經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入與尿激酶溶栓治療老年急性心肌梗死效果比較

林庚海，鄧節(jié)喜，竇 燕，陳勁松

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入與尿激酶溶栓治療老年急性心肌梗死效果比較

林庚海，鄧節(jié)喜，竇 燕，陳勁松

目的 比較經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)與尿激酶溶栓治療老年急性心肌梗死(AMI)的臨床療效。方法 選擇我院收治的老年AMI患者126例，隨機(jī)分為介入組與溶栓組，各63例。溶栓組在常規(guī)治療的同時(shí)給予尿激酶溶栓治療，介入組在常規(guī)治療的同時(shí)給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。觀察兩組患者治療前、后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、再通、死亡、心血管不良事件及出血情況。結(jié)果 治療后，介入組LVEF明顯高于溶栓組(P<0.01)，LVEDD明顯低于溶栓組(P<0.01)。介入組再通率高于溶栓組(P<0.01)，兩組心血管不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，介入組出血率均低于溶栓組(P<0.01)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 PCI可提高閉塞冠狀動(dòng)脈再通率，快速實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，且出血率低，值得應(yīng)用于臨床。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；尿激酶；老年急性心肌梗死；治療；

老年急性心肌梗死(AMI)主要是由于冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌持久、嚴(yán)重缺血甚至壞死的危重疾病[1]。資料顯示，約有50%的AMI患者在發(fā)病1 h內(nèi)死亡[2]。隨著我國老齡化到來，老年AMI的發(fā)病率逐年攀升，為此，尋找有效治療老年AMI的方法對(duì)于降低死亡率，提高其生命質(zhì)量意義非凡。目前，在老年AMI的臨床治療上，PCI與靜脈溶栓治療均可快速開通閉塞冠狀動(dòng)脈血管，使缺血心肌獲得再灌注，糾正心肌缺血狀態(tài)，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸[3]。我院分別將PCI與靜脈溶栓應(yīng)用于老年AMI的臨床治療，以比較二者治療老年AMI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月～2015年7月我院收治的老年AMI患者126例，男76例，女50例，年齡60～83歲(68.58±5.54)歲，心肌梗死均符合文獻(xiàn)規(guī)定診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中前壁梗死60例(47.62%)，下壁梗死40例(31.75%)，后壁+下壁梗死20例(15.87%)，其他部位梗死6例(4.76%)。將126例患者隨機(jī)分為介入組與溶栓組，各63例。溶栓組在常規(guī)治療的同時(shí)給予尿激酶溶栓治療，介入組在常規(guī)治療的同時(shí)給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。介入組中，男40例，女23例；年齡(67.76±5.62)歲；梗死部位：前壁28例，下壁22例，后壁+下壁11例，其他部位2例。溶栓組中，男36例，女27例；年齡(69.02±5.42)歲；梗死部位：前壁32例，下壁18例，后壁+下壁9例，其他部位4例。兩組性別、年齡、梗死部位等基線資料具有可比性。本研究方案上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均在控制血壓、血糖等冠心病危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，給予調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、營養(yǎng)心肌、防止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等常規(guī)治療。

1.2.1 溶栓組 溶栓組在常規(guī)治療的同時(shí)給予尿激酶溶栓治療。尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字：H 10920040；規(guī)格：10萬單位 )150萬IU靜脈滴注，30 min滴完；滴注完成后皮下注射低分子肝素鈉(意大利阿爾法韋士曼制藥公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字：H 20140281；規(guī)格：0.4 ml)0.4 ml，2次/d，皮下注射5 d；氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie,France生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字：J 20130083；規(guī)格：75 mg)首劑300 mg，嚼服，以后改為75 mg/d，口服；拜阿司匹林(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l. 生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字：J 20130078；規(guī)格：100 mg)300 mg嚼服，1次/d，3 d后給予100 mg/d嚼服，直至出院。

1.2.2 介入組 介入組在常規(guī)治療的同時(shí)給予PCI治療。PCI前先給予負(fù)荷量拜阿司匹林嚼服和氯吡格雷口服(拜阿司匹林300 mg和氯吡格雷300～600 mg，一次性嚼碎服)，常規(guī)應(yīng)用肝素，PCI術(shù)患者，如造影過程中發(fā)現(xiàn)血栓則應(yīng)用Eoxport抽吸導(dǎo)管先行血栓抽吸治療，復(fù)查造影血栓抽吸完成后，選擇合適球囊對(duì)病變部分行預(yù)擴(kuò)張后，再選擇血管/支架比例1∶1行支架植入術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者治療前、后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、再通、死亡、心血管不良事件及出血情況等。溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛緩解。②體表心電圖檢查2 h內(nèi)最高ST段抬高導(dǎo)聯(lián)ST段回落在≥1/2。③再灌注心律失常。④酶峰提前，其中須符合以上三項(xiàng)。介入組再通標(biāo)準(zhǔn)[5]：心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)為3級(jí)；支架殘余狹窄<20%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后LVEF、LVEDD比較 見表1。治療后，介入組LVEF高于溶栓組，LVEDD低于溶栓組。

表1 兩組患者治療后LVEF、LVEDD比較

2.2 兩組患者治療后再通率、心血管不良事件發(fā)生率比較 介入組治療后再通率為96.83%(61/63)，溶栓組再通率為58.73%(37/63)，兩組再通率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.45，P<0.01)，介入組治療后再通率高于溶栓組。兩組患者治療后心血管不良事件發(fā)生情況，見表2。兩組心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.14，P>0.05)。

2.3 兩組患者出血情況比較 見表3。介入組患者出血率為9.52%，低于溶栓組的38.10%(χ2=14.18，P<0.01)。

3 討 論

由于老年患者心臟功能退化，并且伴發(fā)多種基礎(chǔ)性疾病以及多器官功能障礙，故早期快速充分持久地恢復(fù)閉塞冠狀動(dòng)脈的前向血流，使缺血心肌獲得再灌注，挽救頻臨死亡的心肌細(xì)胞，糾正心肌梗死狀態(tài)，緩解左心室重構(gòu)，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)更具有積極意義。

尿激酶為非特異性纖溶酶原激活劑，可直接作用于人體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促進(jìn)循環(huán)系統(tǒng)中的纖溶酶原直接轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w溶酶，促進(jìn)血栓溶解[6]。在本研究中，盡管尿激酶溶栓治療具有一定的療效，但是由于尿激酶為非特異性纖溶酶原激活劑，對(duì)于纖維蛋白原無選擇性，溶栓效率存在著一定的差異[7]。尿激酶溶栓還存在著一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于并發(fā)癥較多的老年患者，更會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，溶栓組出血率達(dá)38.10%，提示老年AMI患者應(yīng)用尿激酶溶栓，存在著較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，溶栓治療后多數(shù)患者存在程度不同的殘余狹窄，致使患者出現(xiàn)心絞痛、再梗死等心血管不良事件。相對(duì)于介入治療，溶栓治療存在著更大的風(fēng)險(xiǎn)。盡管介入治療LVEF、LVEDD、再通率均顯著優(yōu)于溶栓治療組，但其仍然存在著受很多邊遠(yuǎn)地區(qū)或者基層醫(yī)院無條件開展急診PCI的限制。故溶栓治療仍可于沒有條件開展PCI治療地區(qū)的有益補(bǔ)充。

表2 兩組患者治療后心血管不良事件比較 [例(%)]

表3 兩組患者出血情況比較 [例(%)]

總之，與尿激酶溶栓治療AMI相比較，PCI可提高閉塞冠狀動(dòng)脈再通率，快速實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，且心血管不良事件率、出血率、死亡率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 王薇,李丹,呂佳南,等.二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者左室運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(17):2018-2021.

[2] 張?zhí)m芳,齊曉勇，賈新未，等.不同劑量瑞舒伐他汀對(duì)急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者心肌再灌注及心功能的影響[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2015,31(13):1223-1226.

[3] 李曉峰,徐峰,李林，等.急診經(jīng)皮冠脈介入治療后急性心肌梗死患者氯吡格雷抵抗的發(fā)生率及影響因素[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,44(7):632-635.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[ J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

[5] 賈靜靜,董平栓,杜來景，等.左心室舒張末期壓力對(duì)行介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后價(jià)值[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(6):543-546.

[6] 粟英.小劑量尿激酶靜脈溶栓治療老年急性心肌梗死47例[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(6):1654-1655.

[7] 顏景祥.尿激酶聯(lián)合低分子肝素與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的療效對(duì)比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(25):66-68.

(2016-09-29收稿 2016-11-27修回)

(本文編輯 劉喜元)

363000福建漳州，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院(解放軍175醫(yī)院)心血管內(nèi)科

R 542.2+2

B

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.023