動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成時(shí)靜脈推注尿激酶溶栓的方法及護(hù)理

黃美蓮 葉婷香 劉彩玲 古慧蓮

(廣東省江門市中心醫(yī)院血液凈化中心，廣東 江門 529000)

動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成時(shí)靜脈推注尿激酶溶栓的方法及護(hù)理

黃美蓮 葉婷香 劉彩玲 古慧蓮

(廣東省江門市中心醫(yī)院血液凈化中心，廣東 江門 529000)

目的 探討血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成后采用普通靜脈推注尿激酶溶栓的療效和優(yōu)越性。方法 選擇2013年5月-2016年3月共42例內(nèi)瘺急性血栓形成的透析患者(本院患者25例，外院患者17例)，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組；觀察組共20例，采用靜脈穿刺推注尿激酶溶栓；對照組共22例，采用動脈穿刺推注尿激酶溶栓。比較兩組患者穿刺的成功率，內(nèi)瘺復(fù)通時(shí)間，尿激酶的劑量，內(nèi)瘺早期復(fù)通率，遠(yuǎn)期通暢率，局部并發(fā)癥及安全性。結(jié)果 在處理及時(shí)性和藥物劑量相同等因素下，兩組均可復(fù)通，早期和遠(yuǎn)期復(fù)通率高，均無內(nèi)臟出血；但靜脈穿刺技術(shù)要求相對較低，穿刺成功率更高，局部腫脹和壓迫內(nèi)瘺口等并發(fā)癥少。結(jié)論 在內(nèi)瘺急性血栓形成后，當(dāng)動脈穿刺溶栓有難度或者動脈穿刺失敗，又或者動脈穿刺成功但在推注過程中針頭移位而腫脹的情況下，可采用靜脈推注尿激酶溶栓，易于操作，內(nèi)瘺早期復(fù)通率和遠(yuǎn)期通暢率高，并發(fā)癥少，安全有效。

動靜脈內(nèi)瘺急性血栓； 尿激酶； 靜脈注射； 護(hù)理

Arteriovenous fistula acute thrombosis; Urokinase; Intravenous injection; Nursing

血透患者的內(nèi)瘺一旦出現(xiàn)急性血栓形成，溶栓的時(shí)機(jī)很重要，必須盡早溶栓;提高溶栓效果，一般12 h內(nèi)效果最佳[1]。溶栓中穿刺技術(shù)也相當(dāng)重要，目前臨床上首選方法為動脈穿刺推注尿激酶溶栓，效果好，但穿刺技術(shù)要求相對于靜脈穿刺要高，一旦穿刺失敗，局部容易腫脹，可導(dǎo)致腫塊壓迫內(nèi)瘺口，增加復(fù)通的難度。采用靜脈穿刺推注尿激酶溶栓后，穿刺成功率更高，局部腫脹機(jī)會少，效果也好，還可以減輕護(hù)士的負(fù)擔(dān)，尤其適用于新護(hù)士值班中?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月-2016年3月共42例動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成患者，平均栓塞時(shí)間(3.3±8.9)h。男24例，女18例，年齡22～68歲，平均(42.5±18.2)歲，透析齡6個(gè)月～7年，平均(3.2±2.1)年。原發(fā)病為慢性腎臟病(5期)，均規(guī)律行維持性血透治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋和告知溶栓必要性后，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。(2)內(nèi)瘺術(shù)式為自體頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合術(shù)。(3)內(nèi)瘺雜音消失至就診時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)瘺建立時(shí)間<1月，處于未成熟期。(2)患者病情重，存在出血或出血傾向，如腦出血、消化道出血、牙齦出血、經(jīng)期等。(3)頑固性重度高血壓，藥物難以控制。動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)視診：頭靜脈塌陷。(2)觸診：觸及呈條索狀，無震顫感。(3)聽診：未聞及血管雜音。(4)血管彩超檢查：證實(shí)存在血栓及無血流經(jīng)過。(5)自我感覺：局部疼痛明顯。

1.2 方法

1.2.1 對照組 經(jīng)彩超確診后，確定穿刺點(diǎn)，局部皮膚用安爾碘消毒直徑>5 cm，以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒三次。選擇7號頭皮針于動靜脈血栓處上方約2 cm處的位置進(jìn)針，穿刺針針尖對準(zhǔn)內(nèi)瘺方向，注射方法為微泵注入，穿刺成功后連接0.9%生理鹽水20 mL加尿激酶20萬單位的20 mL注射器，注射器連接微泵推注，泵速為20 mL/h；首日尿激酶總劑量不超過60萬單位。此操作一般由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士執(zhí)行，保證穿刺成功率，年輕護(hù)士往往因評估欠缺，穿刺角度不準(zhǔn)確導(dǎo)致穿刺失敗。

1.2.2 觀察組 用止血帶結(jié)扎內(nèi)瘺側(cè)上肢，選擇粗直靜脈，局部消毒，消毒方法如對照組。用7號頭皮針連接生理鹽水注射器，排氣后向心方向穿刺，注射方法也是微泵注入，靜脈穿刺成功后連接0.9%生理鹽水20 mL加尿激酶20萬單位的20 mL注射器，注射器連接注射泵推注，泵速為20 mL/h；首日尿激酶總劑量不超過60萬單位[2]。

1.2.3 兩種方法溶栓中的輔助治療、護(hù)理及注意事項(xiàng) (1)溶栓開始時(shí)予速碧林0.4 mL或者萬脈舒4 100單位皮下注射[3]。(2)熱水袋或遠(yuǎn)紅外線照射物理治療。應(yīng)用熱水袋熱敷時(shí)要注意熱水袋不能裝水過多，約1/3容量，水溫于60～70 ℃，熱水袋包布包裹，置內(nèi)瘺吻合口皮膚處，一般視年齡、天氣及自我感覺調(diào)節(jié)，密切關(guān)注患者皮膚情況和自我感覺，定時(shí)更換熱水袋的水，防灼傷。首選遠(yuǎn)紅外線照射，穿刺前10 min連接遠(yuǎn)紅外線治療儀，完全裸露照射部位；距離內(nèi)瘺處皮膚20 cm，避免低溫灼傷；頻率選強(qiáng)；治療時(shí)間為40 min。(3)外涂喜遼妥藥膏并按摩。取綠豆大小的藥膏內(nèi)瘺口處用食指順時(shí)針輕微按摩，加速吸收。(4)溶栓前中后應(yīng)必須解釋治療的重要性和必要性，取得患者的信任及配合。期間觀察患者神志、血壓等生命體征，有無出血傾向等，了解患者的血常規(guī)、生化及出凝血時(shí)間。溶栓結(jié)束后要注意內(nèi)瘺的按壓，做好觀察和護(hù)理、宣教及應(yīng)急措施。(5)如第一日未溶通，可重復(fù)使用尿激酶溶栓，根據(jù)患者局部情況、出血情況和檢驗(yàn)結(jié)果決定溶栓處方，無特殊情況，方法及劑量如同首日。

1.3 觀察指標(biāo) (1)尿激酶用量：從尿激酶溶栓開始至內(nèi)瘺復(fù)通時(shí)使用的尿激酶量(單位為萬IU)。(2)內(nèi)瘺再通時(shí)間：從尿激酶溶栓開始至內(nèi)瘺復(fù)通的時(shí)間(單位為min)。(3)局部血腫發(fā)生率和內(nèi)臟出血率：局部血腫發(fā)生人數(shù)/總?cè)芩ㄈ藬?shù)(100%)及內(nèi)臟出血人數(shù)/總?cè)芩ㄈ藬?shù)(100%)。(4)早期內(nèi)瘺再通率：內(nèi)瘺栓塞后1～3 d內(nèi)瘺再通人數(shù)/總內(nèi)瘺栓塞人數(shù)(100%)。(5)遠(yuǎn)期內(nèi)瘺通暢率：6月后內(nèi)瘺通暢人數(shù)/內(nèi)瘺再通人數(shù)(100%)。(6)穿刺成功率。

內(nèi)瘺復(fù)通的標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)瘺可觸及震顫和聞及血管雜音，血管彩超結(jié)果顯示內(nèi)瘺通暢，無新鮮血栓形成。(2)經(jīng)穿刺成功，血液透析時(shí)內(nèi)瘺血流>200 mL/min，動脈監(jiān)測壓力不穩(wěn)定。若1～3 d透析期間血流量<200 mL/min。說明內(nèi)瘺未溶通或部分溶通。

2 結(jié)果

研究中觀察組無局部腫脹，局部疼痛減輕，局部壓迫時(shí)間縮短;兩組藥物劑量安全，無內(nèi)臟出血和皮下出血情況，安全有效;兩組溶栓成功6個(gè)月后全部血流量>200 mL/min，見表1。

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3 討論

3.1 靜脈溶栓的成效和安全性[1,4]動脈穿刺溶栓如內(nèi)瘺急性血栓形成<24 h，早期內(nèi)瘺再通率86.3%,遠(yuǎn)期內(nèi)瘺通暢率可達(dá)100%。靜脈穿刺推注尿激酶溶栓現(xiàn)階段在我科作為補(bǔ)救方案溶栓，早期內(nèi)瘺再通率85%,遠(yuǎn)期內(nèi)瘺通暢率也可達(dá)100%。動脈穿刺的原理是先局部再全身尿激酶化，而靜脈穿刺是直接全身尿激酶化。兩種方法使用尿激酶劑量和推注時(shí)間相同，我們體會到每小時(shí)注射20萬尿激酶安全有效，均未發(fā)現(xiàn)皮下和內(nèi)臟出血。

3.2 靜脈溶栓的優(yōu)點(diǎn) 靜脈穿刺技術(shù)要求比動脈穿刺要低，成功率更高，能減輕經(jīng)驗(yàn)尚淺護(hù)士的壓力；局部腫脹少，拔針后按壓容易，止血快。而動脈穿刺技術(shù)要求高，穿刺成功率較靜脈穿刺低，一旦穿刺失敗容易引起局部腫脹，導(dǎo)致內(nèi)瘺吻合口受壓，加劇堵塞程度，增加溶通的難度，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 溶栓的護(hù)理和注意事項(xiàng) 尿激酶溶解后易失活，宜現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無菌操作。溶栓前應(yīng)評估血栓形成的位置和長度(有條件的行B超定位)，詢問形成的時(shí)間及是否有活動性出血?；颊唔毘檠獧z驗(yàn)相關(guān)項(xiàng)目如血常規(guī)、生化及出凝血機(jī)制，還要觀察患者的一般狀態(tài)，并向患者和家屬講解溶栓治療目的、方法和效果，取得其配合。動態(tài)觀察患者生命體征，觀察內(nèi)瘺有無復(fù)通跡象。溶栓后要注意局部按壓，避免出血或形成血腫。注意觀察有無牙齦出血、黑便、皮下出血點(diǎn)和穿刺點(diǎn)滲血等出血表現(xiàn)。

綜上所述：血透患者內(nèi)瘺急性血栓形成時(shí)采用靜脈穿刺向心性推注尿激酶溶栓，技術(shù)要求相對較低，穿刺成功率高，局部并發(fā)癥少，早期內(nèi)瘺再通率和遠(yuǎn)期內(nèi)瘺通暢率高，內(nèi)臟和皮下出血的并發(fā)癥發(fā)生率低，是簡便、安全和有效的溶栓方法。

[1] 李欣，丁素菊，李雯，等.rt-PA早期靜脈溶栓治療急性腦梗死15例[J].中國老年學(xué)雜志，2010,30(18)：2695-2696.

[2] 萬梓鳴.尿激酶微量泵泵入治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效及影響因素[J].中國老年醫(yī)學(xué)，2015，6(35)：1518-1520.

[3] 張靜.尿激酶靜脈溶栓聯(lián)用低分子肝素治療急性心肌梗塞[J].河南中醫(yī)，2014,39(B11)：118-119.

[4] 侯俊會.尿激酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗塞36例[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23(10)：93-94.

黃美蓮(1979-)，女，廣東恩平，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.017

2016-06-03)