復(fù)方斑蝥膠囊對(duì)中晚期結(jié)直腸癌患者轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1和腫瘤微血管密度影響的前瞻性臨床研究

劉冰心 孫長(zhǎng)崗 李有杰 唐世峰 王 璐 朱 帥

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)本碩連讀生，山東 濟(jì)南 250355)

復(fù)方斑蝥膠囊對(duì)中晚期結(jié)直腸癌患者轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1和腫瘤微血管密度影響的前瞻性臨床研究

劉冰心 孫長(zhǎng)崗△李有杰1唐世峰1王 璐1朱 帥1

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)本碩連讀生，山東 濟(jì)南 250355)

目的 觀察復(fù)方斑蝥膠囊對(duì)中晚期結(jié)直腸癌患者轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、腫瘤微管密度(MVD)的影響。方法 將46例中晚期結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為2組，每組各23例。對(duì)照組采用FOLFOX4化療方案治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方斑蝥膠囊治療，分別檢測(cè)化療前及化療1、2、3個(gè)周期后2組患者血清TGF-β1水平及MVD變化，并對(duì)2組患者近期臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 2組化療后第1、2、3周期，血清TGF-β1水平及MVD均較本組化療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；近期綜合臨床療效統(tǒng)計(jì)顯示，治療組客觀反應(yīng)率(ORR)和疾病控制率(DCR)均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 復(fù)方斑蝥膠囊能下調(diào)結(jié)直腸癌組織中的TGF-β1的表達(dá)、降低腫瘤組織MVD，抑制腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，其作用機(jī)制可能與腫瘤血管的抑制和癌細(xì)胞的死亡有關(guān)。

結(jié)直腸腫瘤；中藥療法；斑蝥

大腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前大腸癌的病因病機(jī)仍不甚明確，但腫瘤的形成依賴于腫瘤的血管生成，并且新生血管與腫瘤生長(zhǎng)的速度密切相關(guān)[1]。血管生成的病理生理過(guò)程受誘導(dǎo)劑和抑制劑的調(diào)控，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)作為一種多功能的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)腫瘤血管的生成，在腫瘤中呈現(xiàn)高表達(dá)[2-3]。腫瘤微血管密度(microvessel density，MVD)反映血管生成因子與抗血管生成因子的平衡結(jié)果，是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)腫瘤血管生成的可靠指標(biāo)[4]，MVD的高低與腫瘤的生物學(xué)行為，如惡性程度、侵襲性、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及患者的預(yù)后密切相關(guān)[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療結(jié)直腸癌主要采用手術(shù)、放療、化療等方法，療效不甚理想，而中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多效應(yīng)的特點(diǎn)，可作用于腫瘤發(fā)生、發(fā)展的多個(gè)環(huán)節(jié)，在抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞，改善患者癥狀、體征，以及減輕放、化療不良反應(yīng)，延長(zhǎng)患者生存期等方面具有較好的療效。復(fù)方斑蝥膠囊是將具有活血化瘀、抗腫瘤作用的斑蝥和具有扶正理氣作用的人參、黃芪、刺五加等中藥組方，采用現(xiàn)代中藥制藥工藝提取、分離、純化并經(jīng)結(jié)構(gòu)修飾制成的雙向多靶點(diǎn)抗腫瘤中藥，在腫瘤的治療方面具有廣泛的藥理活性。為進(jìn)一步探討其作用機(jī)制，本研究在化療的基礎(chǔ)上加復(fù)方斑蝥膠囊治療中晚期結(jié)直腸癌23例，并與常規(guī)化療治療23例對(duì)照，觀察對(duì)患者TGF-β1水平、MVD的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 明確病理診斷的Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌患者[6]；既往未行FOLFOX4化療方案治療；卡氏(KPS)評(píng)分>60分，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；肝腎功能、生化指標(biāo)等正常；無(wú)嚴(yán)重臟器損害及骨髓造血功能障礙；1個(gè)月內(nèi)未參加其他藥物臨床試驗(yàn)；自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)；依從性好，可隨訪者[7-8]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重的未控制的內(nèi)科疾病或急性感染者；完全性腸梗阻；有周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變伴功能障礙；妊娠及哺乳期婦女；由于各種原因不能完成研究者[7-8]。

1.2 一般資料 全部46例均為2014-07—2015-12山東省濰坊市中醫(yī)院腫瘤一科住院的Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，其中結(jié)腸癌28例，直腸癌18例，按就診順序采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分為2組。治療組23例，男15例，女8例；年齡46～70歲，平均(55.61±4.01)歲；結(jié)腸癌15例，直腸癌8例；分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期17例；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體力狀況評(píng)分[6]0分9例，1分14例。對(duì)照組23例，男17例，女6例；年齡48～71歲，平均(57.21±3.97)歲；結(jié)腸癌13例，直腸癌10例；分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期16例；ECOG體力狀況評(píng)分0分10例，1分13例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用FOLFOX4 化療方案。注射用奧沙利鉑(南京制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000686)85 mg/m2，加入5%葡萄糖注射液500 mL中，靜脈滴注2 h，第1 d；注射用亞葉酸鈣(安徽省先鋒制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093490)200 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注2 h，第1～2 d；氟尿嘧啶注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020593)400 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中，靜脈滴注，第1～2 d；氟尿嘧啶注射液600 mg/m2持續(xù)靜脈滴注44 h，第1～2 d。

1.3.2 治療組 化療方案同對(duì)照組，同時(shí)在化療開(kāi)始當(dāng)日加復(fù)方斑蝥膠囊(貴州益佰制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19993409)3粒，每日2次飯后口，連續(xù)服用10 d。

1.3.3 療程 2組均21 d為1個(gè)治療周期，均常規(guī)預(yù)防嘔吐、抗感染對(duì)癥處理，并囑患者在化療期間不可進(jìn)食或接觸冷物，不要使用其他任何反應(yīng)調(diào)節(jié)劑或免疫增強(qiáng)劑。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 TGF-β1測(cè)定 分別于治療前及治療后1、2、3個(gè)周期后采集2組患者靜脈血5 mL，離心機(jī)3 000 r/min，離心10 min，取上清液，采用放射免疫分析法，測(cè)定血清中TGF-β1水平。

1.4.2 MVD 按照Weidner等評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[9]，分別于1、2、3個(gè)化療周期結(jié)束后取活檢，采用免疫組化法，CD34標(biāo)記微血管，計(jì)算腫瘤區(qū)內(nèi)著色的微小血管和毛細(xì)血管，凡呈現(xiàn)棕色單個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞群者作為1個(gè)MVD計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)方法：先在40倍100倍顯微鏡下找到腫瘤微血管密度最高的區(qū)域，即所謂“熱點(diǎn)”，再在200倍顯微鏡下計(jì)數(shù)MVD，先后計(jì)數(shù)5個(gè)“熱點(diǎn)”區(qū)域，取其平均值作為MVD。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stabldisease，SD)及疾病進(jìn)展(disease progression，PD)。CR：所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周；PR：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%，至少維持4周；SD：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間；PD：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開(kāi)始之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)新病灶。客觀反應(yīng)率(ORR)= (CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%，疾病控制率(DCR)=(CR例數(shù)+PR例數(shù)+SD例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組化療前后TGF-β1水平比較 見(jiàn)表1。

表1 2組化療前后TGF-β1水平比較

組 別n化療前化療1周期化療2周期化療3周期治療組2330.56±4.0127.45±3.12*△16.53±3.31*△14.17±2.91*△對(duì)照組2331.06±3.9829.34±3.51*17.62±3.40*15.17±3.35*

與本組化療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，化療前2組TGF-β1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；化療后1、2、3個(gè)周期，2組TGF-β1水平均逐漸降低，與本組化療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.2 2組化療前后MVD比較 見(jiàn)表2。

表2 2組化療前后MVD比較 個(gè)

與本組化療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，化療前2組MVD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；化療后1、2、3個(gè)周期，2組MVD均逐漸減少，與本組化療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組少于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.3 2組近期綜合臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組近期綜合臨床療效比較 例

由表3 可見(jiàn)，2組ORR及DCR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，療效相當(dāng)。

3 討 論

3.1 TGF-β1、MVD與結(jié)直腸癌 TGF-β1是一種具有調(diào)控癌細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化周期作用的多肽鏈，TGF-β1與相應(yīng)受體結(jié)合后，間接通過(guò)介導(dǎo)smads的信號(hào)通路對(duì)細(xì)胞起調(diào)控作用，但是其作用機(jī)制還不明確[10]。也有研究報(bào)道指出，TGF-β1對(duì)癌細(xì)胞具有雙重調(diào)控作用，在惡性腫瘤病變?cè)缙?，TGF-β1抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、分裂、擴(kuò)散等，當(dāng)腫瘤細(xì)胞增殖到一定的數(shù)量時(shí)，就會(huì)對(duì)腫瘤細(xì)胞失去抑制作用，于是腫瘤細(xì)胞開(kāi)始無(wú)限制的分裂、生長(zhǎng)，同時(shí)TGF-β1刺激血管增生，為腫瘤細(xì)胞供血生長(zhǎng)[11]。體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)研究均表明，TGF-β1能夠誘導(dǎo)血管生成，而在實(shí)體腫瘤中的研究相對(duì)較少。阻斷TGF-β1產(chǎn)生、抑制其與配體結(jié)合或阻斷通路中的下游小分子蛋白質(zhì)可能有助于防治結(jié)直癌的轉(zhuǎn)移。

腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移依賴于新生血管形成，腫瘤組織的MVD 是衡量血管生成的定量指標(biāo)。腫瘤組織中TGF-β1呈過(guò)度表達(dá)狀態(tài)，且與MVD值呈高度正相關(guān)，共同參與了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[12]。Saito等[13]研究胃癌組織中TGF-β1表達(dá)與腫瘤血管生成的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，TGF-β1通過(guò)上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)而刺激腫瘤血管形成，使腫瘤組織MVD增多。隨著腫瘤MVD的增加，腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移等惡性潛能也明顯增加。因此，TGF-β1水平、MVD與腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移、侵襲力呈正相關(guān)[14]，二者聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)于結(jié)直腸癌的早期診斷、預(yù)后判斷、治療方案的選擇都具有重要意義。腫瘤中對(duì)微血管的研究有望為惡性腫瘤的治療提供新的思路，但TGF-β1及MVD在促血管生成協(xié)同方面的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

3.2 復(fù)方斑蝥膠囊的作用 近年來(lái)，在結(jié)直腸癌治療的研究中，根據(jù)患者身體具體情況，采用綜合治療、取長(zhǎng)補(bǔ)短的方法，將中醫(yī)扶正祛邪的理念與西醫(yī)手術(shù)、放化療等進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在改善患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存期方面均取得了較好的療效，對(duì)其作用機(jī)制的研究及探討也不斷增多。結(jié)直腸癌屬中醫(yī)學(xué)“腸蕈”“癥瘕”“臟毒”等范疇。其主要病機(jī)為稟賦不足，或久病體虛，正氣不足，抗邪能力下降，毒邪內(nèi)蘊(yùn)于腸道，結(jié)而為腫；或飲食不節(jié)，恣食肥膩辛辣刺激之品，損傷脾胃，運(yùn)化失司，濕毒蘊(yùn)結(jié)，郁而化熱，下迫大腸，耗液傷津，氣滯血瘀，蘊(yùn)結(jié)日久，積而成塊。兼之長(zhǎng)期應(yīng)用大熱有毒之化療藥物，更損陰耗氣，終致神離氣脫，陰陽(yáng)決離。其病機(jī)可歸納為正氣不足，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，陰津耗傷，腸絡(luò)瘀阻。治宜清熱解毒，益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪。復(fù)方斑蝥膠囊具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、消瘀散結(jié)的功效，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于肝癌的治療，對(duì)食管癌、乳腺癌也有較好的療效。斑蝥味辛、性溫，入大腸、小腸經(jīng)，能夠攻毒破結(jié)，主治癥瘕腫塊；黃芪、人參為補(bǔ)益類(lèi)中藥，能夠益氣健脾，扶助正氣，正氣足而邪自退；半枝蓮、刺五加、三棱、半枝蓮、莪術(shù)破血散結(jié)，祛瘀解毒；熊膽粉、山茱萸、女貞子清熱滋陰。方中諸藥配伍，切合結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)制。現(xiàn)代藥理研究顯示，復(fù)方斑蝥膠囊含有去甲斑蝥素、黃芪皂苷、人參皂苷、刺五加皂苷等多種藥理活性成分，具有抗癌及免疫調(diào)節(jié)的雙重作用，能增加淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)活性，從而提高機(jī)體免疫力，抑制及殺滅腫瘤細(xì)胞[15]。其中去甲斑蝥素能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，對(duì)體外培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞(HUEVC)有顯著的抑制作用[16]，還可有效抑制、破壞膽囊癌腫瘤血管生成，進(jìn)而抑制膽囊癌的增殖、生長(zhǎng)，其機(jī)制可能與去甲斑蝥素誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、直接破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞、改變血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原/凋亡比、下調(diào)VEGF等有關(guān)[17]。人參皂苷Rg3能夠抑制腫瘤新生血管的形成，并逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥，影響腫瘤細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)相關(guān)基因的表達(dá)，同時(shí)還能提高機(jī)體免疫功能[18-19]。刺五加皂苷能抑制腫瘤細(xì)胞DNA的合成，從而抑制腫瘤細(xì)胞分裂，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；還能抑制VEGF 介導(dǎo)的腫瘤血管新生，進(jìn)而抑制腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移[20]。半枝蓮具有體外抑制人大腸癌HT-29細(xì)胞增殖的作用，并呈現(xiàn)明顯的劑量依賴效應(yīng)關(guān)系和時(shí)間依賴效應(yīng)，同時(shí)使細(xì)胞周期分布發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為S期細(xì)胞比例上升，G0/G1期和G2/M期細(xì)胞比例下降；半枝蓮黃酮類(lèi)化合物A06能抑制腫瘤細(xì)胞分泌VEGF、一氧化氮(NO)等血管生成促進(jìn)因子[21]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)方斑蝥膠囊與FOLFOX4聯(lián)合應(yīng)用對(duì)中晚期結(jié)直腸癌患者TGF-β1水平、MVD表現(xiàn)出顯著的抑制作用，其抗腫瘤轉(zhuǎn)移可能與抑制腫瘤血管生成因子的分泌從而減少腫瘤血管生成有關(guān)?？傊?，F(xiàn)OLFOX4方案能導(dǎo)致大量癌細(xì)胞壞死、腫瘤負(fù)荷減少，能降低中晚期結(jié)直腸癌患者TGF-β1表達(dá)量，TGF-β1水平下降可能是疾病得到控制的一個(gè)指標(biāo)[22]。復(fù)方斑蝥膠囊聯(lián)合化療能加速腫瘤血管生成的抑制和癌細(xì)胞的死亡，具有一定的臨床效果，值得今后進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：曹志娟)

Prospective clinical study of compound cantharis capsule on TGF-β1and MVD in moderate and advanced colorectal cancer

LIUBingxin*,SUNChanggang,LIYoujie,etal.

*2010GradeofStraightEntrancetheUndergraduateandGraduate,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shandong,Jinan250355

Objective To observe the effects of compound cantharis capsule on the levels of transforming growth factor-β1(TGF-β1) and microvessel density (MVD) in moderate and advanced colorectal cancer. Methods 46 patients with moderate and advanced colorectal cancer were randomly divided into two groups, 23 cases in each group. The control group received FOLFOX4 chemotherapy, the treatment group received compound cantharis capsule on the basis of control group treatment. The TGF-β1and MVD before and after 1,2, 3 courses were measured, and the short-term curative effect was evaluated in two groups. Results The serum TGF-β1and MVD after 1,2, 3 courses were decreased in two groups, and the decrease in treatment group was lower than control group, with statistical differences (P<0.05). The short-term curative effect showed that the objective response rate (ORR) and disease control rate (DCR) in treatment group were higher than those in control group, with no statistical differences (P>0.05). Conclusion Compound cantharis capsule can down-regulated the expression of TGF-β1in colorectal cancer tissue, decrease the MVD in tumor tissue, can inhibit the growth and infiltration of tumor, which may be related with anti-tumor angiogenesis and tumor cells death.

Colorectal tumor; Chinese medicine therapy; Cantharis

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.028

劉冰心(1989—)，女，本碩連讀生。研究方向：惡性腫瘤及血液病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

R735.350.531

A

1002-2619(2016)10-1554-05

2016-05-11)

△ 通訊作者：山東省濰坊市中醫(yī)院腫瘤一科，山東 濰坊 261041

1 山東省濰坊市中醫(yī)院腫瘤一科，山東 濰坊 261041