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    胡希恕論大青龍湯※

    2017-01-06 02:18:36倪喆鑫徐晟翔趙一鳴
    河北中醫(yī) 2016年10期
    關(guān)鍵詞:麻黃湯少陰水氣

    倪喆鑫 徐晟翔 趙一鳴

    (中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系2012級(jí)本科生,上海 200433)

    學(xué) 術(shù) 探 討

    胡希恕論大青龍湯※

    倪喆鑫 徐晟翔1趙一鳴△

    (中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系2012級(jí)本科生,上海 200433)

    胡希恕先生一生致力于研究《傷寒論》《金匱要略》,對(duì)大青龍湯相關(guān)條文有著自己獨(dú)到的見(jiàn)解。他堅(jiān)持否定傷寒“三綱鼎立”說(shuō),認(rèn)為大青龍湯實(shí)際上是麻黃湯與越婢湯的合方,用于治療傷寒表實(shí)無(wú)汗煩躁、溢飲,而非“風(fēng)寒兩傷”證。此外,胡希恕先生善于運(yùn)用大青龍湯治療腎炎水腫和急性肺炎出現(xiàn)惡寒嚴(yán)重、無(wú)汗、煩躁者。

    大青龍湯;《傷寒論》;《金匱要略》;胡希恕

    胡希恕先生(1898—1984),是近代著名傷寒大家。從19歲開(kāi)始到去世之前,胡希恕先生從未停止過(guò)對(duì)《傷寒論》《金匱要略》的研究,并不斷推翻自己先前的認(rèn)識(shí),建立更高層次的學(xué)術(shù)成就。胡希恕先生的弟子們將其學(xué)術(shù)思想出版成冊(cè),以至我們今天還能有幸學(xué)習(xí)到胡希恕先生較為完整的學(xué)術(shù)思想。《胡希恕傷寒論講座》[1]與《胡希恕金匱要略講座》[2]2本講稿是根據(jù)胡希恕先生生前最后一次系統(tǒng)講解《傷寒論》《金匱要略》的錄音整理而成,在最大程度上保留了胡希恕先生學(xué)術(shù)思想的原貌。現(xiàn)將其中胡希恕先生對(duì)大青龍湯的理解與運(yùn)用整理如下。

    1 條文解析

    1.2 《傷寒論》第39條:“傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時(shí),無(wú)少陰證者,大青龍湯發(fā)之?!?/p>

    太陽(yáng)傷寒本該脈浮緊,而張仲景卻在這里使用“脈浮緩”三字,看上去自相矛盾。太陽(yáng)傷寒與太陽(yáng)中風(fēng)主要區(qū)別在于有無(wú)汗出及脈象上。此處“傷寒”二字是為了用于表示“無(wú)汗”的癥狀而故意設(shè)置,不是指真的太陽(yáng)傷寒?!吧聿惶郏亍笔求w表有水氣的緣故,體表有水氣,但是還沒(méi)有到水腫的嚴(yán)重程度,水氣還可以在體表下游走,水氣走到哪里,哪里就會(huì)出現(xiàn)沉重的感覺(jué),所以說(shuō)“乍有輕時(shí)”?!盁o(wú)少陰證”四字當(dāng)與《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》“水之為病,其脈沉小,屬少陰;浮者為風(fēng),無(wú)水虛脹者,為氣。水,發(fā)其汗即已,脈沉者宜麻黃附子湯,浮者宜杏子湯”參看。少陰水氣病,脈應(yīng)當(dāng)沉小,治療應(yīng)當(dāng)用麻黃附子細(xì)辛湯;風(fēng)水脈浮而不小,則用杏子湯,也就是大青龍湯。所以此條文不是在論述太陽(yáng)傷寒,而是在論述水氣外郁體表而形似傷寒病的表現(xiàn)與治療。

    1.3 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之。”

    “飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲?!币顼嬍且环N體內(nèi)水飲流到體表,主要在四肢,四肢沉重疼痛,本應(yīng)該汗出而不汗出,并帶有表證的疾病。治療溢飲可以用大青龍湯也可以用小青龍湯。大青龍湯中有石膏,患者要有口舌干、惡寒嚴(yán)重的癥狀才可使用。若患者無(wú)口舌干,卻有肺飲、咳嗽喘息等癥,則用小青龍湯。

    1.4 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》:“水之為病,脈沉小者,屬少陰;浮者為風(fēng),無(wú)水虛脹者,為氣。水,發(fā)其汗即已,脈沉者,宜麻黃附子湯;浮者,宜杏子湯?!?/p>

    表證有陰陽(yáng)2種病性,屬陽(yáng)的,是太陽(yáng)表證;屬陰的,是少陰表證。水腫兼表證,脈沉者,屬陰性,當(dāng)是少陰水腫??;脈浮者,屬陽(yáng)性,是風(fēng)水病。臨床遇到水腫,無(wú)論是少陰病,還是風(fēng)水,都可以用發(fā)汗治療。若患者是虛脹,體內(nèi)氣腫,則不可以發(fā)汗治療。發(fā)汗的方法當(dāng)根據(jù)病情決定,水腫屬少陰病的,當(dāng)用麻黃附子細(xì)辛湯治療;是風(fēng)水病,可以用杏子湯,也就是大青龍湯治療。

    1.5 《傷寒論》第48條:“二陽(yáng)并病,太陽(yáng)初得病時(shí),發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,續(xù)自微汗出,不惡寒……若發(fā)汗不徹,不足言,陽(yáng)氣怫郁不得越,當(dāng)汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐以汗出不徹故也,更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀故知也?!?/p>

    二陽(yáng)并病是指太陽(yáng)表證未罷,出現(xiàn)陽(yáng)明里證。表實(shí)證出現(xiàn)澀脈在理論上是講不通的,這里應(yīng)當(dāng)是浮脈?!皾笔清e(cuò)字,此處不能敷衍古人的說(shuō)法而將“澀”解釋為血虛津液少,或者邪盛阻礙血行。條文中描述的不汗出而煩躁等情況便是大青龍湯證,必用大青龍湯不可。

    2 方藥分析

    胡希恕先生善于運(yùn)用分解法分析大青龍湯的作用,認(rèn)為大青龍湯實(shí)際上是麻黃湯與越婢湯的合方。大青龍湯是由麻黃、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏7味藥組成,包含了組成麻黃湯的麻黃、桂枝、杏仁、甘草4味藥與組成越婢湯的麻黃、石膏、生姜、大棗、甘草5味藥。

    胡希恕先生認(rèn)為《傷寒論》第38條描述的是傷寒表實(shí)無(wú)汗,兼里熱煩躁病癥的治療。“脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出”這是傷寒表實(shí)的癥狀。“煩躁”是因?yàn)槔餆岱ó?dāng)汗出,而今傷寒表實(shí)汗不得出,里熱不得外泄。據(jù)《傷寒論》第35條“太陽(yáng)病,頭痛,發(fā)熱,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無(wú)汗而喘者,麻黃湯主之”可知,麻黃湯可治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證,可以幫助人體發(fā)汗、解熱、除痛。從《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》“風(fēng)水,惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無(wú)大熱,越婢湯主之”可知,越婢湯可用于治療風(fēng)水,身熱不斷汗出?!疤?yáng)中風(fēng)”四字與越婢湯“續(xù)自汗出”相對(duì)應(yīng),張仲景用此四字暗指此病里熱當(dāng)有汗出,宜用越婢湯治療?!秱摗返?9條論述水氣外郁體表而形似傷寒病的表現(xiàn)與治療,故用麻黃湯發(fā)其汗,解其表實(shí),用越婢湯清其熱,治其水氣。因此,他認(rèn)為大青龍湯實(shí)際上是麻黃湯與越婢湯的合方。大青龍湯中麻黃用量為六兩,折合現(xiàn)在18 g,而麻黃湯中用麻黃只有三兩,折合現(xiàn)在9 g,并且大青龍湯中麻黃還配伍桂枝、杏仁、生姜,可知大青龍湯發(fā)汗力量峻猛,非一般輕癥所能用,患者必有表實(shí)證伴惡寒非常嚴(yán)重時(shí)才可使用。“煩躁”是石膏證。石膏可清熱治療煩躁,配伍麻黃本不發(fā)汗,但整個(gè)方子用于大發(fā)汗,所以麻黃用量不可小。

    胡希恕認(rèn)為在臨床上大青龍湯證當(dāng)與葛根湯證著重鑒別。二者都有表實(shí)無(wú)汗、惡寒嚴(yán)重的癥狀,主要區(qū)別在于大青龍湯證必有煩躁、口舌干的的內(nèi)熱癥狀,而葛根湯證有項(xiàng)背強(qiáng)的癥狀。

    3 否定“三綱鼎立”說(shuō)

    傷寒“三綱鼎立”說(shuō)在喻昌手中完善。喻昌在《尚論張仲景傷寒論》寫(xiě)到:“至傷寒六經(jīng)中,又以太陽(yáng)一經(jīng)為大綱,而太陽(yáng)經(jīng)中,又以風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營(yíng)、風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)為大綱[3]?!薄夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》在論述大青龍湯時(shí)寫(xiě)到:“何以知風(fēng)寒兩傷、營(yíng)衛(wèi)同?。恳詡}而見(jiàn)中風(fēng)之證,中風(fēng)之脈而見(jiàn)傷寒之證也。名大青龍者,取龍興云雨之意也。治風(fēng)不外乎桂枝,治寒不外乎麻黃,合桂枝麻黃二湯以成劑,故為兼風(fēng)寒中傷者主之[4]?!睆闹胁浑y知道,眾多醫(yī)家就是根據(jù)《傷寒論》第38條與第39條條文得出大青龍湯證是風(fēng)寒兩傷之證,當(dāng)合用麻黃湯治寒與桂枝湯治風(fēng),即“風(fēng)寒兩傷用大青龍湯”的結(jié)論。

    而胡希恕認(rèn)為這種“三綱鼎立”說(shuō)是不成立的?!秱摗返?8條不是在論述太陽(yáng)中風(fēng),而是在論述傷寒表實(shí)無(wú)汗,兼里熱煩躁的治療?!疤?yáng)中風(fēng)”四字是張仲景故意設(shè)置,用來(lái)說(shuō)明大青龍湯證存在應(yīng)當(dāng)汗出的趨勢(shì),并暗示當(dāng)使用越婢湯,并不是指在太陽(yáng)中風(fēng)的基礎(chǔ)上又患太陽(yáng)傷寒。同樣的,胡希恕認(rèn)為《傷寒論》第39條不是在論述太陽(yáng)傷寒,而是在論述水氣病的表現(xiàn)與治療,與太陽(yáng)傷寒無(wú)關(guān)?!皞倍质菫榱嗣枋龃瞬o(wú)汗出的癥狀而設(shè)置。此外,胡希恕先生認(rèn)為桂枝湯證與麻黃湯證中都無(wú)煩躁一癥,風(fēng)寒兩傷后卻出現(xiàn)了煩躁,這難以用“三綱鼎立”說(shuō)解釋。

    4 臨床應(yīng)用

    胡希恕先生認(rèn)為根據(jù)《傷寒論》與《金匱要略》的相關(guān)條文,大青龍湯可以治療傷寒表實(shí)無(wú)汗,兼有里熱煩躁者,亦可以用來(lái)發(fā)汗而祛在表水氣,治療溢飲。此外,胡希恕先生根據(jù)經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為大青龍湯在臨床上可以用于腎炎水腫和急性肺炎出現(xiàn)惡寒嚴(yán)重、無(wú)汗、煩躁者的治療,并指出大青龍湯發(fā)汗峻猛,汗出過(guò)多可致亡陽(yáng)甚至死人,所以要準(zhǔn)確辨證、謹(jǐn)慎使用,方中麻黃用量不要輕易用到六錢(qián)(18 g)。以下列舉胡希恕先生運(yùn)用大青龍湯醫(yī)案2則。

    病例1[5]:張某,女,51歲。初診日期1964年9月25日:近幾天因搬家勞累感疲乏無(wú)力,昨晚又感發(fā)熱、惡寒,經(jīng)急診拍片診為右上肺大葉性肺炎,因青霉素過(guò)敏而求中醫(yī)治療。今日仍身熱、身痛、無(wú)汗、惡寒、口干、心煩、胸悶,時(shí)咳而胸痛,舌苔白根膩,脈浮緊。胡老辨證太陽(yáng)陽(yáng)明合病,與大青龍湯:麻黃六錢(qián)(18 g),桂枝二錢(qián)(6 g),杏仁三錢(qián)(9 g),生姜三錢(qián)(9 g),大棗四枚,炙甘草二錢(qián)(6 g),生石膏三兩(90 g)。

    結(jié)果:上藥服一煎,汗出熱退,尚余咳嗽,吐黃白痰,據(jù)證與半夏厚樸場(chǎng)加減,調(diào)理一向而愈。

    按:肺炎出現(xiàn)大青龍湯證者是非常多見(jiàn)的,用大青龍湯治療療效顯著。惜患者先找西醫(yī),不好才再找中醫(yī),而癥候已變?yōu)樗C。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)知有是證,用是方。

    筆者按:此案例中患者乃傷寒表實(shí)兼里熱煩躁,是非常典型的大青龍湯證,與《傷寒論》第38條以及第48條描述相近。胡希恕先生辨證準(zhǔn)確,1劑汗出熱退,后用半夏厚樸湯調(diào)理而愈。從此案例中可見(jiàn)胡希恕先生辨證準(zhǔn)確,善用經(jīng)方組合治療疾病。

    病例2[6]:劉某,女性,32歲,病例號(hào)100382,1965年3月15日初診。五年來(lái)浮腫、時(shí)常低燒,經(jīng)檢查診為“慢性腎盂腎炎”“膽道感染”。近癥:面目四肢皆腫,小便頻而量少色黃,大便時(shí)干,干則浮腫甚。低燒時(shí)則惡寒、腹脹、右脅痛、頭暈心煩。尿常規(guī)檢查:蛋白(++)、膿球(++)、紅血球(++)、上皮細(xì)胞(+)。脈浮微散。此屬水氣外郁肌膚,治以發(fā)汗以行水,與大青龍湯加味:

    麻黃18克,桂枝10克,生姜10克,大棗4枚,杏仁6克,炙甘草6克,生石膏45克,蒼術(shù)12克

    結(jié)果:上藥服30余劑,頭暈心煩減,面目浮腫減,午后仍低熱,下肢浮腫仍明顯,繼加減服用,或間服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散,1965年11月7日復(fù)診,右脅痛減,膜脹、頭暈、心煩已,下肢浮腫輕微,體溫正常,尿常規(guī)檢查:蛋白(-),膿球(-),白血球(0~1),紅血球(1~3),上皮細(xì)胞(+)。

    筆者按:此案例中患者所患為是陽(yáng)性水腫,兼有表證并伴里熱,其癥狀特點(diǎn)與《傷寒論》《金匱要略》條文相近。此病案中大青龍湯加味用至30余劑,此非常人敢為,從中可見(jiàn)胡希恕先生辨證準(zhǔn)確,膽大心細(xì),著實(shí)讓人佩服。

    小 結(jié) 胡希恕先生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),對(duì)《傷寒論》與《金匱要略》的研究精當(dāng)深刻,在治學(xué)的同時(shí)扎根臨床,在細(xì)細(xì)揣度張仲景臨床用藥心理之后,對(duì)書(shū)中有爭(zhēng)議的條文提出了自己獨(dú)到的見(jiàn)解,并將古方今用,膽大心細(xì),別出心裁,令人讀之有醍醐灌頂之感。他敢于質(zhì)疑,敢于創(chuàng)新,堅(jiān)持否定傷寒“三綱鼎立”說(shuō),認(rèn)為大青龍湯是麻黃湯與越婢湯的合方,主要用于治療傷寒表實(shí)無(wú)汗煩躁、溢飲,而非“風(fēng)寒兩傷”證,并在臨床醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),善于運(yùn)用大青龍湯治療腎炎水腫和急性肺炎出現(xiàn)惡寒嚴(yán)重、無(wú)汗、煩躁者。從胡希恕先生對(duì)大青龍湯這一經(jīng)方的研究實(shí)踐中我們可知,對(duì)于經(jīng)典的學(xué)習(xí)我們不應(yīng)該只囿于書(shū)本,當(dāng)學(xué)習(xí)胡希恕先生的治學(xué)思路與精神,學(xué)有思,挖掘其背后更深層次的內(nèi)容,并將其運(yùn)用于臨床,用實(shí)踐來(lái)提高自己的水平。

    [1] 胡希恕.胡希恕傷寒論講座[M].北京:學(xué)苑出版社,2008.

    [2] 胡希恕.胡希恕金匱要略講座[M].北京:學(xué)苑出版社,2008.

    [3] 喻昌.喻嘉言醫(yī)學(xué)三書(shū)[M].萬(wàn)友生,楊扶國(guó),校注.南昌:江西人民出版社,1984:5.

    [4] 吳謙.御纂醫(yī)宗金鑒[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2011:320.

    [5] 馮世綸.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)——胡希恕[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2001:17.

    [6] 胡希恕,馮世綸.胡希恕經(jīng)方理論與實(shí)踐[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:93.

    (本文編輯:李珊珊)

    10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.030

    ※ 項(xiàng)目來(lái)源:中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)基金(編號(hào):MS2014042)

    倪喆鑫(1993—),男,中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科在讀。

    R222

    A

    1002-2619(2016)10-1561-04

    2016-05-03)

    △ 通訊作者:中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系2012級(jí)本科生,上海 200433

    1 中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系2013級(jí)本科生,上海 200433

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