氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物與單藥治療Barrett食管療效比較的Meta分析

楊 春

(東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南京 211100)

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氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物與單藥治療Barrett食管療效比較的Meta分析

楊 春

(東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南京 211100)

目的：比較氬離子凝固(Argon plasma coagulation,APC)術(shù)聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療對(duì)Barrett食管的療效差異,為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。方法：通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、VIP、CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2015年11月的相關(guān)文獻(xiàn)。采用Meta分析方法對(duì)其中篩出的4篇符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析。結(jié)果：APC術(shù)聯(lián)合藥物治療的有效率為86.3 %,單純藥物治療的有效率為61.8 %，兩種療法加權(quán)合并率差均值為1.43，95 %CI=(1.05,1.94),聯(lián)合組患者的治療總有效率高于單藥組(P<0.05)；兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：APC術(shù)聯(lián)合藥物治療的有效率高于單純物藥治療。

Barret食管；氬離子凝固術(shù)；藥物治療；Meta分析

Barrett食管(Barrett's esophagus,BE)是食管下段的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，重度不典型增生時(shí)可進(jìn)展為食管腺癌。目前該病病因并不清楚，也缺乏相關(guān)基礎(chǔ)研究，對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理特征也尚未形成較為一致的觀點(diǎn)，治療方法包括藥物治療及內(nèi)鏡下微波、激光、熱凝電極等治療，但療效欠佳，且易復(fù)發(fā)。氬離子凝固(Argon plasma coagulation,APC)為近年來(lái)一種臨床廣泛采用的內(nèi)鏡下治療術(shù)，已應(yīng)用于BE的治療但具體療效評(píng)估尚缺乏，我們通過(guò)Meta分析總結(jié)了近年來(lái)BE氬離子凝固治療與單純藥物治療療效比較的研究成果。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表并提供完整資料的關(guān)于氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療BE的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)排除食管良惡性腫瘤及其它疾病；(3)所有病例治療方案一致；(4)研究樣本例數(shù)≥30例；(5)治療前無(wú)任何禁忌證。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)樣本量過(guò)小、數(shù)據(jù)不完整而無(wú)法采用的文獻(xiàn)；(2)綜述、短文、個(gè)案報(bào)道、重復(fù)發(fā)表或資料雷同以及質(zhì)量較差等利用率較低的文獻(xiàn)；(3)存在治療方案的不一致；(4)不包含BE局部療效有效率的研究。

1.2資料檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、VIP、CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)并輔以文獻(xiàn)追溯的方法，收集所有國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療BE的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2015年11月。中文檢索詞為：Barret食管；氬離子凝固術(shù)；藥物治療。英文檢索詞為：barrett's esophagus，argon plasma coagulation，drug treatment。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 閱讀文章題名及摘要并剔除明顯與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，通過(guò)仔細(xì)閱讀全文對(duì)無(wú)法判斷的文獻(xiàn)行二次篩選并確定最終是否納入文獻(xiàn)。提取納入文獻(xiàn)的編號(hào)、文題、作者、發(fā)表年限、原始文獻(xiàn)出處、樣本量大小、總有效率等數(shù)據(jù)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane 5.0.2手冊(cè)推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)缺失、選擇性報(bào)道結(jié)果及其他可能的偏倚。每個(gè)指標(biāo)按照發(fā)生偏倚由低到高的可能性，分為A、B、C三級(jí)。質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名工作人員獨(dú)立進(jìn)行，遇到分歧時(shí)經(jīng)討論或請(qǐng)第三人協(xié)助解決。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 用RevMan 5.0進(jìn)行Meta分析。先對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，分析是否存在異質(zhì)性并選用相應(yīng)的數(shù)據(jù)合并法。當(dāng)P<0.1、I2>50 %，存在異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，再行亞組分析或敏感性分析以確定其異質(zhì)性來(lái)源，若仍未找到導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若P≥0.1、I2≤50 %，無(wú)異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。用OR及95 %CI作為各項(xiàng)結(jié)果的合并統(tǒng)計(jì)量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索到104篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)閱讀文題和摘要排除94篇，主要原因是缺乏對(duì)照組，只是進(jìn)行了敘述性的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。初步納入10篇，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，進(jìn)一步排除治療方案不一致的4篇、資料缺乏2篇，最終納入4篇隨機(jī)對(duì)照研究[1-4]。

2.2納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的4個(gè)研究共包括389個(gè)病例。4個(gè)研究均以總有效率作為主要療效考核指標(biāo)。因此，本文主要對(duì)有效率進(jìn)行Meta分析。所納入的研究均提及隨機(jī)分組但均未敘述具體方法。所有研究均未提及是否運(yùn)用分配隱藏，并且不存在不完全數(shù)據(jù)報(bào)告和選擇報(bào)告。是否存在其他偏倚均不清楚。4個(gè)研究的質(zhì)量評(píng)級(jí)均為B級(jí)。

2.3兩組治療方法的結(jié)果分析

2.3.1兩組治療方法有效率比較 4個(gè)研究均報(bào)道了氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療BE的總有效率情況。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.002,I2=79 %)，故用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療BE組的總有效率高于單純藥物治療組 (OR=1.43,95 %CI=[1.05,1.94],P=0.02<0.05)。

2.3.2兩組治療的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 4個(gè)研究病例治療期間均無(wú)嚴(yán)重潰瘍、出血、穿孔和食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4發(fā)表偏倚分析 對(duì)4項(xiàng)研究進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示大部分研究在漏斗中軸附近或較對(duì)稱地分布在中軸兩邊，說(shuō)明本研究受發(fā)表偏倚影響較小，結(jié)論可靠。見(jiàn)圖1。

3 討論

Barrett食管是食管腺癌的一種癌前病變，它的癌變過(guò)程為腸上皮化生、輕度異型增生、重度異型增生、原位腺癌、浸潤(rùn)性腺癌。其中，腸化處于起始階段，是關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)何種治療能使腸化上皮逆轉(zhuǎn)為鱗狀上皮，進(jìn)而阻止食管腺癌的發(fā)生就顯得十分重要。

目前已有多種治療方法被應(yīng)用于臨床，APC則被認(rèn)為是能夠有效消除BE黏膜常用的方法之一。APC可將高頻電能通過(guò)電離的氬氣傳送至靶組織表面，使組織凝固、變性、脫落，而最終由新形成的鱗狀上皮取代腸化的BE上皮。由于氬氣流是散發(fā)的，可自動(dòng)導(dǎo)向需要治療的組織表面，進(jìn)行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固，幾乎可到病變的每一個(gè)角落；其次，由于組織一旦干燥便失去導(dǎo)電性，離子流就無(wú)法向更深組織進(jìn)展，故凝固作用僅限制在表層組織，不易出現(xiàn)穿孔，并因非直接接觸，故不易出現(xiàn)粘連，操作簡(jiǎn)便、安全。但由于相關(guān)研究較分散且尚缺乏對(duì)其的具體療效評(píng)估，因此我們?cè)噲D通過(guò)Meta分析對(duì)氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療Barrett食管的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行初步的探討。

本研究結(jié)果顯示，氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療組的總有效率優(yōu)于單純藥物組，充分顯示氬離子凝固術(shù)對(duì)藥物治療Barrett食管的協(xié)同增效作用。同時(shí)，相比單純藥物組，亦未增加嚴(yán)重潰瘍、出血、穿孔和食管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。這提示以氬離子凝固術(shù)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑等藥物有望使Barrett食管患者獲得較理想的療效。另外，本Meta分析的漏斗圖顯示大部分研究在漏斗中軸附近或較對(duì)稱地分布在中軸兩邊，說(shuō)明本研究受發(fā)表偏倚影響較小，結(jié)論可靠。盡管本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的4例研究都提及運(yùn)用了隨機(jī)分組，但由于存在以下局限性，可能會(huì)影響到結(jié)果的論證強(qiáng)度。(1)各項(xiàng)研究均未闡述具體的隨機(jī)分組方法，加上樣本量過(guò)少不能代表目標(biāo)人群，從而導(dǎo)致選擇偏倚的發(fā)生進(jìn)而影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性；(2)由于APC治療的特殊性，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的文獻(xiàn)中無(wú)1篇報(bào)道是否實(shí)施了隱蔽分組，而不實(shí)施或不充分實(shí)施隱蔽分組可能會(huì)夸大療效；(3)4項(xiàng)研究中的部分結(jié)論采用的統(tǒng)計(jì)量不一致，因而致部分實(shí)驗(yàn)不能合并，所以不能得出一個(gè)較為統(tǒng)一的結(jié)論。綜上所述，本次Meta分析所納入的研究質(zhì)量尚可，對(duì)結(jié)果有一定的論證強(qiáng)度，但仍需大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效。

[1] 陳傳杰,游旭東,王艷巧.氬離子凝固術(shù)聯(lián)合埃索美拉唑治療Barrett食管100例臨床分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(1):55-57.

[2] 章昱,陳小嫦,周文龍.氬離子凝固術(shù)聯(lián)合埃索美拉唑治療Barrett食管療效觀察[J].中國(guó)臨床研究,2012,25(5):426-428.

[3] 馬潔云,王建紅,田曉峰，等.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)聯(lián)合埃索美拉唑治療Barrett食管[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(6):660-661.

[4] 杜亞平,劉址忠,陳玉,等.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)聯(lián)合埃索美拉唑治療Barrett食管156例療效觀察[J].中外健康文摘,2013,10(25):241-242.

Meta-analysis of comparison between APC combined with drug treatment and drug treatment alone in Barrett's esophagus

YANG Chun

(DepartmentofGastroenterologyofNanjingTongrenHospital,Nanjing211100,China)

Objective:To compare therapeutic effects of argon plasma coagulation (APC) combined with drug treatment and drug treatment alone in Barrett's esophagus so as to optimize the clinical treatment measure. Methods: The pertinent literature was collected by searching the databases such as PubMed, EMBASE, the Cochrane Library, VIP, CNKI and Wan Fang from the establishment of these databases to November 2015. Meta-analysis was adopted for quantitative analysis of 4 papers which meet the requirements. Results:The cure rate was 86.3% in the group of APC combined with drug treatment, and 61.8% in the group of drug treatment. The weighted overall mean quality score of the studies was 1.43(95 %CI=1.05,1.94). The total effective rate in the APC combined with drug group was significantly higher than that in the drug treatment group(P<0.05). There was no statistically significance in the incidence of adverse reactions between the two groups. Conclusion:The effective rate of method by combining APC with drug was higher than that by using drugs alone in the treatment of Barrett's esophagus.

Barrett's esophagus; Argon plasma coagulation (APC); Drug treatment; Meta analysis

2016-09-15)