誘導(dǎo)性咳嗽聯(lián)合咽部冷刺激對急性腦梗死吞咽障礙的康復(fù)作用

曾麗紅 陳玉嬌 林佩霞

誘導(dǎo)性咳嗽聯(lián)合咽部冷刺激對急性腦梗死吞咽障礙的康復(fù)作用

曾麗紅 陳玉嬌 林佩霞

目的 探討誘導(dǎo)性咳嗽聯(lián)合咽部冷刺激對急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者的護(hù)理效果及應(yīng)用價值。方法選取2013年8月至2015年8月間神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死合并吞咽困難患者280例隨機(jī)表法分組，對照組140例行常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、心理護(hù)理、調(diào)整進(jìn)食體位、針對性調(diào)節(jié)食物性狀、空吞咽訓(xùn)練，并遵醫(yī)囑按時按量給予神經(jīng)內(nèi)科用藥。觀察組140例在此基礎(chǔ)上加行誘導(dǎo)性咳嗽及咽部冷刺激訓(xùn)練。觀察2組患者治療前后吞咽功能的分級情況，并進(jìn)行效果評價。結(jié)果觀察組患者護(hù)理后較護(hù)理前吞咽功能改善分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=9.759，P<0.01)，對照組護(hù)理前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=2.523，P<0.01)，護(hù)理后觀察組較對照組吞咽功能改善更明顯，2組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=6.925，P<0.01)。觀察組吞咽功能改善總有效率為91.4%，顯著高于對照組78.6%，2組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.076，P<0.01)。觀察組患者滿意度為87.1%，顯著高于對照組68.6%，2組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.004，P<0.01)。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用誘導(dǎo)性咳嗽與咽部冷刺激改善急性腦梗死患者吞咽障礙效果良好，有利于提高患者咽部神經(jīng)靈敏性，提高吞咽功能，適合臨床推廣。

誘導(dǎo)性咳嗽;咽部冷刺激;急性腦梗死;吞咽障礙

急性腦梗死發(fā)生后，伴發(fā)有多種并發(fā)癥狀，包括運(yùn)動功能障礙、語言功能障礙、吞咽功能障礙等。由于吞咽障礙在臨床上表征性較弱，很多醫(yī)患人員更重視語言和運(yùn)動功能的改善與調(diào)節(jié)，反而忽視了患者吞咽功能的糾正和恢復(fù)。有數(shù)據(jù)顯示，在我院性腦梗死患者中，約51%的比例發(fā)生吞咽障礙，而吞咽障礙又可進(jìn)一步引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，不僅影響預(yù)后，也給患者在心理上帶來負(fù)擔(dān)[1,2]。鼻飼給養(yǎng)是一種常見的方法，但由于其易引起呼吸道感染，且患者較痛苦，家屬認(rèn)可度低，也易引起醫(yī)療糾紛[3]。近年來對急性腦梗死患者吞咽功能康復(fù)治療和護(hù)理的研究逐漸增多，包括時間護(hù)理、咽部冷刺激、口腔護(hù)理、針?biāo)幣浜系取Ｎ以航Y(jié)合誘導(dǎo)性咳嗽與咽部冷刺激,報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2013年8月至2015年8月間神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死合并吞咽困難患者280例為研究對象，采用數(shù)字表隨機(jī)對照分組。觀察組140例，男90例，女50例；年齡40～79歲，平均(59.8±7.8)歲；左側(cè)偏癱74例，右側(cè)偏癱66例。對照組140例，男88例，女52例；年齡43～82歲，平均(61.3±8.3)歲；左側(cè)偏癱72例，右側(cè)偏癱68例。2組患者性別比、年齡、偏癱側(cè)、吞咽功能分級等一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議上制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者入院后均行CT或MRI診斷，可見卒中征象；(3)患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)體征無惡化，無意識障礙，無語言理解障礙；(4)所有患者均參照洼田氏飲水試驗進(jìn)行吞咽障礙分級；(5)排除心、腎等重要器官功能不全者；(6)患者家屬對治療和護(hù)理方案知情并同意。

1．3 方法 全部受試患者均常規(guī)給予綜合治療護(hù)理，包括健康教育、心理護(hù)理、調(diào)整進(jìn)食體位、針對性調(diào)節(jié)食物性狀、空吞咽訓(xùn)練，并遵醫(yī)囑按時按量給予神經(jīng)內(nèi)科用藥。 觀察組在此基礎(chǔ)上加行咽部冷刺激和誘導(dǎo)性咳嗽訓(xùn)練。(1)誘導(dǎo)性咳嗽訓(xùn)練：患者取健側(cè)臥位，護(hù)士雙手手指指腹合攏，掌指關(guān)節(jié)呈120°左右屈曲形成全掌杯狀，以腕關(guān)節(jié)為中心活動掌部，利用腕力自上而下、自外而內(nèi)的對患者支氣管走向快速的叩擊刺激，背部起始點(diǎn)為第十肋間隙，胸部起始點(diǎn)為第六肋間隙，叩擊頻率120～180次/min，每一肺葉1～3 min，叩擊過程中鼓勵患者咳嗽，力度以患者不感疼痛為宜。隨后予以震顫護(hù)理，于患者呼氣期，護(hù)士將手掌握緊貼患者胸壁，予以胸壁適當(dāng)壓力的同時上下抖動形成震顫，每部位重復(fù)6～7個呼吸周期。隨后行咽部刺激，棉棒沾濃度0.9%的氯化鈉溶液，請患者張口后將棉棒送入咽部快速下壓，誘導(dǎo)刺激咳嗽，每次咳嗽2～3次即停，每日刺激3～4次為宜。(2)咽部冷刺激：無菌棉簽浸濃度5%葡萄糖水后，平鋪于無菌包裝袋，送入冰箱冷凍2 h。請患者取坐位或半臥位，張開嘴，取冰凍好的棉簽伸入口腔內(nèi)，分別刺激患者的前后腭弓、軟腭、咽后壁、上下牙咬合面、內(nèi)外面等，使各部位肌肉收縮，同時讓患者發(fā)出“啊”音，后30 ml冰水漱口，每日3～4次。最后取冰塊對患者口唇、臉頰、頸部唾液腺等進(jìn)行快速的拍掃。

1．4 觀察指標(biāo) (1)吞咽功能分級[4]采用洼田氏飲水試驗進(jìn)行評價，患者取坐位或半臥位，給予30 ml溫水經(jīng)口飲下，記錄患者飲水時間和次數(shù)。Ⅰ級：5 s內(nèi)一次性完成，且無嗆咳；Ⅱ級：一次性完成但超過5 s且無嗆咳，或無嗆咳但分多次飲完；Ⅲ級：一次性完成，但期間有嗆咳；Ⅳ級：未能飲盡，多次嗆咳；Ⅴ級：難飲盡，常嗆咳。 (2)效果評價[5]分為痊愈、有效和無效。痊愈：患者無吞咽障礙，吞咽功能評級Ⅰ級；有效，患者吞咽功能較治療護(hù)理前明顯改善，評級Ⅱ～Ⅲ級；無效：吞咽功能較治療護(hù)理前無顯著變化，評級Ⅳ～Ⅴ級。 (3)患者滿意度評價：于患者出院前，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者填寫滿意度調(diào)查表，了解患者對臨床護(hù)理的滿意程度。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，療效采用百分比表示，組間行χ2檢驗，分級資料采用等級秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 吞咽功能分級變化 觀察組患者護(hù)理后較護(hù)理前吞咽功能改善分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=9.759，P<0.01)，對照組護(hù)理前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=2.523，P<0.01)，護(hù)理后觀察組較對照組吞咽功能改善更明顯，2組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=6.925，P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療護(hù)理前后吞咽功能分級變化比較 n=140,例(%)

2．2 療效評價 觀察組吞咽功能改善總有效率為91.4%，顯著高于對照組78.6%，2組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者療效結(jié)果比較 n=140，例

2．3 患者滿意度 觀察組患者滿意度為87.1%，顯著高于對照組68.6%，2組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。 見表3。

表3 2組患者滿意度評價比較 n=140，例

3 討論

急性腦梗死后發(fā)生吞咽功能障礙的患者有一半以上，吞咽功能障礙不僅僅影響了患者的正常生活，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水等，降低生活質(zhì)量，引起患者心理上的負(fù)擔(dān)，造成身心受傷；更重要的是，由于吞咽功能障礙，大多不會咳嗽，口咽部及氣道內(nèi)存留的分泌物增多，易引發(fā)吸入性肺炎，進(jìn)而給患者機(jī)體帶來進(jìn)一步重創(chuàng)，已有報道證實(shí)肺炎是急性腦梗死后患者病死的重要誘發(fā)因素[6,7]。有研究指出，吞咽障礙多因假性球麻痹或球麻痹引發(fā)，病因在于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束以及腦干下部等部位發(fā)生病變[8]。

輕度吞咽功能障礙患者一般只表現(xiàn)為吞咽時有不暢感，或者發(fā)生誤吞，而嚴(yán)重者可能發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，甚至出現(xiàn)營養(yǎng)不良。重度吞咽功能不良還可能因引發(fā)吸入性肺炎等而造成死亡。吞咽障礙的護(hù)理與康復(fù)屬于多學(xué)科相協(xié)作的長期過程，不僅需要多種護(hù)理手段綜合實(shí)施，且需要包括醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、作業(yè)治療師、物理治療師、言語治療師、營養(yǎng)師、心理治療師、社會工作者的共同參與與努力[9,10]。盡管目前我國臨床對于急性腦梗死后合并吞咽功能障礙有一些綜合性的護(hù)理方案，包括健康教育、心理護(hù)理、調(diào)整進(jìn)食體位、針對性調(diào)節(jié)食物性狀、空吞咽訓(xùn)練、遵醫(yī)囑給藥等[11]，但效果有限，尚不能達(dá)到臨床及患者滿意。

為減少肺炎的發(fā)生，刺激患者咳嗽、有效排出痰液等分泌物十分必要，有效預(yù)防呼吸道感染也為患者盡早康復(fù)提供保障。利用外部刺激誘發(fā)咳嗽，對于咳嗽困難的患者是一種較好的護(hù)理方式[12]。誘導(dǎo)性咳嗽訓(xùn)練主要通過對患者背部和胸部沿氣管走向的叩擊，刺激氣管等呼吸道黏膜組織，從而引起反射性咳嗽，幫助患者排痰和排出呼吸道分泌物。誘導(dǎo)性咳嗽屬于被動咳嗽，叩擊時應(yīng)以患者不感疼痛為宜，且每次叩擊要鼓勵患者嘗試著去咳嗽，提高護(hù)患的配合度，促進(jìn)護(hù)理效果的提高。以棉棒伸入口腔快速下壓也是一種較好的刺激咳嗽的方式，由于咽部黏膜內(nèi)分布大量的受腦神經(jīng)支配的末梢感受器，包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等形成的咽叢使咽部感覺靈敏，外部異物刺激時，神經(jīng)末梢可立即將信息傳遞給大腦，促進(jìn)咽部多條肌肉產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)而引發(fā)咳嗽，促進(jìn)患者排出咽部分泌物。

咽部冷刺激的護(hù)理方法近些年來研究逐漸增多，其主要原理在于通過低溫刺激患者咽部和軟腭的敏感性，促進(jìn)咽部神經(jīng)叢的感覺輸入和大腦皮層的接收與反饋，同時也有助于促進(jìn)神經(jīng)元柚突的現(xiàn)生，提高神經(jīng)元興奮性[13]。同時，冷刺激可刺激口腔周圍及面部的肌肉收縮，改善肌肉組織的僵硬狀態(tài)，從而提高吞咽時肌肉組織的配合度，改善吞咽功能。咽部冷刺激操作時應(yīng)注意幾方面問題[14]：(1)注意棉簽冷凍隨取隨用，避免解凍而影響效果；(2)注意一次性使用冰凍棉簽，污染物回收，避免交叉感染；(3)棉簽浸入葡萄糖溶液的作用為刺激口腔分泌腺以提高反射性咳嗽效果；(4)注意日常的口腔護(hù)理。

于小平等[15]的相關(guān)研究還在咽部冷刺激的研究基礎(chǔ)上增加了時間護(hù)理，根據(jù)生物學(xué)家的相關(guān)研究結(jié)果，人體在9∶00～11∶00、16∶00～17∶00以及19∶00～20∶00時，精神活動相對較高，是精神愉快、增強(qiáng)與人接觸交流能力、配合度高等行為模式發(fā)生的高發(fā)時間段，有利于提高患者對臨床護(hù)理的配合度，利用這些時間段進(jìn)行規(guī)律性的護(hù)理，也有助于提高效果。該研究結(jié)果顯示，根據(jù)人體節(jié)律的變化規(guī)律定時給患者進(jìn)行咽部冷刺激訓(xùn)練，較非時間規(guī)律性護(hù)理的患者效果更好，可明顯改善患者的吞咽能力。因此，未來臨床也可嘗試配合時間護(hù)理，以進(jìn)一步提高護(hù)理效果。

本組研究中，觀察組患者護(hù)理后的吞咽功能分級改善程度顯著優(yōu)于對照組，經(jīng)療效評價也可知觀察組效果更滿意，且患者的滿意度較高。當(dāng)然，護(hù)理過程中不可忽視口腔護(hù)理、肺部感染預(yù)防與護(hù)理、心理護(hù)理、鼻飼、胃腸營養(yǎng)等常規(guī)護(hù)理?；A(chǔ)性護(hù)理是從患者身心兩方面對可能引發(fā)感染、消極應(yīng)對等因素進(jìn)行早期干預(yù)，為患者提供更加適宜的護(hù)理環(huán)境，提高護(hù)理效果。另外，應(yīng)重視日常對患者吞咽功能的訓(xùn)練，吞咽功能訓(xùn)練有助于預(yù)防患者的咽下肌群失用性萎縮，向患者的腦細(xì)胞不斷的輸送刺激性信息，以利于幫助腦功能的修復(fù)與重建[16]。如此訓(xùn)練，患者的生活處理能力可更快更好的恢復(fù)，也有利于促進(jìn)腦血管相關(guān)疾病的預(yù)后改善，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用誘導(dǎo)性咳嗽與咽部冷刺激改善急性腦梗死患者吞咽障礙效果良好，有利于提高患者咽部神經(jīng)靈敏性，提高吞咽功能，適合臨床推廣。

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