腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤導(dǎo)致腸穿孔1例研究

孟祥瑞++++++宋寧寧++++++丁印魯

[摘要]腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤（EATL）是一種原發(fā)于腸道的結(jié)外型惡性淋巴瘤。亞洲地區(qū)發(fā)生的EATL多為Ⅱ型，其主要臨床表現(xiàn)有腹痛、發(fā)熱、體重下降，最常見的并發(fā)癥為腸穿孔。臨床上EATL較難與克羅恩病及腸結(jié)核等病進(jìn)行鑒別。本文報道1例在山東大學(xué)第二醫(yī)院診治的EATL病例。通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對EATL的臨床表現(xiàn)、病理特征、鑒別診斷及預(yù)后進(jìn)行探討。

[關(guān)鍵詞]T細(xì)胞淋巴瘤；腸病相關(guān)；腸穿孔

[中圖分類號] R733.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0183-03

[Abstract]Enteropathy-associated T-cell lymphoma（EATL） is an extra-nodal maligant T-cell lymphoma originated from intestinal.Patients with EATL in Asia are mostly type Ⅱ.Its main clinical manifestations are abdominal pain，fever and weight loss and its most common complication is intestinal perforation.In clinical，EATL is hardly differentiate from Crohn′s disease and intestinal tuberculosis.This article represented a patient with EATL was treated in the Second Hospital of Shandong University.After reviewed the related literature，the clinical manifestations，pathological features，differential diagnosis and prognosis of EATL were discussed.

[Key words]T-cell lymphoma；Enteropathy-associated；Intestinal perforation

腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤（Enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL）是一種來源于腸道上皮內(nèi)T淋巴細(xì)胞的淋巴瘤類型，惡性程度極高。由于該病發(fā)生率低，臨床上較為少見，對本病的認(rèn)識經(jīng)歷了較長時間的探索。起初觀察到此類患者的小腸黏膜萎縮，并有濾泡增生，被誤認(rèn)為是“腸道惡性組織增生癥”。隨著免疫基因技術(shù)的發(fā)展，研究人員發(fā)現(xiàn)該腫瘤是由T細(xì)胞衍生而來，逐漸對本病有了清晰的認(rèn)識。對于EATL的致病因素尚未明確，染色體及免疫系統(tǒng)異?？赡芘c其發(fā)生有關(guān)。由于患者臨床癥狀不典型，腸鏡下表現(xiàn)與克羅恩病及腸結(jié)核等病相似，臨床上極易發(fā)生誤診、誤治。2015年3月山東大學(xué)第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治1例EATL患者，現(xiàn)將其臨床癥狀、體征、化驗結(jié)果及影像學(xué)資料報道如下。

1臨床資料

1.1現(xiàn)病史

患者男性，44歲，因“腹痛2個月余，加重伴發(fā)熱1個月余”，于2015年3月15日收入我院消化內(nèi)科?；颊?個月余前出現(xiàn)腹部疼痛，臍周及右腹部為主，伴食欲不振。入院前曾口服抑酸藥物治療，效果欠佳。1個月余前腹痛加重，呈持續(xù)性，并出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.5℃。

1.2體格檢查

T：39.0℃，P：82次/min，R：19次/min，BP：116/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊咻p度貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹軟，右側(cè)腹部壓痛，反跳痛（±）；肝脾肋下未觸及，Murphy征（-）。

1.3輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）為3.90×109/L；中性粒細(xì)胞百分比（N%）為80.4%；紅細(xì)胞（RBC）為3.59×1012/L；血紅蛋白（HGB）為97 g/L；血小板（PLT）為106×109/L。B超示：腹腔內(nèi)脹氣明顯，下腹部腸間隙見少量游離液體。結(jié)腸鏡示：升結(jié)腸見一環(huán)形腫物，凹凸不平，表覆污苔，黏膜充血糜爛，潰瘍形成（圖a）；升結(jié)腸近肝區(qū)見一不規(guī)則潰瘍，表覆污苔，周圍黏膜充血糜爛（圖b）；距肛門50 cm結(jié)腸見一片狀黏膜充血糜爛（圖c）。結(jié)腸鏡下取病理送檢：病變部位為炎性壞死組織及少量淋巴組織（圖2）。

1.4診斷及治療

根據(jù)患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，消化內(nèi)科初步判斷患者為克羅恩病，并給予柳氮磺吡啶等藥物治療，癥狀未見明顯緩解?；颊哂?月22日凌晨排血便，之后突發(fā)腹痛，查體見全腹壓痛、反跳痛（+），懷疑腸穿孔，遂轉(zhuǎn)入普外科。立即行急癥剖腹探查，術(shù)中見：腹腔內(nèi)灰黃色膿液300 ml，內(nèi)含食物殘渣，結(jié)腸肝區(qū)與十二指腸、大網(wǎng)膜粘連成團(tuán)，腸系膜攣縮，可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。升結(jié)腸可觸及質(zhì)硬包塊，大小約8 cm×7 cm，被覆膿苔，腸壁水腫明顯；回盲部見一個直徑約1 cm穿孔，有腸內(nèi)容物溢出。行右半結(jié)腸切除+回腸造瘺術(shù)。切除標(biāo)本肉眼見升結(jié)腸一潰瘍型腫物，環(huán)腸周生長，大小約7.5 cm×7.0 cm，質(zhì)硬，侵達(dá)外膜；回腸末端見一破裂口，周圍腸管出血壞死，表覆膿苔；另見一腸管縮窄區(qū)，局部腸壁較硬。術(shù)后病理（圖3）診斷為腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤；免疫組化：CD3（+），CD4（+），CD7（+），CD8（+），CD30（+），CD56（+），GranzymeB（+），TIA-1（+），EBER（-），Ki67陽性細(xì)胞約占80%。

2討論

EATL常發(fā)生于小腸和結(jié)腸，以回盲部和升結(jié)腸最為多見[1]。EATL最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛進(jìn)行性加重，體重下降和難以控制的發(fā)熱，可伴有腹瀉、便血等癥狀[2]。晚期患者可出現(xiàn)腸穿孔，一旦發(fā)生穿孔，病情將迅速惡化。本例患者病變發(fā)生在回腸末端和升結(jié)腸，為EATL典型的發(fā)病部位，病情發(fā)展與EATL相符，腹痛進(jìn)行性加重，伴有發(fā)熱，體重下降，貧血，最終發(fā)展至腸穿孔。

EATL屬于非霍奇金淋巴瘤的一個亞型，2008年WHO將其分為經(jīng)典型（Ⅰ型EATL）和單形型（Ⅱ型EATL）兩種類型[3]。其中Ⅰ型常見于西方國家，典型癥狀為乳糜瀉；Ⅱ型常見于亞洲，以腹痛、腸穿孔為常見癥狀[4-5]。2016年最新修訂的WHO分型中，兩種類型的EATL被劃為兩個獨立的成熟T/NK細(xì)胞淋巴瘤亞型。按照最新分型，腸道相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤僅指原來的Ⅰ型EATL，原分型中的Ⅱ型EATL定義為單形性嗜上皮性腸道T淋巴瘤[6]。我國發(fā)生Ⅰ型EATL較為罕見，且本例患者無乳糜瀉，因此該患者應(yīng)為Ⅱ型EATL，按照最新分型為單形性嗜上皮性腸道T淋巴瘤。

由于EATL患者的癥狀缺乏特異性，內(nèi)鏡下亦呈多發(fā)性潰瘍表現(xiàn)，臨床上常被誤診為克羅恩病或腸結(jié)核[7]。EATL病程短，病情發(fā)展較快，常出現(xiàn)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；而克羅恩病病程長，較少發(fā)生腸穿孔。腸結(jié)核雖多發(fā)于回盲部和升結(jié)腸，并有潰瘍性或增殖性改變，但其活檢下可找到干酪樣壞死灶或結(jié)核桿菌，由此可與EATL鑒別。劉思德等[8]通過研究內(nèi)鏡下特點提出，EATL病程初期潰瘍形態(tài)無特殊表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，潰瘍呈穿透性改變，潰瘍部位腸管明顯僵硬，腸壁明顯增厚，潰瘍表面高低不平，周邊呈蟲蝕樣，底覆污苔，較少見到充血水腫及滲出等炎性改變。免疫組化中CD4、CD8、CD56、GranzymeB及TIA-1表達(dá)陽性，具有提示診斷的價值[9]。診斷中PCR技術(shù)可發(fā)揮重要作用，通過檢測基因重排，靈敏、快速地做出判斷，但其靈敏度過高，容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果[10]。

EATL與腸道外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）和腸道NK/T細(xì)胞淋巴瘤（NKTCL）均屬于發(fā)生于胃腸道的淋巴瘤類型，應(yīng)予以鑒別[11]。PTCL缺乏相應(yīng)的腸病癥狀[12]，同時CD4、CD8、CD56、GranzymeB等免疫組化標(biāo)志物表現(xiàn)為低表達(dá)或不表達(dá)，因此較易與EATL區(qū)分。而EATL與NKTCL在形態(tài)學(xué)及免疫組化上的表現(xiàn)極為相似，需通過EBER的檢測結(jié)果予以鑒別，EBER表達(dá)陰性時為EATL，反之則為NKTCL[11]。

對于EATL患者，要盡早化療，若出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥時要及時行手術(shù)治療。手術(shù)是通過切除腫瘤病灶，減輕腸梗阻癥狀，或切除穿孔、壞死組織，以治療并發(fā)癥。手術(shù)并不能完成根治性治療。目前，化療主要采用CHOP方案，但有文獻(xiàn)指出，由于EATL對化療不敏感，化療后患者預(yù)后并無明顯改善[12]。國外有研究表明自體外周血干細(xì)胞移植可有效改善預(yù)后，延緩病程[13]。

EATL侵襲性強(qiáng)、死亡率高、預(yù)后較差，常在確診后1周～6個月死于反復(fù)消化道出血、穿孔、膿毒血癥等。有文獻(xiàn)報道其一年生存率不到30%[14]，中位生存期僅為4個月[15]。本例患者術(shù)后3個月死亡。

由于EATL發(fā)病率低，同時與克羅恩病、腸結(jié)核及其他類型胃腸道的淋巴瘤類型難以區(qū)分，臨床上診斷較為困難，容易發(fā)生誤診、誤治。所以醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高對該病的認(rèn)識，對于出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、消化道穿孔、便血的患者，特別是腸鏡顯示腸壁多發(fā)性潰瘍時，應(yīng)考慮該種疾病的可能。

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