連術(shù)顆粒治療急性感染性腹瀉(濕熱下注證)對血漿內(nèi)毒素的影響及療效觀察※

劉 珺 王 博 顏瓊枝 韓天雄 夏 韻 顏乾麟

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200072)

連術(shù)顆粒治療急性感染性腹瀉(濕熱下注證)對血漿內(nèi)毒素的影響及療效觀察※

劉 珺 王 博1顏瓊枝 韓天雄 夏 韻△顏乾麟

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200072)

目的 觀察連術(shù)顆粒對急性感染性腹瀉(濕熱下注證)的療效，及其抗內(nèi)毒素的作用及機制。方法 將60例急性感染性腹瀉(濕熱下注證)患者隨機分為2組，每組各30例。治療組予連術(shù)顆粒聯(lián)合鹽酸環(huán)丙沙星治療，對照組予鹽酸環(huán)丙沙星治療，療程為3 d。2組治療前后分別取患者肘靜脈血，檢測血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、可溶性白細胞分化抗原14 (sCD14)、白細胞介素6(IL-6)，血漿內(nèi)毒素、一氧化氮(NO)、D-乳酸濃度；收集患者糞，進行糞常規(guī)鏡檢白細胞；統(tǒng)計臨床療效。結(jié)果 2組顯效率及總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后，2組血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及血清CRP水平，血漿內(nèi)毒素、D-乳酸濃度，糞常規(guī)鏡檢白細胞數(shù)均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組血漿NO含量及血清TNF-α、sCD14、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后血清CRP、TNF-α、sCD14及IL-6水平，血漿內(nèi)毒素、D-乳酸濃度、NO含量均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 連術(shù)顆粒能有效治療急性感染性腹瀉，降低D-乳酸濃度，修復受損腸黏膜，減少內(nèi)毒素吸收；降低NO、TNF-α、sCD14、IL-6水平，從而拮抗內(nèi)毒素代謝。

腹瀉；大腸濕熱；中藥療法；內(nèi)毒素類

感染性腹瀉是指除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外各種病原微生物引起的腸道傳染病，發(fā)病率居我國所有傳染病首位，在我國被列入丙類傳染病，也是當今全球性重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。近20年來，感染性腹瀉的研究取得了較大進展，臨床治療以補液為主，病因治療為輔，但隨著抗生素的濫用，腸道病原菌耐藥性進行性增加，同時導致腹瀉的新病原體不斷涌現(xiàn)，均為臨床治療帶來新的課題和挑戰(zhàn)[2]。中醫(yī)重視的整體觀、辨證論治，強調(diào)調(diào)整機體內(nèi)在的抗病能力，對于某些新發(fā)的感染性疾病有較好的治療療效。連術(shù)顆粒為國醫(yī)大師顏德馨教授創(chuàng)制的治療感染性、發(fā)熱性腹瀉的經(jīng)驗方，臨床應(yīng)用有較好的臨床療效，但循證醫(yī)學證據(jù)較少。本研究采用連術(shù)顆粒聯(lián)合鹽酸環(huán)丙沙星治療急性感染性腹瀉30例，并與常規(guī)鹽酸環(huán)丙沙星治療30例對照觀察，觀察2種治療方法的有效性、安全性及其抗內(nèi)毒素機制，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 依據(jù)《中國腹瀉病診斷治療方案》[3]確診為感染性腹瀉。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中“泄瀉”內(nèi)容，辨證為濕熱下注證。辨證要點為：瀉下急迫或瀉而不爽，糞色黃褐穢臭，兼有肛門灼熱，腹痛，煩熱口渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)[4]。

1.1.2 納入標準 符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準者；病程2 d以內(nèi)，年齡在18～80歲之間；同時具備發(fā)熱、腹瀉兩大臨床表現(xiàn)，且血常規(guī)白細胞計數(shù)或中性粒細胞百分比高于正常，糞常規(guī)鏡檢白細胞陽性；自愿參加臨床試驗，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 不符合納入標準者；合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫性疾病者；病毒性感染性腹瀉、寄生蟲性感染性腹瀉及真菌性感染性腹瀉等；既往有明確的炎癥性腸病、腸功能紊亂、惡性腫瘤或放化療、消化系統(tǒng)手術(shù)史者；妊娠及哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；出現(xiàn)感染性休克，或嚴重電解質(zhì)紊亂及脫水者。

1.2 一般資料 全部60例均為2010-01—2012-01上海市第十人民醫(yī)院中醫(yī)科門診患者，隨機分為2 組。治療組30 例，男15例，女15 例；年齡55～75歲，平均(67.55±7.67)歲；病程0.4～2 d，平均(1.2±0.8) d。對照組30例，男14 例，女16 例；年齡54～75歲，平均(65.83±8.79)歲；病程0.6～2 d，平均(1.3±0.7) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸環(huán)丙沙星片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H10910091)0.5 g，每日3次口服。1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加連術(shù)顆粒(上海市雷允上藥業(yè)有限公司協(xié)助生產(chǎn)，批號YL050001，規(guī)格5 g/包) 1包，每日2次開水沖服。1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標 2組治療前后分別取患者肘靜脈血，高速分離血清、血漿，采用全自動生化儀檢測血常規(guī)，統(tǒng)計白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比變化情況；免疫比濁法測定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)，試劑盒由濟南希森美康醫(yī)用電子有限公司提供；酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA法)測定血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、血清可溶性白細胞分化抗原14 (sCD14)，試劑由深圳晶美生物工程有限公司提供；ELISA法測定血清白細胞介素6(IL-6)，試劑盒由比利時Medgenix公司提供。改良偶氮基質(zhì)顯色法測定血漿內(nèi)毒素，試劑盒由上海有機化學研究所提供；亞硝酸根還原酶法測定血漿一氧化氮(NO)，試劑盒由北京東亞免疫技術(shù)研究所提供；根據(jù)Brandt建立的分光光度法，采用改良酶學分光光度法檢測血漿D-乳酸濃度。收集患者糞，進行糞常規(guī)鏡檢白細胞。安全性檢測：包括一般體格檢查、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能。

1.5 療效標準 顯效：治療72 h內(nèi)臨床癥狀消失，大便性狀、鏡檢恢復正常；有效：治療72 h內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，大便性狀接近正常，大便次數(shù)明顯減少；無效：治療72 h內(nèi)大便性狀及全身癥狀無好轉(zhuǎn)甚至惡化[2]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組顯效率及總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及血清CRP水平比較 見表2。

表2 2組治療前后血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及血清CRP水平比較

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后白細胞計數(shù)(×109/L)9.12±3.276.54±1.85*8.57±3.646.86±2.14*中性粒細胞百分比(%)60.1±15.756.4±15.3*65.6±13.853.4±14*CRP(mg/L)35.77±16.4615.53±4.25*△39.45±18.2718.63±5.57*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后，血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及血清CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組CRP水平低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清TNF-α、sCD14及IL-6水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清TNF-α、sCD14及IL-6水平比較

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后TNF-α(ng/L)31.54±10.9919.77±8.93*△35.58±6.8626.06±9.49*sCD14(μg/mL)4.20±1.102.50±1.20*△3.70±1.203.30±1.00IL-6(pg/mL)25.39±9.7413.94±6.03*△28.11±8.3718.35±8.73

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療組治療后血清TNF-α、sCD14及IL-6水平均較治療前降低(P<0.05)，且低于對照組治療后(P<0.05)。對照組治療后TNF-α水平較本組治療前降低(P<0.05)，sCD14及IL-6水平無明顯變化(P>0.05)

2.4 2組治療前后血漿內(nèi)毒素及D-乳酸濃度、NO含量比較 見表4。

表4 2組治療前后血漿內(nèi)毒素水平及D-乳酸濃度、NO含量比較

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后內(nèi)毒素(pg/mL)67.36±10.027.54±2.47*△68.72±11.7312.65±4.30*D-乳酸(mg/L)5.10±0.264.92±0.11*△5.04±0.324.69±0.18*NO(μmol/L)63.98±22.1448.94±18.34*△65.23±22.7956.86±16.98

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，2組治療后血漿內(nèi)毒素、D-乳酸濃度及治療組NO含量均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療組治療后血漿內(nèi)毒素水平及D-乳酸濃度、NO含量均低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后糞常規(guī)鏡檢白細胞結(jié)果比較 見表5。

表5 2組治療前后糞常規(guī)鏡檢白細胞結(jié)果比較 例(%)

表5數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗顯示，2組治療后糞常規(guī)鏡檢白細胞數(shù)均較本組治療前減少，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6 安全性及不良檢測 治療后2組患者，肝腎功能、心電圖檢查、尿常規(guī)均無明顯異常，治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

急性感染性腹瀉包括廣義的細菌感染性腹瀉、病毒性感染性腹瀉、寄生蟲性感染性腹瀉及真菌性感染性腹瀉等。本研究感染性腹瀉是指不包括霍亂、痢疾、傷寒及副傷寒的狹義的細菌性感染性腹瀉[5]。調(diào)查顯示，細菌感染造成的腹瀉大多數(shù)為食源性，病原種類多，如沙門菌、副溶血性弧菌、彎曲菌等。臨床上患病人群出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，發(fā)病率高，且有傳染性，嚴重時可以引起疾病流行。病原體進入腸道后，在小腸內(nèi)繁殖，并黏附于黏膜，釋放致病性腸毒素，在腸道中引起分泌性反應(yīng)，使黏膜分泌增加，并分泌大量水及電解質(zhì)，引起腹瀉及電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、腹痛等急性腸炎癥狀[6]。此外，病原菌借助其侵襲力，可直接在大腸的黏膜上皮細胞內(nèi)生長繁殖，引起細胞功能障礙和壞死，進一步引起腸道炎癥反應(yīng)。目前西醫(yī)治療多采用補液、抗感染為主。鹽酸環(huán)丙沙星片為合成的第三代喹諾酮類抗菌藥物，具廣譜抗菌活性，殺菌效果好，對由志賀菌、沙門菌、奈瑟菌、副溶血弧菌等所致的胃腸道感染有較好的作用，但對腸黏膜無保護作用，影響了治療療效。

急性感染性腹瀉屬于中醫(yī)學“泄瀉”“暴瀉”范疇，主因濕盛、脾胃功能失調(diào)所致?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“濕勝則濡瀉”，《難經(jīng)》云“濕多成五泄”，指出濕氣偏勝是出現(xiàn)泄瀉的病機?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》載：“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳……不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄?是泄雖有風寒熱虛之不同，而未有不源于濕者也”?！毒霸廊珪ば篂a》載：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！敝赋鲂篂a有寒熱、臟腑、虛實之辨，臟主要責之于脾，六淫主要責之于“濕”，一般認為濕邪困脾為其主要病機。《素問·至真要大論》謂：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！币虼耍毙愿腥拘愿篂a其病變特點及發(fā)病機制與“大腸濕熱證”相符[7-8]。發(fā)病機制為夏秋暑濕當令，濕熱傷中，脾胃受病，邪熱下迫大腸；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，蘊濕蒸熱，壅遏腸胃，腑氣不通，故腹痛；又腸中有熱，則瀉下急迫；濕熱下注，而見肛門灼熱、糞色黃褐而瀉下穢臭。故治療應(yīng)以清熱祛濕為主，佐以行氣化滯。連術(shù)顆粒由黃連、蒼術(shù)、白頭翁、馬齒莧組成，方以黃連為主藥，以清除濕熱；蒼術(shù)溫運脾陽而燥濕，以彌補黃連之不足；更用白頭翁、馬齒莧加大清熱解毒、除濕止瀉之力。四藥配伍，共奏溫陽化濕、清熱解毒、理腸止瀉之效，為臨床治療濕熱泄瀉之妙方。

前期體外研究及動物試驗表明，連術(shù)顆粒具有抗炎、退熱、止瀉作用，對內(nèi)毒素血癥大鼠模型的腸黏膜機械及免疫屏障具有保護作用[9-12]。因此，我們推測連術(shù)顆粒有望成為治療感染性腹瀉及抗內(nèi)毒素的有效藥物。本研究顯示，連術(shù)顆粒聯(lián)合鹽酸環(huán)丙沙星片治療急性感染性腹瀉，療效優(yōu)于單純鹽酸環(huán)丙沙星片，且血漿內(nèi)毒素水平低于對照組(P<0.05)。 腸屏障功能是指腸道能防止腸腔內(nèi)的有害物質(zhì)，如細菌和毒素等，穿過腸黏膜進入體內(nèi)其他組織器官和血液循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能的總和，包括腸道蠕動、機械屏障、化學屏障、免疫學屏障和生物屏障。感染性腸炎引起的腸黏膜損傷、腸通透性增加，腸菌群失調(diào)，從而導致細菌和(或)內(nèi)毒素移位，形成內(nèi)毒素血癥，并可誘發(fā)和(或)加重全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙。D-乳酸是細菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，腸道多種細菌均可產(chǎn)生。當腸道發(fā)生急性缺血等損傷致腸黏膜絨毛頂端上皮脫落，細胞旁路徑增加而致腸黏膜通透性增加時為腸道內(nèi)細菌大量繁殖創(chuàng)造了條件，從而使D-乳酸濃度增加。腸道中細菌產(chǎn)生的大量D-乳酸通過受損腸黏膜進入血液中，而哺乳動物不具備將其快速降解的酶系統(tǒng)，不能或僅能緩慢代謝D-乳酸。因此，通過檢測血漿D-乳酸濃度，能有效判斷腸黏膜修復及評估腸道通透性改變情況，監(jiān)測病情變化，可作為早期腸黏膜損傷程度及腸道通透性改變的有效預警指標[13]。本研究表明，治療組血漿D-乳酸濃度較對照組明顯減少，表明連術(shù)顆粒有保護及修復腸黏膜的作用，其減少血漿內(nèi)毒素水平的機制可能與腸黏膜保護作用有關(guān)。 內(nèi)毒素作為中性粒細胞和單核-巨噬細胞趨化、移動、釋放反應(yīng)的強力刺激劑，進入血液后，與單核巨噬細胞膜表面的受體mCD14、TLR4 (Toll樣受體4，Toll like receptor 4)及sCD14、TLR2(Toll樣受體2，Toll like receptor 2)結(jié)合后，高效介導多種細胞因子、炎性介質(zhì)和自由基，如TNF-α、白細胞介素類、NO、粒細胞集落刺激因子、黏附分子、趨化因子等釋放和急性期反應(yīng)蛋白的基因表達，同時對參與炎癥反應(yīng)放大(即級聯(lián)瀑布效應(yīng))的多種酶的靶基因表達也有重要的調(diào)控作用，最終使致炎因子與抗炎因子間的平衡破壞，導致全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)[14-16]。本研究證實，連術(shù)顆粒可以降低感染性腹瀉引起的血清NO、TNF-α、sCD14、IL-6水平升高，推測該作用可能為抗內(nèi)毒素代謝的部分機制?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃連含有小檗堿(黃連素)，對各種微生物、細菌有廣譜抑菌作用，并對內(nèi)毒素和酵母產(chǎn)生的高熱均有解熱作用[17]；蒼術(shù)具有抗菌、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等作用；能夠抑制炭末在小腸中的推進率，減輕泄瀉程度；還可降低毛細血管通透性，增強小鼠單核-巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬功能，減少炎癥部位的前列腺素E2含量[18]。白頭翁對細菌內(nèi)毒素具有拮抗作用[19]，但其作用機制不明；對金黃色葡萄球菌、沙門菌、枯草桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等有抑制作用，還能增強機體免疫力，下調(diào)NO分泌而發(fā)揮抗炎作用[20]。

綜上所述，急性感染性腹瀉治療中要注意僅僅給予抗炎治療是不夠的，還要重視胃腸道功能的保護，及時調(diào)節(jié)機體免疫功能，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)平衡，拮抗內(nèi)毒素代謝。中醫(yī)藥具有多層次、多靶點的協(xié)同作用，具有巨大的優(yōu)勢。此外，本研究初步證實連術(shù)顆粒有望成為抗內(nèi)毒素血癥的有效藥物。

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(本文編輯：曹志娟)

Clinical observation of Lianzhu granule on the treatment of acute infectious diarrhea with downward flow of damp-heat type and its effects of plasma endotoxin

LIUJun*,WANGBo,YANQiongzhi,etal.

*DepartmentofTraditionalChineseMedicine,TenthPeople'sHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200072

Objective To observe the curative effects of Lianzhu granule on the treatment of acute infectious diarrhea with downward flow of damp-heat type and its effects and mechanism of resist endoxemia. Methods 60 patients with acute infectious diarrhea were randomly divided into two groups, 30 cases in each group. Patients in treatment group were treated by Lianzhu granule combined with ciprofloxacin, and the control group received ciprofloxacin only, continuously treatment for 3 d. The blood was taken from cubital vein before and after treatment in two groups, to determine the white blood cell (WBC) count, neutrophilic granulocyte percentage, serum c-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor-α(TNF-α), soluble cluster of differentiation antigen 14 (sCD14), interleukin 6 (IL-6), plasma endotoxin, NO and D-lactic acid concentration. Collected the feces samples from all patients, and the WBC was observed in microscopy,then the clinical effect was observed. Results There were statistical differences on obvious effective rate and total effective rate between two groups (P<0.05), the curative effect in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). After treatment, the WBC count, neutrophilic granulocyte percentage, serum CRP, plasma endotoxin, D-lactic acid concentration and microscopic examination of WBC count were decreased in two groups (P<0.05). The levels of plasma NO, serum TNF-α, sCD14 and IL-6 after treatment were decreased in treatment group (P<0.05), and the levels of serum CRP, TNF-α, sCD14, IL-6, plasma endotoxin, D-lactic acid and NO after treatment were lower than those in control group (P<0.05). Conclusion Lianzhu granule has effective therapeutic effect on acute infectious diarrhea, can decrease D-lactic acid concentration, repair injury intestinal mucosa, reduce the absorption of endotoxin, and decrease NO, TNF-α, sCD14,IL-6, with effects of antagonistic endotoxin metabolism.

Diarrhea; Dampness-heat in large intestine; Chinese medicine therapy; Endotoxins

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.006

※ 項目來源：上海市名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗研究工作室建設(shè)項目(編號：ZYSNXD-CC-MZY024)；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目(海派中醫(yī)流派傳承研究基地顏氏內(nèi)科基地)(編號：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-007)；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃—杏林新星計劃(編號：ZY3-PCPY-2-2036), 杏林新星創(chuàng)新孵化基金(編號：2016XL0805)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥科研基金2014—2015年度課題(編號：2014LQ108A)；上海市科學技術(shù)委員會中醫(yī)引導項目(編號：15401934700)

劉珺(1982—)，女，主治醫(yī)師，博士。從事中醫(yī)科臨床診療工作。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心腦血管和消化系統(tǒng)疾病。

R722.132.053.1；R283.627

A

1002-2619(2016)10-1469-06

2016-04-25)

△ 通訊作者：同濟大學附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200072

1 同濟大學附屬楊浦區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200090