動機(jī)性訪談對慢性心力衰竭患者運動康復(fù)的干預(yù)效果

趙珊珊 張繼紅 孫志琴

( 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

動機(jī)性訪談對慢性心力衰竭患者運動康復(fù)的干預(yù)效果

趙珊珊 張繼紅 孫志琴

( 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

目的 探討動機(jī)性訪談對慢性心力衰竭患者運動康復(fù)的干預(yù)效果。方法 選擇2014年1-6月在我院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者240例，按隨機(jī)數(shù)字抽樣的方法分為兩組，每組120例，對照組采取常規(guī)健康教育，干預(yù)組采用動機(jī)性訪談進(jìn)行干預(yù)。隨訪觀察半年，比較干預(yù)前后兩組患者運動康復(fù)的情況、生活質(zhì)量、6min步行試驗及因心衰再入院的比例。結(jié)果 出院后1個月、3個月和6個月時，干預(yù)組在運動康復(fù)改變中處于前意向、意向、決策、行動和維持階段的病例數(shù)構(gòu)成情況較對照組均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，P<0.01，P<0.001)，更多患者進(jìn)行了運動康復(fù)。干預(yù)組的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評分較對照組顯著偏低(P<0.01，P<0.01，P<0.001)；而在出院后3個月、6個月時，干預(yù)組6min步行試驗(6MWT)的步行距離明顯長于對照組(P<0.001，P<0.001)。出院后6個月，干預(yù)組患者因心衰再入院比例較對照組明顯減少(P<0.001)。結(jié)論 動機(jī)性訪談可以有效激發(fā)慢性心力衰竭患者進(jìn)行運動康復(fù)的積極性，從而改善心功能，提高生活質(zhì)量，降低再入院率。

慢性心力衰竭； 動機(jī)性訪談； 運動康復(fù)； 護(hù)理

Chronic heart failure; Motivational interviewing; Exercise rehabilitation; Nursing

動機(jī)性訪談(Motivational interviewing，MI)是通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種指導(dǎo)性、以患者為中心的人際溝通方法[1]。近年來，MI被越來越多地應(yīng)用于慢性病管理，在改變吸煙、飲食、活動和治療依從性行為等方面取得了一定效果[2-3]。國內(nèi)已開始將其應(yīng)用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等眾多領(lǐng)域，也取得了一定效果[4-5]?？缋碚撃Ｐ?Transtheoretical model，TTM)是一種應(yīng)用廣泛的健康促進(jìn)發(fā)展模式，主要依據(jù)行為改變對象的需求而提供有針對性的行為支持，從而幫助患者改變或建立健康行為[6]。TTM可以提供對象的行為改變意向的信息，進(jìn)而有助于建立基于這些信息基礎(chǔ)上的極具針對性的動機(jī)性訪談方案[7]。

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是眾多心血管疾病的最終歸宿，也是最常見的反復(fù)住院治療和死亡的疾病之一。其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿[8]。因為表現(xiàn)為活動后呼吸困難，疲勞等，所以既往護(hù)理常規(guī)要求患者絕對臥床休息，病程中盡量避免運動。但新近的資料[9]表明：適當(dāng)?shù)倪\動康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善CHF患者的心肺功能及生活質(zhì)量。鑒此，本研究運用基于TTM基礎(chǔ)上的動機(jī)性訪談，促進(jìn)CHF患者進(jìn)行運動康復(fù)，效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-6月從我院心內(nèi)科出院的CHF患者240例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組。對照組120例，男76例，女44例，平均年齡(63.6±9.6)歲，其中冠心病58例，高心病38例，風(fēng)心病12例，心肌病12例；心功能評價按紐約心臟病學(xué)會[10](New York heart association，NYHA)的標(biāo)準(zhǔn)分為II級67例，III級53例。干預(yù)組120例，男84例，女36例，平均年齡(65.4±7.5)歲，其中冠心病70例，高心病26例，風(fēng)心病10例，心肌病14例；心功能II級75例，III級45例。兩組患者在年齡、性別、病因和心功能分級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察期間干預(yù)組和對照組因聯(lián)系方式更改、居住地變遷、至其他醫(yī)院就診或其他原因死亡，分別失訪12例和15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)且NYHA分級為II級和III級的患者。(2)年齡≥18周歲。(3)智力正常，能正常讀寫溝通。(4)在了解本研究目的和內(nèi)容后，同意參加并簽訂知情同意書。(5)長期居住于常州。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)NYHA方案分級I級和IV級者。(2)已經(jīng)參加其他研究項目者。(3)認(rèn)知功能障礙。(4)生活不能自理者。(5)惡性腫瘤者。(6)同時伴有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病者。

1.2 干預(yù)方法 住院期間兩組患者均給予心內(nèi)科常規(guī)治療，對照組接受常規(guī)護(hù)理健康教育，干預(yù)組按照研究設(shè)計給予動機(jī)性訪談進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 動機(jī)性訪談干預(yù)實施方法 訪談由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的心內(nèi)科主管護(hù)師進(jìn)行，形式為一對一，每次30 min，共計3次。第一次訪談時間為入院后3 d內(nèi)；第二次為出院前3 d內(nèi)；第三次為出院后1個月，來院復(fù)診時。研究期為6個月，期間由心內(nèi)科和康復(fù)科各指定一名副主任醫(yī)師和主管護(hù)師，共同評估每一位患者的體能情況，制訂適合的運動康復(fù)計劃。并根據(jù)患者的反饋信息進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體方案：運動種類為走路或踏車；運動頻率為每周3～5次；運動時間在30～60 min，包括熱身、整理運動時間，真正運動時間20～30 min。

1.2.2 訪談內(nèi)容及相關(guān)技巧 TTM認(rèn)為，人的行為改變過程分為前意向、意向、決策、行動和維持5個階段[11]。根據(jù)該理論，干預(yù)者在訪談前了解每一位患者所處的行為改變的階段，并由此制訂個體化的干預(yù)計劃。(1)前意向階段：該階段的患者沒有改變行為的意向。此時干預(yù)者嘗試與其建立初步互信的關(guān)系，了解其對自身疾病的認(rèn)識程度，對運動康復(fù)的理解和疑惑。如部分患者懼怕活動，擔(dān)心運動過度帶來的對身體的負(fù)荷加重等。(2)意向階段：此階段患者能認(rèn)識到自身的問題行為，如臥床時間較長，或僅進(jìn)行日常生活必需的活動等，他們開始考慮如何改變，但沒有具體的行動計劃。干預(yù)者針對這一階段的患者，要肯定其認(rèn)識，強(qiáng)化運動康復(fù)行為改變后的收益，引導(dǎo)其做出改變。(3)決策階段：處于該階段的患者開始制訂改變行為的計劃，但尚無行動。此時干預(yù)者聯(lián)合心內(nèi)科和康復(fù)科醫(yī)師，共同評估其體能，并與其共同探討，制訂出合理的、個體化的康復(fù)運動計劃，包括運動的種類，頻率和強(qiáng)度等，而且要與其共同確定一個可實現(xiàn)的目標(biāo)。(4)行動階段：在該階段，患者已經(jīng)開始了改變原不良行為習(xí)慣的行動。此階段干預(yù)者要指導(dǎo)其按照擬定的運動康復(fù)計劃進(jìn)行，并階段性地評估體能情況、運動后的適應(yīng)情況，及時調(diào)整運動的強(qiáng)度、種類和頻率，確保行動改變的可行性和有效性。(5)維持階段：該階段的患者已經(jīng)改變了行為狀態(tài)并開始維持，維持狀態(tài)易于在缺乏毅力和信心時減弱。此時干預(yù)者應(yīng)充分利用患者周邊社會、家庭資源，如心衰患者組成病友團(tuán)，動員患者信任的親友進(jìn)行鼓勵和督促等，建立社會家庭支持網(wǎng)絡(luò)，提高其長期堅持改變行為的決心。

第一次訪談的目的是與患者建立信任，探討患者對疾病的認(rèn)識程度，對與疾病相關(guān)的危險因素的掌握情況，住院后的心理變化，平時的飲食、睡眠、運動習(xí)慣等。通過首次訪談，干預(yù)師可以了解到每一位患者所處的TTM階段，為第二次訪談時制訂合適的干預(yù)計劃收集有效信息。訪談可以從類似日常聊天的話題開始，逐漸過渡到對患者的疾病認(rèn)知、運動康復(fù)方面進(jìn)行提問，問題應(yīng)該是開放式的，盡量能讓患者自由表達(dá)自己的想法、體會等，但問題本身是有目的性的。比如“你認(rèn)為本次發(fā)病住院的原因是什么”“能否告訴我你對運動康復(fù)的理解”等。第二次訪談的目的是根據(jù)患者所處的TTM階段，目前存在的問題，進(jìn)行意向性的干預(yù)。對于處于前意向和意向階段的患者，干預(yù)的重點是告知。告知的內(nèi)容是運動康復(fù)對慢性心衰的有效性，相關(guān)的理論以及文獻(xiàn)報道和既往病例的獲益情況。但告知的方式要遵循“尊重患者自主性”的原則。如“我們有些關(guān)于運動康復(fù)與心衰關(guān)系的信息，你是否想聽”“我對于你目前對運動康復(fù)的理解，有一些想法”等。對于處于決策、行動和維持階段的患者，干預(yù)的重點是肯定和鼓勵。肯定其決策的正確，鼓勵其行動并保持行動的狀態(tài)。如“你是一個對自己和家人負(fù)責(zé)任的人”“你這些天的運動康復(fù)讓你看起來精神不錯”等。第三次訪談的目的是了解患者院外運動康復(fù)的情況，重點是2個方面。一是患者是否進(jìn)入行動階段；二是行動階段患者是否繼續(xù)堅持。訪談的技巧是提問、肯定、總結(jié)等綜合應(yīng)用。比如“你目前對于運動康復(fù)還有什么需要了解的嗎”“運動訓(xùn)練后，你覺得有哪些方面改變了嗎”“對于你說的情況，我概括一下……是這樣嗎”“看得出你是個很有毅力的人”等。對于患者在運動康復(fù)中遇到的問題，要及時解答。訪談的目的是對于尚未進(jìn)入行動階段的患者，進(jìn)一步干預(yù)，以期其進(jìn)入行動階段。對于已經(jīng)處于行動階段的患者，繼續(xù)肯定，希望其能保持。

1.3 評價指標(biāo) (1)行為改變各階段病例數(shù)：比較兩組患者不同時期處于行為改變各階段的病例數(shù)。(2)明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)評分[12]，該表包括21個問題，每個問題計分0～5分，滿分105分，得分越低生活質(zhì)量越高。(3)6 min步行試驗(6 Minutes walk test，6 MWT)[13]：即患者在6 min內(nèi)平地步行距離。距離越長，提示心功能越好。(4)研究期內(nèi)因心衰再入院情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行為改變各階段病例數(shù)比較 見表1。

表1 兩組患者行為改變各階段的病例數(shù)比較 例

注：a為兩組干預(yù)前比較；b為兩組出院后1個月比較；c為兩組出院后3個月比較；d為兩組出院后6個月比較。

2.2 兩組患者M(jìn)LHFQ評分和6MWT比較 見表2。

組別干預(yù)前MLHFQ/分6MWT/m出院后1個月MLHFQ/分6MWT/m出院后3個月MLHFQ/分6MWT/m出院后6個月MLHFQ/分6MWT/m干預(yù)組58.45±6.20310.65±17.2535.25±5.75390.20±15.6832.14±9.35402.33±12.7830.66±8.63399.23±10.35對照組62.23±5.10305.45±15.5038.25±4.62375.43±20.1642.35±6.45345.55±12.2645.12±7.14325.46±22.13t0.281.155.011.744.596.115.367.42P0.7840.274<0.010.113<0.01<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者出院后6個月內(nèi)因心力衰竭再入院情況比較 見表3。

表3 兩組患者出院后6個月內(nèi)心衰再入院情況比較 例

3 討論

我們在訪談過程中，始終堅持“協(xié)助者”身份，目的是要激發(fā)研究對象希望主動改變行為的意愿，而不是被動的接受。我們設(shè)計的訪談側(cè)重于如何清楚地解釋運動康復(fù)的理念，消除研究對象對運動的恐懼，并為他們設(shè)計個體化的運動方案。通過3次訪談，我們可以看到出院后，干預(yù)組有更多比例的對象愿意去進(jìn)行運動康復(fù)，而且進(jìn)入行動和維持階段的對象比例明顯高于對照組。說明動機(jī)性訪談對研究對象行為改變的意向具有積極的推動作用。

目前，運動康復(fù)已經(jīng)被列入慢性穩(wěn)定性心衰患者IB推薦證據(jù)[14]。但是，CHF患者尚缺乏統(tǒng)一的運動處方，因此須個體化制定。處方的要素是運動種類、運動強(qiáng)度、運動時間和頻率。本研究所采用的運動康復(fù)計劃是參照HF-ACTION研究[15]，由心內(nèi)科和康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)每一位患者的心功能狀態(tài)量身定制的。而且，在實施過程中進(jìn)行了信息反饋和適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。觀察期間，未發(fā)生運動相關(guān)不良事件，因此是安全有效的。本研究中，干預(yù)組在干預(yù)后反映心臟功能的6MWT結(jié)果顯著優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量也明顯高于對照組，而心衰再住院率則明顯低于對照組。提示相比傳統(tǒng)宣教，動機(jī)性訪談更有助于CHF患者從運動康復(fù)中獲益。

本研究中，對照組患者行為改變階段從前意向和意向階段進(jìn)入到之后的行動階段的患者比例也增多了，但隨著時間的推移，該比例開始下調(diào)。同時對照組的MLHFQ評分和6MWT結(jié)果也顯示有改善和提高，但在出院后6個月時，這種效果相比干預(yù)組明顯減弱。分析認(rèn)為傳統(tǒng)的宣教對患者行為改變也存在促進(jìn)作用，但該作用多數(shù)是患者被動地接受后產(chǎn)生的短暫的行動改變。當(dāng)時間推移，外界的促動因素減弱后，其改變行為的意愿便開始逐漸減弱。

本研究證明，動機(jī)性訪談是一種有效的護(hù)患溝通，相較傳統(tǒng)的宣教，患者更愿意接受，并自愿改變其運動習(xí)慣，且能維持較長時間。動機(jī)性訪談可以顯著提高CHF患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)心臟功能，降低再住院率。因此，我們認(rèn)為，動機(jī)性訪談可以在CHF患者的運動康復(fù)中進(jìn)行推廣，以期讓更多的CHF患者受益。

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·?？谱o(hù)理·

趙珊珊(1981-)，女，江蘇常州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

孫志琴，E-mail：1778292595@qq.com

R473,R541.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.015

2016-09-20)