定患者進(jìn)行電話回訪調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括基本信息、前來(lái)就診產(chǎn)生的交通費(fèi)用以及接受篩查服務(wù)消耗的時(shí)間等。

（3）成本計(jì)算方法

機(jī)構(gòu)成本＝人員工資＋神經(jīng)梅毒篩查費(fèi)＋儀器折舊費(fèi)＋業(yè)務(wù)費(fèi)用

個(gè)人成本＝交通費(fèi)＋伙食費(fèi)＋神經(jīng)梅毒診療費(fèi)＋神經(jīng)梅毒復(fù)查費(fèi)＋誤工費(fèi)

（4）效益計(jì)算方法

總效益＝直接效益＋間接效益

凈效益＝總效益－總成本

①直接效益＝避免的直接醫(yī)療成本＋避免的直接非醫(yī)療成本

避免的直接醫(yī)療成本＝節(jié)省的治療成本＋節(jié)省的誤診漏診成本

避免的直接非醫(yī)療成本＝節(jié)省的交通成本＋節(jié)省的食宿成本

②間接效益＝挽回的因治療而導(dǎo)致的工作時(shí)間損失＋挽回的因患病和早亡造成的有效勞動(dòng)時(shí)間損失

挽回因治療而導(dǎo)致的誤工成本＝（開(kāi)展項(xiàng)目前患者及陪護(hù)人員因治療期間導(dǎo)致無(wú)法工作天數(shù)－開(kāi)展項(xiàng)目后患者及陪護(hù)人員因治療期間導(dǎo)致無(wú)法工作天數(shù)）×深圳市日人均工資＝挽回的患者誤工成本＋節(jié)省的陪護(hù)人員誤工成本

挽回因患病和早亡造成的有效勞動(dòng)時(shí)間損失＝2013年深圳市人均GDP×患者損失的工作年數(shù)。

（5）貼現(xiàn)：為使項(xiàng)目研究數(shù)據(jù)具有經(jīng)濟(jì)上可比性，即按相同的比率將不同時(shí)點(diǎn)上的成本和效益換算到同一時(shí)點(diǎn)，這個(gè)過(guò)程稱為貼現(xiàn)。貼現(xiàn)時(shí)使用的利率稱為貼現(xiàn)率，本研究貼現(xiàn)率為0．05。

P：現(xiàn)在的價(jià)值，F(xiàn)n：將來(lái)的價(jià)值，i：貼現(xiàn)率，n：現(xiàn)在到將來(lái)的年數(shù)

（6）成本－效益分析方法

采用效益成本比（benefit and cost ratio，BCR）進(jìn)行成本效益分析，具體計(jì)算公式為：BCR：效益－成本比；B：所有效益現(xiàn)值和；C：所有成本現(xiàn)值和；i：表示年利率；Bt：各年發(fā)生的效益實(shí)際數(shù)額；Ct：各年發(fā)生的成本實(shí)際數(shù)額；n：時(shí)間間隔

結(jié) 果

1．病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果

篩查共發(fā)現(xiàn)6例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，按神經(jīng)梅毒自然病程87%發(fā)病比例［1］，可避免6×87%≈5例癥狀性神經(jīng)梅毒發(fā)生，同時(shí)按篩查方法靈敏度為60%［8］，則理論上61例篩查者中有6÷60%＝10人無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者，同時(shí)10×87%≈9人可發(fā)展為癥狀性神經(jīng)梅毒。

2．成本測(cè)算結(jié)果（表1）

①2013年共有61例梅毒血清固定患者進(jìn)行了神經(jīng)梅毒篩查和治療，總成本為17．13萬(wàn)元（機(jī)構(gòu)成本占26．76%，個(gè)人成本占73．24%），平均每例消耗成本2807．92元。②未進(jìn)行神經(jīng)梅毒篩查時(shí)，平均每治療1例神經(jīng)梅毒耗費(fèi)成本32．26萬(wàn)÷9＝3．58萬(wàn)元；開(kāi)展篩查項(xiàng)目后，平均每治療1例神經(jīng)梅毒耗費(fèi)成本1．63萬(wàn)元（見(jiàn)表1的6例陽(yáng)性個(gè)人成本），比未開(kāi)展項(xiàng)目時(shí)節(jié)省1．95萬(wàn)元的治療成本。

表1 開(kāi)展和不開(kāi)展篩查項(xiàng)目下神經(jīng)梅毒診療成本測(cè)算情況

3．效益測(cè)算結(jié)果（表2）

①獲得的直接經(jīng)濟(jì)效益：由項(xiàng)目開(kāi)展后減少的醫(yī)療費(fèi)用和非醫(yī)療費(fèi)用來(lái)表示。項(xiàng)目開(kāi)展后可避免5例癥狀性神經(jīng)梅毒的發(fā)生，則項(xiàng)目獲得的直接經(jīng)濟(jì)效益為5例神經(jīng)梅毒節(jié)省的誤診漏診成本、治療成本、交通和食宿成本之和，共計(jì)4．78萬(wàn)元。

②獲得的間接經(jīng)濟(jì)效益：可用項(xiàng)目開(kāi)展后減少的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來(lái)表示，主要包括誤工導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失、因疾病和早亡造成的有效勞動(dòng)時(shí)間損失。

因治療導(dǎo)致誤工的經(jīng)濟(jì)損失為患者誤工和陪護(hù)人員誤工導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失之和，共計(jì)51327．49元。

因疾病和早亡造成的有效勞動(dòng)時(shí)間損失：結(jié)合神經(jīng)梅毒癥狀及病程特點(diǎn)，項(xiàng)目為每名血清固定患者挽回的工作時(shí)間約為7年，而2013年深圳市人均GDP為13．75萬(wàn)元，按照5%貼現(xiàn)率，每位患者因早亡造成的損失萬(wàn)元/例，則5例神經(jīng)梅毒因早亡造成的總損失為587．75萬(wàn)元，根據(jù)貼現(xiàn)公式貼現(xiàn)至2013年為417．70萬(wàn)元。

項(xiàng)目產(chǎn)生的間接經(jīng)濟(jì)效益為422．83萬(wàn)元。

③項(xiàng)目總效益＝直接經(jīng)濟(jì)效益＋間接經(jīng)濟(jì)效益＝4．78萬(wàn)元＋422．83萬(wàn)元＝427．61萬(wàn)元。

④項(xiàng)目?jī)粜б妫娇傂б妫偝杀荆?27．61萬(wàn)元－17．13萬(wàn)元＝410．48萬(wàn)元。

表2 神經(jīng)梅毒篩查項(xiàng)目效益測(cè)算情況

4．成本效益分析結(jié)果

項(xiàng)目投入總成本為17．13萬(wàn)元，總收益為427．61萬(wàn)元，凈效益為410．48萬(wàn)元，效益成本比BCR＝24．97，即每投入1元成本可得24．97元的收益。

5．敏感度分析結(jié)果

項(xiàng)目對(duì)參加成本效益計(jì)算的主要指標(biāo)進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果BCR最大值為28．51，最小值為21．10，相對(duì)比為1．35；相對(duì)較敏感的指標(biāo)為篩查人數(shù)和誤工成本。

討 論

本研究對(duì)61例血清固定患者進(jìn)行神經(jīng)梅毒篩查總成本為17．13萬(wàn)元，個(gè)人成本占73．24%，機(jī)構(gòu)成本僅占26．76%，主要原因是個(gè)人成本計(jì)算中，誤工成本即間接成本占絕大比例（68．60%），篩查措施的人均直接成本實(shí)際上不足1500元，但獲得的直接經(jīng)濟(jì)效益（挽回的直接經(jīng)濟(jì)損失）多達(dá)6200元/人，是投入的直接成本4倍，可見(jiàn)神經(jīng)梅毒篩查實(shí)際上是低投入高收益的防控舉措。另一方面，由于個(gè)人成本主要為誤工成本，而誤工成本與服務(wù)的可及性（服務(wù)距離）密切相關(guān)，因此在全市多個(gè)區(qū)域開(kāi)展神經(jīng)梅毒篩查服務(wù)可有效減少患者誤工時(shí)間，從而可進(jìn)一步提高項(xiàng)目的效益。

成本效益分析是通過(guò)比較各個(gè)備選方案的全部預(yù)期成本和全部預(yù)期收益來(lái)選擇計(jì)劃方案的一種方法。在成本相同時(shí)，比較效益，效益大者為優(yōu)，效益相同則比較成本，成本低者為優(yōu)，成本和效益都不一樣則比較凈現(xiàn)值或效益成本比（BCR）。本項(xiàng)目開(kāi)展前后成本和效益均不相同，故采用效益成本比法進(jìn)行成本效益分析。根據(jù)效益成本比分析法［9－10］，當(dāng)BCR＞1，即效益＞成本，項(xiàng)目才值得開(kāi)展，否則不值得開(kāi)展。本項(xiàng)目按照5%貼現(xiàn)率計(jì)算得BCR為24．97，即每投入1元可獲得24．97元的收益，遠(yuǎn)大于1，成本效益明顯，說(shuō)明項(xiàng)目具有較高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。和其他項(xiàng)目研究相比，由于神經(jīng)梅毒篩查陽(yáng)性后需進(jìn)行住院治療，患者治療成本相對(duì)較高，導(dǎo)致其成本效益不及深圳市同性戀門(mén)診梅毒干預(yù)項(xiàng)目［11］，也不及深圳市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項(xiàng)目［12］，但卻大大高于目前認(rèn)為具有較高成本效益、并已在我國(guó)孕婦人群中推廣的預(yù)防與控制艾滋病母嬰傳播項(xiàng)目［13］，也大大高于國(guó)外某些人群艾滋病篩查項(xiàng)目。從這方面考慮，在血清固定人群中開(kāi)展神經(jīng)梅毒篩查同樣具有可觀的成本效益。

本項(xiàng)目不足之處，一是評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)主要通過(guò)項(xiàng)目記錄資料、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、抽樣調(diào)查、文獻(xiàn)查閱等獲得，對(duì)于缺乏的數(shù)據(jù)，主要采用專家估計(jì)獲得，因此參數(shù)值存在一定的不確定性。第二，在成本計(jì)算中，由于對(duì)青霉素過(guò)敏患者較少，同時(shí)為了簡(jiǎn)化成本計(jì)算過(guò)程，故本研究對(duì)神經(jīng)梅毒治療成本的計(jì)算基于所有患者均采用水劑青霉素治療方案的基礎(chǔ)上。另外，本研究在成本計(jì)算中也未考慮神經(jīng)梅毒復(fù)治情況，所以在成本計(jì)算上會(huì)低估。第三，由于國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有關(guān)于人群中開(kāi)展神經(jīng)梅毒篩查的報(bào)導(dǎo)，且本項(xiàng)目開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，故項(xiàng)目并未進(jìn)行最小成本分析。在日后工作中，可以考慮對(duì)比在全市范圍內(nèi)開(kāi)展神經(jīng)梅毒篩查情況下的成本最小分析，以驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，在血清固定人群中開(kāi)展神經(jīng)梅毒篩查，成本效益顯著，且由于項(xiàng)目機(jī)構(gòu)成本投入少，篩查給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不高，尤其對(duì)于篩查陰性患者，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不足1000元，同時(shí)敏感性分析也提示項(xiàng)目若能吸引更多的患者使用該篩查服務(wù)，衛(wèi)生資源可到更加充分的利用，從而將可獲得更高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，故神經(jīng)梅毒篩查適合在全市甚至全國(guó)范圍內(nèi)推廣，建議對(duì)于符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的血清固定患者均應(yīng)行神經(jīng)梅毒篩查。

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（責(zé)任編輯：劉 壯）

1．深圳市福田區(qū)慢性病防治院（518048）

2．坪地預(yù)防保健所

3．深圳市慢性病防治中心

△通信作者：馮鐵建，E-mail：fengtiej＠126．com