四等級功能活動評分法的信效度和應用效果研究

童鶯歌 成燕 鄭紅葵 馮靜 陳馮琳 畢東軍

(1.杭州師范大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310036；2.浙江臺州醫(yī)院，浙江 臺州 318000)

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四等級功能活動評分法的信效度和應用效果研究

童鶯歌1成燕1鄭紅葵2馮靜2陳馮琳2畢東軍2

(1.杭州師范大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310036；2.浙江臺州醫(yī)院，浙江 臺州 318000)

目的 探討四等級功能活動評分法(Functional activity score， FAS)的信、效度及應用效果。方法運用四等級FAS對術后24h的住院患者進行活動性疼痛評估，并調查護士對四等級FAS的應用體會。結果四等級FAS評定者間信度(Interclass Correlation Coefficients，ICC)為0.95，內部一致性Cronbach’α系數(shù)為0.98；與三等級FAS的Pearson相關系數(shù)為0.658，內容效度系數(shù)(Content Validation Index，CVI)為0.94；干預前后四等級FAS數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.07，P<0.01)；90%以上的護士認為四等級FAS分級合理，評價標準直觀，易于臨床操作，有助于準確評估患者的疼痛對功能活動的影響，進而指導醫(yī)務人員采取有效的干預措施。結論四等級FAS具有較好的信、效度，受到臨床護士的普遍認可，適用于我國術后患者的活動性疼痛評估。

四等級功能活動評分法； 活動性疼痛； 信度； 效度

活動性疼痛(Dynamic pain)是指患者在進行功能活動(如有效咳嗽、深呼吸、下床行走和關節(jié)功能鍛煉等)時的疼痛[1-2]。研究顯示：充分緩解術后患者的活動性疼痛，可促進患者開展功能活動，對降低術后心肺部并發(fā)癥及血管栓塞的發(fā)生率有重要意義[3]。隨著術后疼痛管理目標從“緩解疼痛”向“控制動性疼痛，促進術后早期功能活動開展”的轉變，活動性疼痛評估的重要性日益顯著[4]，美國、澳大利亞等發(fā)達國家建有專門的工具或流程，以確?；顒有蕴弁丛u估的質量。我國的術后疼痛管理質量令人堪憂[5]，調查顯示，術后患者的中重度疼痛占57%[6]，活動性疼痛評估尚未受到臨床護士重視，可能是術后疼痛管理質量不如人意的原因之一。我國當前缺乏活動性疼痛評估工具，因此，建立一種適合我國國情的評估工具具有較大的臨床應用價值。本研究在前期研究的基礎上[7]，將澳大利亞維多利亞州質量控制委員會(Victorian Quality Council，VQC)推薦的三等級功能活動評分法(Functional Activity Score，F(xiàn)AS)改良為四等級，使其適用于我國醫(yī)院，并對其進行信效度和應用效果研究?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 患者 2015年4-5月，采用便利取樣法，抽取杭州市1家三級甲等醫(yī)院的術后患者，納入標準：(1)處于手術后24 h的住院患者，且未發(fā)生并發(fā)癥。(2)術后接受經(jīng)靜脈途徑患者自控鎮(zhèn)痛療法(Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA)，所用阿片類藥物為舒芬太尼。(3)病情允許進行深呼吸、有效咳嗽、翻身等功能活動。(4)具有言語交流能力，且能夠應用數(shù)字評定量表(Numerical Rating Scale，NRS)描述疼痛強度。(5)自愿參加本研究。符合納入標準的患者63例，其中，男38例(60.3%)，女25例(39.7%)，平均年齡(59.70±10.94)歲；手術部位：肺12例(19%)、胃11例(17.5%)、膽囊12例(19%)、肝5例(7.9%)、胰5例(7.9%)、直結腸18例(28.6%)。

1.1.2 護士 2015年5-6月，采取便利取樣法，選擇在臺州市1家三級甲等醫(yī)院開展四等級FAS的應用。共調查21名有四等級FAS應用經(jīng)歷的護士，其中男1名，女20名，平均年齡(31.57±4.68)歲，平均工作時間(9.29±5.14)年，護士2名、護師5名、主管護師13名、副主任護師1名，均為本科學歷。

1.2 研究工具 VQC于2007年組織專家制訂了三等級FAS，以指導及規(guī)范醫(yī)務人員對活動性疼痛的評估和治療[1]。FAS是以醫(yī)務人員為應用主體的客觀評估工具，根據(jù)患者的功能活動受疼痛限制的程度，分為A、B、C 3個等級[1]，見表1。

表1 三等級FAS

但在前期研究的過程中，我們發(fā)現(xiàn)三等級FAS等級數(shù)偏少，在功能活動輕度受限和嚴重受限之間存在缺項；此外，三等級FAS評級標準過于籠統(tǒng)，臨床護士在評估和干預疼痛方面的能力弱于疼痛?？谱o士，在應用三等級FAS時挑戰(zhàn)較大。因而，我們將三等級FAS的評級標準進行了細化，并增加了護理權限內的非藥物鎮(zhèn)痛措施為評級標準，將三等級FAS改良為四等級，詳見表2。

表2 四等級FAS

應用四等級FAS時，醫(yī)務人員需在旁觀察患者完成某項功能活動的情況，并根據(jù)患者功能活動受疼痛影響的程度進行評級。例如對肺葉切除術后第1天的患者，醫(yī)務人員指導其開展有效咳嗽，若患者采用非藥物措施(如按壓傷口、使用胸帶)后能夠完成有效咳嗽，則四等級FAS評級為II；若患者表現(xiàn)為能夠嘗試開展有效咳嗽，但因疼痛影響，無法完成整項活動，則評為III；若患者表現(xiàn)為因疼痛根本無法嘗試開展有效咳嗽，則評為IV。

1.3 信效度測定及應用效果調查

1.3.1 信效度測定 研究信度分析采用評定者間信度和內容一致性信度Cronbach's α系數(shù)指標進行評定；效度采用校標效度和專家效度進行檢驗；敏感度通過比較中重度疼痛患者在接受干預措施前后四等級FAS數(shù)值的差異來評估。

1.3.2 應用效果調查 在知情同意告知后，采用自行設計的問卷，匿名對運用過四等級FAS的21名護士展開臨床應用體會的調查。

2 結果

2.1 四等級FAS信度分析 評定者間信度: 選取接受過四等級FAS培訓的2名護士和2名麻醉醫(yī)生，分別于同一時間共同且獨立地對63例術后患者進行活動性疼痛評估。結果顯示：組內相關系數(shù)(Interclass correlation coefficients，ICC)為0.95。內容一致性信度: 根據(jù)4名評定者對63例術后患者進行評估所得的數(shù)據(jù)，通過SPSS軟件計算測得Cronbach’α系數(shù)為0.98。

2.2 四等級FAS效度分析 效標效度：本研究采用三等級FAS作為效標，由1名疼痛護士同時運用三等級FAS和四等級FAS對63例術后患者進行活動性疼痛評估。結果顯示：三等級FAS與四等級FAS的Pearson相關系數(shù)為0.658(P<0.05)。專家效度：本研究邀請?zhí)弁垂芾眍I域副高職稱專家5名，測得四等級FAS的內容效度系數(shù)(Content validation index，CVI)為0.94，表明四等級FAS的專家效度良好。

2.3 四等級FAS敏感度分析 本研究在63例患者中選取有中重度疼痛(NRS≥4)的22例術后患者，比較患者在給予鎮(zhèn)痛措施前后四等級FAS數(shù)值的變化。通過SPSS軟件非參數(shù)檢驗，結果顯示，干預前后四等級FAS數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.07，P<0.01)。

2.4 護士的應用體會 見表3。

表3 四等級FAS應用體會(n=21) n(%)

3 討論

3.1 應用客觀工具評估活動性疼痛的重要性 2007年VQC的術后疼痛管理指南指出，醫(yī)務人員應同時運用主、客觀評估工具評估術后活動性疼痛[1]。主觀評估工具是指以患者為應用主體的疼痛強度評估工具。目前我國醫(yī)院常用的主觀疼痛評估工具有NRS、詞語描述法(Verbal descriptor scale，VDS)、視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)等。但主觀工具只能反映患者的主觀疼痛感受，不能客觀反映患者完成某項功能活動的能力[2]，導致護士無法全面評估患者實際的活動能力，從而影響了對術后活動性疼痛的治療。而客觀評估工具是以醫(yī)務人員為應用主體，通過醫(yī)務人員觀察疼痛對患者功能活動的影響進行評級。應用客觀評估工具，有助于醫(yī)務人員從客觀角度評估患者的實際功能活動能力，從而為制訂術后疼痛治療方案提供依據(jù)；此外，應用客觀評估工具，還有助于醫(yī)務人員充分評估患者的活動性疼痛，而活動性疼痛評估結果是活動性疼痛治療的基礎。

3.2 我國醫(yī)院需將活動性疼痛的護理評估列為術后評估的常規(guī)內容 充分緩解術后患者的活動性疼痛，可促進患者開展功能活動，對降低術后心肺部并發(fā)癥和血管栓塞的發(fā)生率、促進患者術后康復有重要的意義[8-9]。疼痛評估是疼痛治療的第一步[10]。護士忽視對活動性疼痛的評估可能是影響術后疼痛管理質量的原因之一[11]。為了促進活動性疼痛治療的開展，有效提高術后疼痛管理質量，我國醫(yī)院需將活動性疼痛的護理評估納入術后常規(guī)護理評估中，尤其是胸腹部和骨科等一些對術后早期活動和功能鍛煉要求比較高的手術類型。在我國當前缺乏特定的活動性疼痛評估工具的背景之下，我國護理學界有必要建立適用于我國的評估工具，以促進術后活動性疼痛評估規(guī)范開展。

3.3 四等級FAS適用于我國醫(yī)院術后活動性疼痛的護理評估 三等級FAS在澳洲已被廣泛應用于術后活動性疼痛評估[1-2]，并指導醫(yī)療團隊對患者的活動性疼痛做出干預。當患者的FAS為“A”時，護士可以不采取額外的干預措施。對于FAS 為“B”且NRS≤7的患者，護士可以嘗試給予護理權限內的干預措施[2]。如護士指導患者在活動前提前按壓鎮(zhèn)痛泵給藥按鈕。若連續(xù)兩次FAS為 “C”或FAS為 “B” 且NRS>7，可視為鎮(zhèn)痛不佳，護士需要馬上聯(lián)系醫(yī)生調整鎮(zhèn)痛治療方案[2]。

由于我國床邊護士與患者人數(shù)的配比遠低于澳洲[12],我國床邊護士在護理疼痛患者時支出的時間可能要短于澳洲醫(yī)院的床邊護士；此外，我國多數(shù)床邊護士的疼痛護理技能也遜于澳洲的護士。我國床邊護士在應用澳大利亞的三等級FAS時，會面臨下述挑戰(zhàn)：(1)三等級FAS的分級比較寬泛，對評估者的技能和經(jīng)驗要求較高，它在B級(疼痛輕度限制功能活動)與C級(疼痛嚴重限制功能活動)之間缺少一個過渡性的評判標準。當疼痛中等程度限制患者的功能活動時，護士需要根據(jù)自己的疼痛護理經(jīng)驗，判斷為B或C級；而FAS B級或C級的干預措施不盡相同，護士不同的FAS評估結果，會導致干預措施的不同。(2)三等級FAS的評價標準描述較為單一，僅由護士根據(jù)“疼痛對患者功能活動的影響程度”做出判斷，而缺乏具體統(tǒng)一的臨床實踐標準。

我們在前期研究中發(fā)現(xiàn)，由疼痛?？谱o士在我國醫(yī)院應用該工具，能有效促進術后疼痛管理質量的提高[7]。因此，課題組在前期研究的基礎上，將三等級FAS改良為四等級FAS，以使其適用于我國床邊護士的護理評估實踐。首先，在“疼痛輕度與嚴重限制功能活動”之間增加了“中度限制”這一等級，同時在“II、III、IV”的評級標準中增加了“非藥物鎮(zhèn)痛措施”的實施效果，使評價標準更加具體化，便于臨床護士使用。其次，根據(jù)文獻[1]將術后活動性疼痛控制目標定為四等級FAS≤III，且患者自評活動性疼痛為中度程度及以下(NRS≤4)。若四等級FAS為“III”且NRS≤7，護士則指導患者增加PCIA按壓頻率，并進行再評估[1]。若再評估結果仍為四等級FAS“III”且NRS>7或四等級FAS為 “IV”，視為鎮(zhèn)痛不佳，護士需聯(lián)系醫(yī)生調整治療方案[1]。

本研究結果顯示：四等級FAS ICC為0.95，Cronbach's α系數(shù)為0.98，表明其在不同評定者間信度良好，同時具有較好的內在信度。三等級FAS與四等級FAS的Pearson相關系數(shù)為0.658(P<0.01)，CVI為0.94，表明四等級FAS具有良好的校標效度以及專家效度。此外，干預前后四等級FAS數(shù)值的差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.07，P<0.01)，表明四等級FAS的敏感度較佳。對護士的調查結果顯示，90%以上的護士認為四等級FAS分級合理，評價標準直觀，易于臨床操作，有助于準確評估患者的疼痛對功能活動的影響及指導醫(yī)務人員采取有效的干預措施。

綜上所述，四等級FAS信效度良好，且受到臨床護士的認同。研究結果表明，其適用于我國醫(yī)院的術后活動性疼痛評估，尤其適用于心胸外科、胃腸外科、骨科等對一些術后早期活動和功能鍛煉要求比較高的手術類型，如肺葉切除術、肺癌根治術、胃癌根治術、膝關節(jié)置換術后等。醫(yī)務人員可根據(jù)患者的手術類型及康復目標，恰當?shù)剡x擇深呼吸、有效咳嗽、翻身、下床活動、膝關節(jié)運動等作為FAS評估的參照活動。

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Study for the reliability, validity and applying effect of four grade functional activity score

Tong Yingge, Cheng Yan, Zheng hongkui, Feng Jing, Chen Fenglin, Bi Dongjun

(1.MedicalCollegeofHangzhouNormalUniversity,HangzhouZhejiang3100361;2.TaizhouCityHospitalofZhejiangProvince,TaizhouZhejiang318000)

Objective To study the reliability, validity and applying effect of four levels functional activity score (FAS).Methods The reliability and validity were evaluated in 63 postoperative patients in 24 h. 21 nurses was surveyed on four levels-FAS application experience.Results Interclass correlation coefficients was 0.95, Cronbach's α coefficient was 0.98; Compare with 3 levels-FAS, person's correlation coefficient was 0.658, content validation index was 0.94; Using the 4 levels-FAS to assess the patient before and after taking the analgesic measures, comparison of the two results were statistically different(Z=-4.07，P<0.01). More than 90% nurse thought that the classification of 4 levels-FAS was reasonable, evaluation standard was intuitive and it was easy to clinical use, which help the nurse to assess the patient's pain accurately and guides the staff to take effective intervention measures.Conclusion The 4 levels-FAS is reliable and valid in postoperative patients, and recognized by nurse. It is suitable for assessing the dynamic pain in postoperative patients.

Four levels functional activity score； Active pain; Reliability; Validity

浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生科學研究基金計劃B類1項(編號：2013KYB198)

童鶯歌(1976-)女，碩士，副教授，研究方向：疼痛護理

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.004

2015-12-25)