玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗與曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊樣水腫的療效比較

鄭明微

玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗與曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊樣水腫的療效比較

鄭明微

目的 比較玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗與曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)繼發(fā)黃斑囊樣水腫(cystoidmacular edema，CME)的療效及安全性。方法97例RVO繼發(fā)CME患者按治療方法分為雷珠單抗組(n=47)和曲安奈德組(n=50)。雷珠單抗組給予玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗0.5 mg(0.05 ml)；曲安奈德組給予玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗4.0 mg(0.1 ml)。治療后隨訪(fǎng)6個(gè)月，比較2組最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、眼壓及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果2組治療后各時(shí)間點(diǎn)BCVA均較治療前顯著提高(P<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后各時(shí)間點(diǎn)CMT均較治療前顯著降低(P<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雷珠單抗組治療后各時(shí)間點(diǎn)眼壓與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；曲安奈德組治療后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均較治療前和雷珠單抗組顯著提高(P<0.05)。曲安奈德組和雷珠單抗組眼壓升高發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療RVO繼發(fā)CME，可有效提高BCVA、降低CMT，其效果與曲安奈德相當(dāng)，且安全性更高。

雷珠單抗；曲安奈德；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；黃斑囊樣水腫

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是臨床常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病，其發(fā)病率僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變[1]。黃斑囊樣水腫(cystoidmacular edema，CME)是RVO常見(jiàn)繼發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者視力下降及視功能受損的主要因素[2]。因此，盡早解除CME是治療RVO的關(guān)鍵。在過(guò)去十年間，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德被廣泛應(yīng)用于CME的臨床治療并取得滿(mǎn)意效果，但易導(dǎo)致眼壓升高、增加眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。探尋更安全有效的玻璃體腔內(nèi)注射藥物是臨床亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題。雷珠單抗屬于血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)抑制劑，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可有效改善黃斑水腫，但其治療RVO繼發(fā)CME的安全性及有效性仍有待進(jìn)一步證實(shí)[4]。本研究通過(guò)回顧性分析RVO繼發(fā)CME患者臨床資料，比較玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗與曲安奈德治療的療效及安全性，旨在為臨床用藥提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年8月至2015年8月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的RVO繼發(fā)CME患者臨床資料共97例(100只眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)熒光素眼底血管造影及光學(xué)相干斷層掃描明確診斷；(2)視力>0.3；(3)黃斑中心凹周?chē)?.00 mm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜平均厚度≥250 μm；(4)初次接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他眼部疾病者；(2)既往已接受其他治療方案者。按治療方法，將其分為雷珠單抗組和曲安奈德組。雷珠單抗組47例(47只眼)，其中男24例(24只眼)，女23例(23只眼)；年齡32～65歲，平均年齡(51.3±8.4)歲；病程1～16 d，平均病程(7.5±2.3)d；視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)22例(22只眼)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)25例(25只眼)。曲安奈德組50例(50只眼)，其中男24例(24只眼)，女26例(26只眼)；年齡35～61歲，平均年齡(52.8±7.7)歲；病程3～21 d，平均病程(7.9±2.5)d；BRVO 23例(23只眼)，CRVO 27例(27只眼)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 術(shù)前3 d左氧氟沙星滴眼液滴眼(4次/d)。入室后奧布卡因滴眼液表面麻醉，按內(nèi)眼手術(shù)要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，于顳下距角膜緣3.5 mm處的睫狀體平坦部垂直鞏膜面進(jìn)針，雷珠單抗組玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗0.5 mg(0.05 ml)，曲安奈德組玻璃體內(nèi)注射曲安奈德4.0 mg(0.1 ml)，抽出針頭以無(wú)菌棉簽壓迫注射點(diǎn)3～5 min，治療后無(wú)特殊體位要求。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 治療后隨訪(fǎng)6個(gè)月，分別于治療后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、眼壓及繼發(fā)癥發(fā)生率。采用OCT檢查BCVA、CMT，CMT為內(nèi)界膜表面至RPE層表面之間的距離；采用日本Canon Tonometer TX-10 非接觸眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓檢查，眼壓上升>5 mm Hg為眼壓升高。

2 結(jié)果

2.1 2組BCVA比較 2組治療后各時(shí)間點(diǎn)BCVA均較治療前顯著提高(P<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別治療前治療后1周治療后2周治療后1個(gè)月治療后2個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月曲安奈德組(n=50)0.15±0.110.24±0.15*0.34±0.19*0.40±0.28*0.41±0.25*0.41±0.27*0.40±0.30*雷珠單抗組(n=47)0.15±0.130.26±0.180.35±0.240.39±0.260.40±0.280.47±0.300.40±0.32

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 2組CMT比較 2組治療后各時(shí)間點(diǎn)CMT均較治療前顯著降低(P<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別治療前治療后1周治療后2周治療后1個(gè)月治療后2個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月曲安奈德組(n=50)534.25±94.51423.59±112.84*300.40±82.75*254.38±72.14*252.31±49.16*253.26±60.72*261.68±55.37*雷珠單抗組(n=47)530.39±88.28416.73±103.62302.81±93.22261.31±64.59256.22±68.40250.84±71.89257.11±69.43

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 2組眼壓比較 雷珠單抗組治療后各時(shí)間點(diǎn)眼壓與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；曲安奈德組治療后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均較治療前顯著提高(P<0.05)；曲安奈德組治療后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均顯著高于雷珠單抗組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別治療前治療后1周治療后2周治療后1個(gè)月治療后2個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月曲安奈德組(n=50)15.42±3.5919.45±4.18*20.44±4.89*22.52±3.84*23.91±3.46*25.85±3.12*22.40±4.37*雷珠單抗組(n=47)15.53±4.1216.23±3.46#16.05±4.27#16.13±4.22#15.62±2.89#15.44±4.32#15.21±3.38#

注：與治療前比較，*P<0.05；與曲安奈德組比較，#P<0.05

2.4 2組并發(fā)癥比較 曲安奈德組和雷珠單抗組眼壓升高(≥30 mm Hg)發(fā)生率分別為34.0%(17/50)和0，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組均未出現(xiàn)繼發(fā)性白內(nèi)障、感染性眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

CME發(fā)病機(jī)制與血-視網(wǎng)膜屏障(blood-retinal barrier，BRB)破壞有關(guān)，BRB破壞可誘發(fā)多種內(nèi)源性細(xì)胞因子大量釋放，導(dǎo)致血管通透性增加、新生血管生成，進(jìn)而引發(fā)CME[5]。曲安奈德是一種人工合成的脂溶性長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有抗新生血管生成及抗炎作用，其可通過(guò)降低血管通透性、抑制新生血管生成，減輕血-視網(wǎng)膜屏障屏破壞，進(jìn)而起到治療CME的作用[6]。大量臨床研究證實(shí)，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德對(duì)于包括RVO繼發(fā)CME在內(nèi)不同性質(zhì)CME均有明顯療效，但也存在一定局限性[7,8]。本研究結(jié)果顯示，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德后患者平均眼壓明顯增高，6個(gè)月時(shí)其平均眼壓仍顯著高于術(shù)前眼壓基線(xiàn)，與高志強(qiáng)等[9]研究結(jié)果一致。分析其原因可能與曲安奈德進(jìn)入前房沉積于小梁網(wǎng)機(jī)械性阻塞房水外流有關(guān)[10]。而持續(xù)的高眼壓極易誘發(fā)繼發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不良。

雷珠單抗是一種重組人源化抗VEGF單克隆抗體片段，其可通過(guò)抑制VEGF表達(dá)，阻止新生血管形成，降低血管通透性。雷珠單抗分子量較小，有利于穿透視網(wǎng)膜，玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗可使其快速(1 h內(nèi))滲透視網(wǎng)膜全層，其生物利用度達(dá)50%～60%[11]。大量臨床研究表明，玻璃體腔注射雷珠單抗可有效減輕黃斑水腫，改善患眼視力[12,13]。本研究結(jié)果顯示，采用玻璃體腔注射雷珠單抗治療RVO繼發(fā)CME，在治療后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者BCVA均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，同時(shí)CMT較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；且其BCVA、CMT改善程度與玻璃體腔注射曲安奈德類(lèi)似(P>0.05)，提示玻璃體腔注射雷珠單抗治療RVO繼發(fā)CME可獲得與曲安奈德相似的臨床療效，與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[14]一致。但值得注意的是，曲安奈德組患者在治療后1個(gè)月BCVA基本趨于穩(wěn)定；而雷珠單抗組BCVA在治療后3個(gè)月達(dá)到最高，之后有所退回。分析其原因可能與曲安奈德眼內(nèi)作用時(shí)間長(zhǎng)于雷珠單抗有關(guān)[15]。本組研究中，部分雷珠單抗組患者在注藥后1～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)BCVA視力退回，需再次行玻璃體腔注射。此外，本研究通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)眼壓發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射雷珠單抗并不會(huì)導(dǎo)致患者平均眼壓變化，且其眼壓升高(≥30 mm Hg)發(fā)生率顯著低于玻璃體腔注射曲安奈德(0 vs 34.0%)，提示玻璃體腔注射雷珠單抗較曲安奈德具有更高的安全性。

綜上所述，玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療RVO繼發(fā)CME，可有效提高BCVA、降低CMT，其效果與曲安奈德相當(dāng)；同時(shí)，玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗并不會(huì)誘發(fā)眼壓升高，具有更高的安全性。

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Comparison of the therapeutic effects between ranibizumab intravitreal injection and triamcinolone acetonide on cystoid macular edema due to retinal vein occlusion

ZHENGMingwei.

TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollageofShantouUniversity,Guangdong,Shantou515041,China

Objective To investigate the therapeutic effects and safety of ranibizumab intravitreal injection and triamcinolone acetonide on cystoid macular edema (CME) due to retinal vein occlusion (RVO).Methods Ninety-seven patients with CME due to RVO were divided into two groups according to different therapeutic methods,the 47 patients in ranibizumab group were treated with ranibizumab 0.5mg (0.05ml) by intravitreal injection,however,the 50 patients in triamcinolone acetonide group were treated with triamcinolone acetonide 4.0mg (0.1ml) by intravitreal injection.After treatment, the patients were followed up for 6 months, the best corrected visual acuity (BCVA),central macular thickness (CMT),intraocular pressure and incidence rates of complications were observed and compared between two groups.Results After treatment the BCVA in different time points was significantly increased in both groups,as compared with that before treatment (P<0.05), however,there was no significant difference between two groups (P<0.05). After treatment the CMT in different time points was significantly decreased in both groups,as compared with that before treatment (P<0.05), however,there was no significant difference between two groups (P<0.05). There was no significant difference in intraocular pressure of ranibizumab group in different time points after treatment and before treatment (P>0.05). However the intraocular pressure in triamcinolone acetonide group in different time points were significantly increased after treatment,as compared with that before treatment and that in ranibizumab group (P<0.05). Besides there were significant differences in the incidence rates of intraocular pressure increasing between two groups (P<0.05).Conclusion The intravitreal injection with ranibizuma in treatment of cystoid macular edema due to retinal vein occlusion can effectively increase BCVA,decrease CMT, its therapeutic effects are similar to those of triamcinolone acetonide,moreover, its safety is better than that of triamcinolone acetonide.

ranibizumab; triamcinolone acetonide;retinal vein obstruction; macular vesicular edema

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.007

515041 廣東省汕頭市，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

R 774.1

A

1002-7386(2016)24-3711-03

2016-06-14)