醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法預(yù)防失禁性皮炎的效果

張曉梅++陳曉艷++仲悅萍

[摘要] 目的 運用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）方法預(yù)防失禁性皮炎，以降低失禁性皮炎的發(fā)生率。 方法 選擇南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU（以下簡稱“我科”）大/小便失禁住院患者181例。其中，對照組為2014年1～9月我科患者91例，采用傳統(tǒng)的皮膚護理方法；實驗組為2014年10月～2015年6月我科實施HFMEA方法的患者90例，根據(jù)HFMEA模式的流程，組建團隊成立HFMEA小組，繪制流程圖，評估各流程步驟中潛在的失效模式，并對失效模式進行原因分析，最后根據(jù)分析結(jié)果針對需優(yōu)先解決的問題進行措施改進并實施。比較兩組患者失禁性皮炎的發(fā)生率和嚴重程度。 結(jié)果 ①實驗組90例中發(fā)生失禁性皮炎10例（11.1%），對照組91例中發(fā)生失禁性皮炎25例（27.5%），兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。②實驗組無和發(fā)生輕度、中度、重度失禁性皮炎的患者分別為80、8、2、0例，對照組分別為66、14、8、3例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析能有效降低失禁性皮炎的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 失禁性皮炎；預(yù)防；醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析

[中圖分類號] R473 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（a）-0176-05

Effect of health care failure mode and effect analysis in preventing incontinence-associated dermatitis

ZHANG Xiaomei1 CHEN Xiaoyan1 ZHONG Yueping2▲

1.Department of Neurosurgery ICU， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Nantong 226001， China； 2.Ward Ⅱ， Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Nantong 226001， China

[Abstract] Objective To prevent incontinence-associated dermatitis （IAD） by health care failure mode and effect analysis （HFMEA）， in order to reduce the incidence rate of IAD. Methods A total of 181 hospitalized patients with fecal/urinary incontinence in Department of Neurosurgery ICU， Affiliated Hospital of Nantong University （"our department" for short） were selected. 91 cases in the control group were selected in our department from January to September 2014 and given traditional skin care method. 90 cases in the experimental group were treated with HFMEA from October 2014 to June 2015 in our department. According to the process of HFMEA， HFMEA team was established to formulate the flow chart and analyzed the possible potential failure modes in various process steps. Reasons of failure modes were analyzed， and finally measures were improved and implemented against problems solved firstly. Differences in incidence and severity of IAD were compared between the two groups. Results ①After HFMEA， the incidence of IAD decreased from 27.5% （25 cases） in the control group to 11.1% （10 cases） in the experimental group， with statistically significant difference （P < 0.01）. ②The levels of IAD were considered as no， mild， moderate and severe degrees， which were 80， 8， 2 and 0 case in the experimental group， and 66， 14， 8 and 3 cases in the control group respectively， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Application of HFMEA can effectively reduce the incidence rate of IAD.

[Key words] Incontinence-associated dermatitis； Prevention； Healthcare failure mode and effect anal

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮膚長期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥，其表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至皮膚的剝脫，伴或不伴有感染[1-2]。IAD在引起感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率增加的同時也使住院時間增加，給患者帶來痛苦，也增加了護理人員的工作量[3]。國內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查顯示，IAD在住院患者中的發(fā)病率為19%～50%[4-5]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種預(yù)防失效的結(jié)構(gòu)性系統(tǒng)分析方法。它的概念來源于失效模式與效應(yīng)分析，是通過前瞻性的分析、評估查找出系統(tǒng)中需要改進的高風(fēng)險流程，以降低執(zhí)行中發(fā)生失效的可能性[6]。國際標(biāo)準(zhǔn)組織技術(shù)委員會推薦將HFMEA作為醫(yī)療工作中高風(fēng)險程序的前瞻性分析方法[7]。作為目前國際上較為先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，HFMEA已被證明是一個有效的醫(yī)療風(fēng)險評估及改進工具[8-10]。2014年1～9月，南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU（以下簡稱“我科”）發(fā)生IAD 25例，為降低IAD的發(fā)生率，2014年10月～2015年6月，筆者應(yīng)用HFMEA對預(yù)防IAD的流程進行深入分析，對常規(guī)干預(yù)策略中存在的失效進行系統(tǒng)分析及持續(xù)改進，制訂并實行改進措施，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年6月入住我科患者181例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①大/小便失禁的患者；②無影響觀察的皮膚病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入科<24 h；②入科時帶入IAD，骶尾部已發(fā)生壓瘡，患有影響觀察的皮膚病。181例患者中腦血管意外49例，重型顱腦外傷65例，顱腦腫瘤術(shù)后41例，腦干損傷13例，腦積水8例，顱內(nèi)感染5例。對照組為2014年1～9月在我科住院且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者91例，其中，男43例，女48例；年齡16～83歲，平均（51.60±14.62）歲。實驗組為2014年10月～2015年6月于我科實施HFMEA方法患者90例，其中，男46例，女44例；年齡20～76歲，平均（48.16±8.28）歲。兩組均征得患者或家屬知情同意，患者年齡、性別等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)的皮膚護理方法。患者大便后使用柔軟紙巾清理肛周，然后用溫水洗凈肛周、臀部，用軟毛巾擦干，清洗皮膚時勿使用肥皂，不可用力擦拭，以免損傷皮膚。同時，及時更換潮濕污染的床單被套，保持床單元的清潔，保持會陰肛周皮膚的清潔干燥?；颊呷绻霈F(xiàn)肛周皮膚發(fā)紅，用3M皮膚保護膜噴灑在肛周皮膚表面，形成一層透明透氣的薄膜，起到隔離理化刺激的作用。如果大便稀薄量多或肛周皮膚破損使用自制的一次性負壓大便引流裝置引流稀薄大便。如發(fā)生IAD，記錄出現(xiàn)的時間并動態(tài)評估皮炎的嚴重程度。

1.2.2 實驗組

根據(jù)HFMEA“預(yù)防優(yōu)先于治療”的理念，應(yīng)用HFMEA步驟從管理層面對IAD患者常規(guī)的干預(yù)策略中存在的失效進行前瞻性系統(tǒng)分析，從入院評估、住院期間監(jiān)控和處置、轉(zhuǎn)科或出院前評價和指導(dǎo)三大方面進行評價分析，查找最主要的失效原因，并制訂相應(yīng)的改進措施并實施，具體實施步驟如下：

1.2.2.1 組建HFMEA團隊

2014年10月我科成立HFMEA小組，由6人組成，包括科護士長1名，護士長1名，省危重癥?？谱o士2名，院傷口造口?？谱o士2名，?？茦I(yè)務(wù)精通，掌握?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價方法，開展活動前均接受HFMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。2014年1～9月我科失禁患者共91例，其中發(fā)生IAD的患者25例，發(fā)生率為27.5%。為降低IAD的發(fā)生率，確定以預(yù)防IAD的流程為主題，HFMEA小組成員對回顧性調(diào)查出的25例IAD患者運用HFMEA進行分析、評估，找出導(dǎo)致IAD的高危因素及高危操作流程，制訂改進措施。

1.2.2.2 預(yù)防IAD流程圖

利用頭腦風(fēng)暴法，對對照組發(fā)生的25例IAD患者的護理過程進行詳細討論分析，確定入院、住院期間和出院或轉(zhuǎn)科3個主流程步驟及11個子流程。

1.2.2.3 制訂IAD失效模式調(diào)查表及風(fēng)險評估

找出各個子流程中潛在的失效模式，進行風(fēng)險分析即流程危害分析。根據(jù)美國國家安全中心（NCPS）的嚴重度評估和發(fā)生概率評估準(zhǔn)則[11]，結(jié)合臨床實際工作修訂了嚴重度評分標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)生概率評分標(biāo)準(zhǔn)。對每一個失效原因進行危害評分和決策樹分析，并將討論結(jié)果列入子流程危害分析及行動測量工作表中（表1），然后逐項計算每個潛在的失效原因的危害評分。其中，危害評分=失效后果嚴重度×失效概率；嚴重度分為嚴重、重度、中度、輕度4個等級，評分為4～1分；失效概率分為經(jīng)常4分、一般3分、偶爾2分、很少1分，二者乘積形成HFMEA危害評分，總分為16～1分。若危害評分≥8分，代表該失效模式為高危模式。進行危害評分后，根據(jù)HFMEA決策樹分析圖進行決策分析。通過依次回答問題，最后判斷并確定該失效模式是否需要采取干預(yù)措施或進一步修正，以上所有內(nèi)容需經(jīng)過項目組成員討論確定。

1.2.2.4 制訂改進措施及行動方案

經(jīng)過項目組成員討論分析，強化常規(guī)防護的同時，主要進行以下措施的改進：

1.2.2.4.1 加強培訓(xùn)考核 提高護理人員對IAD的認知及重視程度，組織全科護理人員學(xué)習(xí)最新預(yù)防IAD相關(guān)知識。培訓(xùn)內(nèi)容：IAD的病因及風(fēng)險因素，IAD和壓瘡的鑒別，IAD的評估和嚴重程度分類，IAD預(yù)防及處理策略。培訓(xùn)方法：對全科護士進行集體授課與床旁示教相結(jié)合。質(zhì)量控制：采取專人負責(zé)制，科室選2個護理組長定期抽查護理質(zhì)量。護士長負責(zé)監(jiān)控實施效果并定期行理論、實踐考核。

1.2.2.4.2 使用會陰部評估量表 要求住院期間在患者出現(xiàn)大便失禁2 h內(nèi)進行初次評估，之后每班進行評估，發(fā)生病情變化隨時評估，填寫IAD護理記錄單。高危人群床頭懸掛“預(yù)防IAD”的標(biāo)識。使用會陰部評估量表[12]（perineal assessment tool，PAT）從4個方面評估患者發(fā)生IAD的風(fēng)險：①刺激的類型和強度（成形糞便、液體樣糞便、尿液等）；②皮膚暴露于刺激物時間；③會陰部皮膚情況；④增加腹瀉風(fēng)險的相關(guān)因素，如低蛋白血癥、抗生素的使用、鼻飼等。采用1～3分評分制，最低為4分，最高為12分。得分越高則發(fā)生失禁性皮炎風(fēng)險越大?？偡衷?～6分屬低風(fēng)險群，7～12分屬高風(fēng)險群。

1.2.2.4.3 實施結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案 對不同風(fēng)險患者實施針對性的皮膚保護措施，保護暴露于尿液和/或糞便中的皮膚，并幫助恢復(fù)有效的皮膚屏障功能。①加強觀察巡視，及時發(fā)現(xiàn)和解除排泄物對皮膚的刺激，減少皮膚暴露于刺激物的時間。日常護理中注意觀察患者失禁處皮膚顏色的改變，IAD皮膚早期會出現(xiàn)紅斑，處理不及時會形成深紅色的外觀，嚴重者伴有糜爛、透明水泡或漿液性滲出物滲出。小便失禁后產(chǎn)生IAD會累及男性的陰囊和女性的陰唇，而大便失禁會導(dǎo)致肛周和大腿根部的皮膚受損。②避免皮膚長期接觸刺激物，及時清理大便并清洗局部皮膚。我科使用無香無刺激的一次性無紡布清除大便，然后蘸取溫水輕拍式清洗，規(guī)范清潔的方式及要求，尤其注意將皮膚皺褶處清潔干凈，水溫適宜。③當(dāng)患者開始失禁以后，危險評估為低風(fēng)險時，用3M皮膚保護膜噴灑在肛周皮膚表面，形成一層透明透氣的薄膜，起隔離理化刺激的作用。當(dāng)患者糞便呈水樣或糊狀的高風(fēng)險時，即給予肛門留置一次性造口袋收集大便。每2小時協(xié)助患者變換體位1次并觀察骶尾部及肛周皮膚情況。注意觀察大便引流是否通暢，有無大便外漏現(xiàn)象，如出現(xiàn)外漏，及時清潔皮膚及更換造口袋，對大便失禁癥狀緩解者應(yīng)盡早去除造口袋。每天評估大便失禁癥狀是否緩解，每日大便<4次者去除造口袋。④及時匯報醫(yī)生患者失禁的頻率及大便性狀，必要時提醒醫(yī)生調(diào)整治療方式或鼻飼營養(yǎng)液的種類，關(guān)注各種增加腹瀉風(fēng)險的相關(guān)因素等，如低蛋白、抗生素的使用。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組IAD發(fā)生率及嚴重程度，其中，IAD的嚴重程度應(yīng)用Borchert構(gòu)建的嚴重程度評估工具（IADS）[13-14]評價，共評估13個區(qū)域，將每個區(qū)域的嚴重程度分為3個等級：紅斑（粉紅色、紅色）、紅疹、皮膚缺失，并賦以相應(yīng)的分值，0分為未發(fā)生，≥1分為已發(fā)生，總分為52分。將所有區(qū)域的總得分相加得到IAD的嚴重程度總分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，IAD嚴重程度比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IAD發(fā)生率比較

實驗組90例中發(fā)生IAD患者10例（11.1%），對照組91例中發(fā)生IAD的患者25例（27.5%），兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.77，P < 0.01）。

2.2 兩組IAD嚴重程度比較

兩組IAD嚴重程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，通過HFMEA查找原因，并制訂相應(yīng)的改進措施，使IAD的發(fā)生率顯著下降（P < 0.01）。失禁及IAD在我國綜合性醫(yī)院中普遍存在，ICU、神經(jīng)內(nèi)外科是IAD的高發(fā)科室[15-16]。因為危重癥患者多有腸道功能紊亂、菌群失調(diào)、肛門括約肌松弛等并發(fā)癥，易出現(xiàn)腹瀉或大小便失禁，而IAD是失禁患者常見的并發(fā)癥，會增加患者發(fā)生壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，給患者帶來痛苦[17]。同時調(diào)查中發(fā)現(xiàn)護理人員對保護劑的選擇大多根據(jù)自己的經(jīng)驗和喜好，很多患者都是在皮膚出現(xiàn)重度發(fā)紅甚至破損后才開始使用，缺乏專業(yè)指導(dǎo)和規(guī)范。

目前我科也存在此問題，對IAD的管理僅局限在發(fā)生以后采取的治療保護措施，比如皮膚保護劑及大便引流裝置的使用。盡管這些措施發(fā)揮了一定的作用，但仍局限于控制某個環(huán)節(jié)，有待改進，未從系統(tǒng)層面實施全程管理，對常規(guī)干預(yù)策略中存在的失效未進行系統(tǒng)分析及持續(xù)改進，沒有執(zhí)行“預(yù)防優(yōu)先于治療”的原則，IAD的發(fā)生率依然較高。

HFMEA的核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，從而達到質(zhì)量改進的目的。近年來HFMEA成功地應(yīng)用在減少輸血相關(guān)風(fēng)險[18]、降低腸道準(zhǔn)備的失效率[19]、髖關(guān)節(jié)置換患者的連續(xù)性護理[20-21]等方面。它作為一種前瞻性的分析研究管理工具，能很好地暴露項目管理和流程控制中的弱點。它強調(diào)的是防患于未然，即“事前預(yù)防”，而非“事后糾正”。在該理念引導(dǎo)下，本研究運用HFMEA進行分析后，列出了預(yù)防中IAD可能存在的失效模式，并通過決策樹分析得出哪些是必須干預(yù)的因素。

本研究針對各項失效模式最終將嚴格規(guī)范的培訓(xùn)、IAD評估工具的使用以及結(jié)構(gòu)化的皮膚護理計劃作為改進的重點。組織護理人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)IAD的流行病學(xué)、病因、病理、臨床表現(xiàn)、最新的治療、護理等相關(guān)知識，提升護士對預(yù)防IAD的認知及重視程度。而這些是提高護士準(zhǔn)確評估IAD發(fā)生與否，并且能夠正確采取合適的預(yù)防性護理措施的關(guān)鍵。同時對失禁患者進行IAD風(fēng)險評估，要求在患者出現(xiàn)大/小便失禁2 h內(nèi)進行初次評估，之后每班進行評估。高?；颊呙堪嘣u估，其余患者每天評估，發(fā)生病情變化隨時評估，填寫IAD護理記錄單。全面系統(tǒng)的風(fēng)險評估工具的使用，有利于護理人員及早發(fā)現(xiàn)易發(fā)生IAD的高危人群并給予足夠重視。嚴格交接班，把好入院關(guān)，并根據(jù)評估結(jié)果對不同風(fēng)險患者實施針對性的皮膚保護措施。另外，結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案的制訂和實施，有效保護暴露于尿液和（或）糞便中的皮膚，并幫助恢復(fù)良好的皮膚屏障功能。

本研究表明，HFMEA能使工作流程各環(huán)節(jié)的薄弱之處清晰呈現(xiàn)，通過應(yīng)用HFMEA管理方法，從入院、住院期間和轉(zhuǎn)科出院3個主要環(huán)節(jié)查找失效模式然后及時修正。而據(jù)此制訂的改進措施經(jīng)過近1年的工作實踐，我科IAD發(fā)生率明顯下降，同時發(fā)生IAD的嚴重程度也明顯下降。實施改進措施后，護士IAD相關(guān)理論知識的掌握程度、IAD評估工具使用的依從性明顯提高，同時預(yù)防性的皮膚護理措施落實也明顯到位。實踐證明，運用HFMEA能使危重患者IAD的發(fā)生率下降，值得進一步研究推廣。

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（收稿日期：2016-05-12 本文編輯：程 銘）