老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估的研究與探討

王 容 王 超 王 靜 沈 陽 魏 麗 楊劍霞

老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估的研究與探討

王 容 王 超※王 靜 沈 陽 魏 麗 楊劍霞

目的 探討自行設(shè)計的即時綜合性評估系統(tǒng)對老年腫瘤患者安全的影響，研究其對患者化療前后滿意度及安全的作用和影響。方法 選擇129例腫瘤化療患者為研究對象，根據(jù)收治時間分為對照組(68例)和觀察組(61例)，對照組予常規(guī)化療宣教和護理措施；觀察組予包含老年安全評估、心理狀態(tài)評估、靜脈血栓風(fēng)險評估及卡氏功能狀態(tài)評估為內(nèi)容的即時綜合性評估；結(jié)合系統(tǒng)常規(guī)化療教育與健康管理，護士根據(jù)評估結(jié)果給予個性化的指導(dǎo)和干預(yù)措施。結(jié)果 運用即時綜合性評估系統(tǒng)使患者滿意度顯著提高(P<0.01),患者安全性提高(P<0.05)，對護理工作有指導(dǎo)意義。結(jié)論 即時綜合性評估系統(tǒng)能對腫瘤患者快速、即時及綜合的評估，辨別風(fēng)險，針對風(fēng)險給予針對性護理措施，提高患者安全指數(shù)，增加患者的滿意度。

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惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康和影響家庭和社會發(fā)展的重大疾病，隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展，腫瘤檢出率逐年增加，已經(jīng)成為21世紀(jì)全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[1]。有研究通過臨床癥狀、體征和輔助檢查量化其化療不良反應(yīng)風(fēng)險，成為預(yù)測老年患者化療不良反應(yīng)評估模型的研究方向[2]。目前較少有通過護理角度研究老年腫瘤患者化療風(fēng)險前的綜合性評估模型，作為老年腫瘤專科的醫(yī)護人員，我們追求為患者提供系統(tǒng)的護理和有效的癥狀管理，注重患者化療的連續(xù)關(guān)懷和照顧，更需要重視腫瘤患者化療前的綜合性評估[3]，這是患者安全化療的重要程序，對預(yù)測老年患者身體功能狀態(tài)和準(zhǔn)確識別化療相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險有重要意義。即時綜合性評估系統(tǒng)是利用評估工具，由責(zé)任護士對患者綜合狀態(tài)作出即時評估，便于護士及時給予指導(dǎo)和干預(yù)，能準(zhǔn)確識別患者風(fēng)險并給予針對性護理措施。2014年3月至2015年10月，我科評估系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，取得較好效果，報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 將2014年3月至2015年12月在我科住院接受化療的腫瘤患者根據(jù)收治時間分為對照組68例(2014年3～10月)和觀察組61例(2015年3～10月)作為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；經(jīng)臨床和(或)病理確診的腫瘤患者；行化學(xué)藥物治療患者。研究對象無明顯認(rèn)知及溝通障礙；自愿參與本研究，排除化療期間腫瘤復(fù)發(fā)或死亡者。兩組性別、年齡、疾病類型、配偶等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法：對照組采用腫瘤患者一般護理評估進行護理，予常規(guī)化療相關(guān)知識宣教，評估患者常見護理風(fēng)險并給予針對性護理措施；觀察組參照國內(nèi)外老年綜合評估的相關(guān)資料，結(jié)合腫瘤?？铺卣?，予包含老年安全評估、心理狀態(tài)評估、靜脈血栓風(fēng)險評估及卡氏功能狀態(tài)評估為內(nèi)容的即時綜合性評估；結(jié)合系統(tǒng)常規(guī)化療宣教與健康管理，護士根據(jù)評估結(jié)果給予個性化的指導(dǎo)和干預(yù)措施。

1.2.2 即時綜合性評估內(nèi)容

1.2.2.1即時綜合性評估構(gòu)架：整個評估系統(tǒng)由三個部分組成，即一般情況評估-專業(yè)評估量表-反饋組成。一般情況指評估患者年齡、體力情況(體質(zhì)指數(shù))；有無嚴(yán)重營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂；有無肝腎功能、骨髓功能異常及心肌病變；有發(fā)熱、感染等并發(fā)癥。

1.2.2.2 即時綜合性評估量表：評估量表包含4個方面：老年安全性評估、心理狀態(tài)快速評估、疼痛評估、靜脈血栓風(fēng)險評估、KPS評估。各個評估制定具體評估指征(見樣表1)。

1.2.2.3 老年安全性評估：對老年人進行ADL、跌倒/墜床評估、壓瘡評估、預(yù)防管路滑脫評估及其他意外事件評估。日常活動能力量表(activities of daily living,ADL)、Morse專門用于預(yù)測跌倒可能性的量表、Braden Scale壓瘡評估、住院患者管道滑脫危險因素評估患者管路滑脫的可能性。4大類基礎(chǔ)護理安全指標(biāo)對患者進行安全評估，根據(jù)患者風(fēng)險指征進行針對性評估。

1.2.2.4 心理狀態(tài)快速評估：運用心理痛苦溫度計[4]進行心理快速滴定，從患者實際問題、身體問題、交往問題及情緒問題進行準(zhǔn)確定位。

1.2.2.5 疼痛評估：癌性疼痛的評估包括疼痛人群的快速篩查，確定疼痛評估的時機、疼痛評分工具的選擇、疼痛程度的評估及反饋處理、多模式鎮(zhèn)痛護理措施的實施。關(guān)注患者疼痛的控制，同時需關(guān)注患者止疼藥物的副作用。

1.2.2.6 靜脈血栓風(fēng)險評估：腫瘤與靜脈血栓具有相關(guān)性，科蘭納(Khorana)評分[5]進行VTE風(fēng)險評估的模型，根據(jù)患者腫瘤類型、全血細(xì)胞計數(shù)及體質(zhì)指數(shù)三個維度進行評估，本模型是由科蘭納借助包含大約2700例腫瘤患者的前瞻性觀察試驗的數(shù)據(jù)制作的風(fēng)險評估模型，得分0～7分，分?jǐn)?shù)越高表明VTE的發(fā)生風(fēng)險越高：0分為低危；1～2分為中危；≥3分為高危。本評估模型累加各項評分計算最后分?jǐn)?shù)，具有腫瘤?？铺匦?，能快速判別患者風(fēng)險程度，指導(dǎo)護理措施的實施。

1.2.2.7 卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)評估：KPS[6]得分與患者健康狀況呈正相關(guān)，得分越高提示患者越能忍受治療給機體帶來的副作用，對徹底治療的可能性越大，得分越低提示有可能許多有效的抗腫瘤治療無法實施。

1.2.3 即時綜合性評估系統(tǒng)的建立與培訓(xùn)：在參考常見化療影響因素、護理安全問題、老年腫瘤?？铺攸c、護理工作時數(shù)[7]的基礎(chǔ)上，由總護士長、?？撇^(qū)護士長和護理質(zhì)量督導(dǎo)專家、腫瘤病區(qū)教授、醫(yī)生、藥劑師共同探討并確定患者綜合性評估內(nèi)容，并試用3個月；本科室共配置責(zé)任護士12名，其中N4級1名，N3級2名，N2級7名，N1級2名，由專科護士長和病區(qū)護士長對12名責(zé)任護士進行綜合性評估系統(tǒng)應(yīng)用注意事項及結(jié)果反饋的記錄，以個案形式指導(dǎo)評估患者風(fēng)險及護理措施，對使用過程中的問題進行反饋或修正。經(jīng)過反復(fù)臨床實踐及反饋最后確立標(biāo)準(zhǔn)的老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估系統(tǒng)。

1.2.4 即時綜合性評估系統(tǒng)的臨床運用方法及護理程序：①評估時機：由責(zé)任護士對老年腫瘤?？苹熁颊呷肟坪?4小時內(nèi)完成全面評估，結(jié)合患者血液化驗、各項檢查結(jié)果及評估表進行患者風(fēng)險評估，根據(jù)危險方面及程度進行針對性護理，每名老年患者各類風(fēng)險程度不一樣，綜合評估時機為患者入院時、病情變化后、實施化療前后進行動態(tài)、反復(fù)評估，患者出院時進行反饋。②識別個體風(fēng)險：即時綜合評估對老年患者跌倒/墜床、靜脈血栓、壓瘡、管路滑脫、機體功能狀態(tài)及心理狀態(tài)進行風(fēng)險識別，增加對高危項目的關(guān)注，在對患者進行責(zé)任制護理時有針對性進行護理。③高危風(fēng)險標(biāo)識：老年腫瘤患者與其他年齡層及疾病種類患者比較，危險因素相對較多并且有差異，過多而沒有針對性的標(biāo)識對護理工作缺乏指導(dǎo)，將患者個體差異的護理高風(fēng)險標(biāo)識放于患者床頭及護士站白版，患者風(fēng)險發(fā)生變化時及時更換護理標(biāo)識，使標(biāo)識有針對性、統(tǒng)一性、護理指導(dǎo)性。④針對性護理措施的實施：針對壓瘡、跌倒/墜床、靜脈血栓、管路滑脫等按照集束化護理措施進行，按照評估(評估對象、時機)-護理措施-反饋進行，整體實施效果高于單項護理措施的效果。⑤加強護理交接班：護理高風(fēng)險患者是交接班的重要內(nèi)容，交接班時關(guān)注患者及陪同人員，加強護理巡視，即時給予幫助及護理措施，防患于未然。

1.3 評價指標(biāo) ①患者滿意度情況(表2)采用自制患者滿意度問卷，于患者出院當(dāng)日進行調(diào)查，由患者自主完成，調(diào)查問卷內(nèi)容涉及病房環(huán)境、責(zé)任護士安全知識指導(dǎo)、日常生活健康指導(dǎo)、住院期間護理服務(wù)、問題解答情況、護理人員技術(shù)操作、巡視病房情況、護理人員服務(wù)態(tài)度等。采用Likert 5級評分，非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意1分，分值越高說明滿意度越高，總分100分。②老年腫瘤科患者安全事件對比情況(表2)。③責(zé)任護士對綜合性評估系統(tǒng)的評價表，對臨床使用過程中對護理的幫助，采用Likert 3級評分，有較大幫助3分，有一定的幫助2分，無幫助1分。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度評分及老年腫瘤科患者安全事件對比情況比較，見表2。

表2 兩組患者滿意度評分及老年腫瘤科患者安全事件對比情況比較

2.2 責(zé)任護士對綜合性評估系統(tǒng)的評價 12名責(zé)任護士有11名護士認(rèn)為對護理工作有較大幫助，占91.67%，另一名護士認(rèn)為對護士工作有一定的幫助，其理由主要為即時綜合評估內(nèi)容相對一般腫瘤護理常規(guī)較多，評估時間相對較長。

3.討論

3.1 老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估數(shù)據(jù) 即時綜合評估是借鑒國內(nèi)外老年患者的綜合評估[3]，結(jié)合腫瘤?？铺攸c，評估老年腫瘤?？苹颊咦o理安全的風(fēng)險、心理狀態(tài)、疼痛及化療前的一般狀況，這是與傳統(tǒng)的護理常規(guī)及醫(yī)療評估不同之處，它采用多維度進行評估，增加患者在治療過程中的獲益，增加患者的安全性(P<0.05)，提高患者的滿意度(P<0.01)。對于責(zé)任護士而言，91.67%護士認(rèn)為綜合評估能快速對患者進行評估，識別患者高風(fēng)險，將各種針對老年腫瘤的評估集中，根據(jù)評估指征進行評估，在不同階段識別同一患者不同的護理風(fēng)險，有重點地給予患者針對性的護理措施。

3.2 老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估的護理指導(dǎo)意義 目前針對老年腫瘤患者有系列的研究工具，老年病學(xué)評估工具老年病學(xué)評估工具(CGA)是預(yù)測老年人群疾病發(fā)生率和死亡率的系列評估工具，同樣可以預(yù)測老年腫瘤患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療[8，9]。高齡患者化療風(fēng)險評估量表評分是由Martine等開發(fā)的高齡患者化療風(fēng)險評估量表(chemothera-PY risk assessment score for high-age patients，CRASH)，是第1個針對老年腫瘤患者的化療不良反應(yīng)預(yù)測評估工具[10]。綜合結(jié)果可預(yù)測化療風(fēng)險，能判斷患者預(yù)后,但評估內(nèi)容復(fù)雜，評價耗時費力，對護理工作針對性不強。老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估是從護理安全為視角，結(jié)合化學(xué)藥物治療的特點對患者進行的綜合評估，能增加責(zé)任護士的主觀能動性，對護理工作有指導(dǎo)作用：要求責(zé)任護士積極觀察患者血象結(jié)果、主要靶向器官功能、存在的護理風(fēng)險及針對風(fēng)險應(yīng)采取的個性化的護理措施，對患者風(fēng)險進行特殊交接班，對護理高風(fēng)險患者進行識別，加強護理查房及強化護理措施；其次，綜合性評估系統(tǒng)為即時快速鑒別系統(tǒng)，相對于其他綜合評估系統(tǒng)有省時省力的特點：綜合評估系統(tǒng)中一般狀況評估、ADL、靜脈血栓風(fēng)險評估、心理狀態(tài)快速評估為必須評估部分，其余評估為針對性評估，即根據(jù)患者存在評估指征進行。

老年腫瘤患者是不同于其他年齡腫瘤患者的特殊群體，為增加患者生活質(zhì)量，減少治療過程中的護理風(fēng)險，通過護理安全、心理狀態(tài)、靜脈血栓、化療前機體功能狀態(tài)等的綜合評估能夠發(fā)現(xiàn)那些可能干擾腫瘤治療的護理問題，給予針對性分層護理，從而改善老年腫瘤患者的生存質(zhì)量。本研究為針對老年腫瘤患者設(shè)計和制定的專科性評估，評估維度尚未納入專業(yè)化的營養(yǎng)狀況的簡易評估，而是將這一指標(biāo)的觀察融入在體質(zhì)指數(shù)及體能狀況的評估上；其次，評估的重要意義在于對護理措施的指導(dǎo)及實施上，將評估與護理程序相結(jié)合是綜合評估的重要意義，本研究的臨床指導(dǎo)有待于更加完善。

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王容，主管護師，碩士研究生在讀。

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 430030

本課題為2013年度華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院科研基金項目(2013C024)本課題為中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金項目(2014LC064)

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.053

2016-9-27

※為通訊作者