不同介入時機對老年急性心梗合并糖尿病患者心功能及心血管事件的影響

張菲斐

不同介入時機對老年急性心梗合并糖尿病患者心功能及心血管事件的影響

張菲斐

目的 探討不同介入治療時機對老年急性心肌梗死合并糖尿病患者心功能改善及心血管事件發(fā)生率的影響。方法 根據(jù)介入治療時機不同，將92例急性心肌梗死合并糖尿病老年患者分為兩組，觀察組46例患者在發(fā)病6小時內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，對照組46例患者在發(fā)病6～12小時內(nèi)行PCI；觀察兩組患者治療前及治療后1年左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)等心功能指標變化，以及治療1年后兩組患者心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者經(jīng)相應治療后LVDD，LVSD，LVEF等指標較治療前均有明顯改善，其中觀察組改善程度較對照組更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組心血管事件發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。結(jié)論 老年急性心肌梗死合并糖尿病患者臨床特征不十分明顯，一旦確診，盡早行PCI能夠快速恢復心肌灌注，利于心功能改善，降低心血管事件發(fā)生率。

老年患者 急性心肌梗死 糖尿病 介入治療時機 心功能 心血管事件

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的心血管急癥，在老年人群中發(fā)病率較高，其發(fā)病急、病情變化快，若治療不及時，病死率極高。糖尿病也是發(fā)病率較高的一種常見疾病，并且使心血管疾病的獨立危險因素，因此急性心肌梗死和糖尿病關(guān)系十分密切，在老年急性心肌梗死患者中合并糖尿病較為普遍。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是目前臨床治療心肌梗死的重要手段，可快速疏通梗死血管，恢復心肌再灌注，挽救瀕死心肌[1]；但老年患者由于特殊的病理生理變化特點，特別是合并有糖尿病等其他合并癥的老年心肌梗死患者，其冠狀動脈鈣化和扭曲程度更加嚴重，血管病變程度更加復雜，臨床考慮并發(fā)癥發(fā)生情況及局限性因素，對介入治療時機存在較多爭議[2]。本文將通過對不同介入治療時機的92例老年急性心肌梗死合并糖尿病患者的近期臨床治療效果及心血管事件發(fā)生情況進行比較分析，旨在探尋該類患者最佳PCI時間窗，為臨床提供借鑒。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2015年4月至2016年1月我院進行的92例老年急性心肌梗死合并糖尿病患者進行研究，根據(jù)行PCI治療距發(fā)病時間不同，將患者分為觀察組和對照組，觀察組46例患者，在發(fā)病6小時內(nèi)行PCI治療，其中男性28例，女性18例；年齡60～82歲，平均年齡68.7±2.4歲；糖尿病病程3～37年，平均18.8±3.5年；有高血壓病史26例。對照組46例患者，在發(fā)病6小時以外12小時以內(nèi)行PCI治療，其中男性25例，女性21例；年齡61～84歲，平均年齡67.3±2.6歲；糖尿病病程4～41年，平均19.7±3.4年；有高血壓病史31例。兩組患者年齡、性別、病程、疾病史等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①患者年齡>60歲。②符合中華醫(yī)學會心血管分會制定的急性心肌梗死標準，確診為AMI。③符合糖尿病學會制定的糖尿病診斷標準，確診合并有糖尿病。④同意行PCI治療，并簽訂有知情同意書。⑤距發(fā)病12小時內(nèi)行PCI。⑥無心源性休克或急性肺水腫癥狀。⑦無造影劑過敏史。

1.3 方法 接診后立即行18導聯(lián)心電圖檢查，協(xié)助判斷梗死部位，同時采血送往化驗室完善各項生化及常規(guī)檢查，口服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，進行抗血小板干預，必要者給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療，靜脈推注低分子肝素鈣抗凝，劑量根據(jù)生化檢查結(jié)果及時調(diào)整，經(jīng)股動脈入路，對狹窄病變部位進行血栓抽吸或局部溶栓，根據(jù)情況選擇球囊擴張，狹窄嚴重者放入支架。術(shù)后口服阿司匹林1月，氯吡格雷1年，皮下注射低分子肝素1周。觀察組患者均在入院后立即完善相關(guān)檢查，直接進行PCI，距發(fā)病時間均在6小時內(nèi)；對照組患者有21例已在基層醫(yī)院進行溶栓，同時轉(zhuǎn)診至我院后直接行PCI，另外25例為就醫(yī)時已距發(fā)病超過6小時，入院后直接行PCI，但距發(fā)病已過12小時。

1.4 評價指標 分別對所有患者在行PCI前及PCI后1年行二維超聲心動圖檢查，記錄左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)，結(jié)合左心室射血分數(shù)(LVEF)對介入治療前后兩組患者的心功能進行評價。通過隨訪收集兩組患者治療1年后再次發(fā)生心肌梗死、心絞痛、心律失常、心力衰竭及心血管相關(guān)疾病死亡等心血管事件發(fā)生情況。

2.結(jié)果

2.1 心功能比較 行PCI治療前兩組患者LVDD,LVSD,LVEF指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)PCI治療1年后，兩組患者心功能均有明顯改善，治療前后組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.728,t=1.479,t=4.273，P=0.038,P=0.032,P=0.041)；觀察組患者治療后LVDD,LVSD,LVEF等指標均優(yōu)于對照組，心功能改善更為明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者LVDD,LVSD,LVEF比較

2.2 兩組患者心血管事件發(fā)生情況 兩組患者治療1年后，隨訪調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組再次發(fā)生心肌梗死、心絞痛、心律失常、心力衰竭及心血管相關(guān)疾病死亡等心血管事件發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心血管事件發(fā)生情況[n(%)]

3.討論

盡早疏通梗死血管，重建心肌灌注，盡可能縮小心肌缺血范圍，最大限度的挽救瀕死心肌，提高心肌活力，維持心臟功能是急性心肌梗死的主要治療原則。PCI治療是目前臨床應用較廣泛、安全、技術(shù)成熟的治療急性心肌梗死的治療手段之一，具有梗死相關(guān)血管再通率高，術(shù)后TIMI3級血管比例高等優(yōu)點，特別是急診PCI的應用，為急性心肌梗死患者爭取了更多的時間，挽救了更多心肌，得到臨床廣泛認可。但老年患者由于機體各臟器功能減退，身體狀況較差，承受能力有限，且合并疾病種類較多，特別合并糖尿病者，其心血管病變程度更為嚴重，增加手術(shù)操作風險[3]。臨床為了保守起見，首選保守溶栓治療，介入治療只對溶栓效果不佳者擇期進行，致使很多老年合并糖尿病的急性心肌梗死患者失去盡早改善心肌缺血癥狀的機會。另外，老年患者疼痛閥升高，對疼痛不敏感，急性心肌梗死心前區(qū)壓榨樣疼痛不明顯，甚至一些患者無壓榨樣疼痛癥狀；老年糖尿病患者心肌梗死早期癥狀不典型，增加誤診或漏診的概率，使很多老年合并糖尿病急性心肌梗死患者錯失最佳就醫(yī)時間窗，影響最終治療效果及預后。

本次研究可見，介入治療手段對老年合并糖尿病急性心肌梗死患者心功能有明顯改善作用，治療前后舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)等心功能指標得到顯著提升，治療前后組內(nèi)各項指標比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，充分說明了PCI治療的有效性。在發(fā)病6小時內(nèi)行PCI的觀察組患者上述各項指標改善程度優(yōu)于在發(fā)病12小時內(nèi)行PCI的對照組，且治療后再次發(fā)生心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心律失常或再次行PCI等心血管事件發(fā)生率，心血管相關(guān)疾病死亡率等低于對照組，此結(jié)果與學者王魁風的研究結(jié)果一致[4]。盡早行PCI治療，更直觀地行局部溶栓或局部血栓抽吸，快速打通梗死冠脈，能夠最大限度的縮短心肌缺血缺氧時間，縮小心肌壞死面積，減少無復流、慢血流的發(fā)生，只要做好術(shù)前準備，規(guī)避相關(guān)風險，對于老年患者來說，盡早行PCI是相對安全的治療手段，且能夠改善預后。

目前醫(yī)學界對老年急性心肌梗死患者行PCI的確切時機仍存在較大爭議，其考慮最多的就是并發(fā)癥和不可預見的風險事件[5]，雖然本研究結(jié)果顯示，在發(fā)病6小時內(nèi)行PCI治療對老年急性心肌梗死合并糖尿病患者的心功能及預后有明顯改善作用，甚至有學者提出，在發(fā)病3小時內(nèi)直接對老年ANI患者行PCI，是開通IRA的最佳“時間窗”[6]，但臨床仍應根據(jù)患者具體情況，選擇合適治療時機，以降低風險事件的發(fā)生率。

1 黃浙勇,王齊兵.老年急性冠狀動脈綜合征的介入治療[J].實用老年醫(yī)學,2015,29(1):6-9.

2 孫敬春,高丹.急診介入治療老年急性心肌梗死的療效及安全性[J].中國老年學雜志,2013,33(14):3491-3492.

3 劉洋,劉恒亮,耿國英,等.老年急性心肌梗死患者急診介入治療的近期療效分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(6):587-589.

4 王魁風，李春海.早期介入治療對急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病患者心功能及心臟事件的影響[J].中外醫(yī)療,2016,35(11):112-113.

5 李紅玲.介入治療時機對老年糖尿病合并急性心肌梗死患者心室重構(gòu)和心臟功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(26):2932-2934.

6 危小軍,劉芳,廖偉,等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療老年急性心肌梗死最佳時間窗的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2007,9(4):278.

河南省南陽市中心醫(yī)院 特需病房一病區(qū) 473000

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.005

2016-10-31