胃食管閥瓣與胃食管反流病關系的研究進展*

柯 冀 綜述 伍冀湘 李建業(yè) 審校

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院胸外科，北京 100730)

·文獻綜述·

胃食管閥瓣與胃食管反流病關系的研究進展*

柯 冀 綜述 伍冀湘**李建業(yè) 審校

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院胸外科，北京 100730)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的發(fā)病機制主要是抗反流防御機制減弱和反流物對食管黏膜攻擊作用的結果。其中胃食管閥瓣(gastroesophageal flap valve，GEFV)是位于胃食管交界處的屏障結構，起到活瓣樣作用，有著重要的抗反流作用。隨著GEFV分級的增加，糜爛性食管炎及Barrett食管的發(fā)生率均增加，而食管下括約肌壓力減低，DeMeester綜合評分升高，患者主觀癥狀加重，藥物治療有效率降低。因此，GEFV在GERD診斷及治療中有重要的臨床應用價值。本文對GEFV與GERD之間的關系進行綜述。

胃食管反流病； 胃食管閥瓣； 糜爛性食管炎

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃內容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，是十分常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機制主要是抗反流防御機制減弱和反流物對食管黏膜攻擊作用的結果。胃食管閥瓣(gastroesophageal flap valve,GEFV)是位于胃食管交界處的屏障結構，起到活瓣樣作用。近年的研究表明，GEFV與GERD的發(fā)生有密切關系，現綜述如下。

1 GEFV的概念與分級

1968年Tocornal等[1]首次提出黏膜閥瓣樣機制在防止胃食管反流和食管炎形成中起作用。1996年Hill等[2]報道尸體和活體實驗研究，從解剖上進一步證實GEFV的存在及其作用機制：胃鏡檢查觀察到His角在胃腔內的延伸部分呈大皺襞狀，即GEFV，它是位于胃食管連接部下方、賁門上部胃底側的閥瓣樣肌性黏膜皺襞，與食管和胃底黏膜相延續(xù)，呈180°扁的半環(huán)形，當胃內壓升高時起到閥瓣作用，隔離胃腔與賁門，防止胃內容物反流入食道。在常規(guī)胃鏡檢查時，翻轉內鏡，充分注氣膨脹胃腔，觀察胃食管交界處表現[3]：Ⅰ級，組織皺襞隆起邊緣明顯，沿小彎側緊密包繞內鏡；Ⅱ級，組織皺襞隆起邊緣不像Ⅰ級明顯，但跟隨呼吸動作偶有放松；Ⅲ級，組織皺襞隆起不明顯，而且不能緊密包繞內鏡；Ⅳ級，不存在組織皺襞隆起，胃食管區(qū)域開放，食管上皮易見，常伴食管裂孔疝。認為Ⅰ、Ⅱ級為正常，Ⅲ、Ⅳ級為異常。見圖1。研究表明[4,5]，GEFV異常的發(fā)生率為27.3%～32.3%，此外，在女性受檢者中隨著年齡增加，GEFV異常比例升高。

圖1 內鏡下GEFV分級[3] A：Ⅰ級；B：Ⅱ級；C：Ⅲ級；D：Ⅳ級

2 GEFV與糜爛性食管炎及Barrett食管

糜爛性食管炎(erosive esophagitis，EE)是GERD的主要并發(fā)癥，其嚴重程度可應用Los Angels分級[6]進行評價：A級，黏膜皺襞表面黏膜破損，但破損直徑<5 mm；B級，黏膜皺襞表面黏膜破損直徑>5 mm，但破損間無融合；C級，黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管壁四周；D級，黏膜破損相互融合并累及至少食管四壁75%。目前對于不同人群的研究均證實EE的發(fā)生與內鏡下GEFV分級有關，且兩者在發(fā)病的多種危險因素中有很多相似之處，如年齡、性別、肥胖等。研究表明[4,5，7]，在EE患者中，GEFV異常的比例升高，且Los Angels分級隨著GEFV分級的增加而增加。其中Lin等[5]的研究結果顯示，GEFV異常的受檢者中，伴有EE者占47.2%(59/125)，Los Angels分級多為A級(79.7%，47/59)和B級(16.9%，10/59)，以年輕、男性、超重、有不典型癥狀和食管外癥狀者多見。胡景[8]的研究表明，EE分級與GEFV級別呈正相關(r=0.308，P=0.000)。

GRED與Barrett食管的關系已得到公認，認為食管下段長期酸暴露導致Barrett食管的發(fā)生。1999年Oberg等[9]首次報道隨著GEFV分級的增加Barrett食管的發(fā)生率也增加，Ⅰ級0%(0/43)，Ⅱ級12.3%(7/57)，Ⅲ級14.1%(10/71)，Ⅳ級33.0%(32/97)。Kim等[7]的研究顯示，在GEFV異常的胃鏡受檢者中，Barrett食管發(fā)生率為13.3%(13/98)，高于GEFV正常組的2.1%(6/286)。

3 GEFV與食管壓力及pH值監(jiān)測

食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)的壓力、長度和位置異常是導致GERD發(fā)生的重要因素之一。Kim等[7]的研究表明，GEFV分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的受檢者平均LES壓力分別為25.1、24.7、20.3及17.1 mm Hg，GEFV異常組低于正常組，但LES長度與GEFV分級無關。在進行食管壓力監(jiān)測時，GEFV共同參與構成LES壓力帶的形成。

食管24小時pH值監(jiān)測能動態(tài)反映食管內pH值的變化，明確患者是否存在病理性反流、反流的程度及模式、判斷癥狀是否與GERD有關。其中DeMeester綜合評分是對監(jiān)測變量中食管酸暴露時間、頻率及連續(xù)暴露時間的綜合評價。Kim等[10]的研究顯示，GEFV異常組食管24小時pH值監(jiān)測中，pH值<4總時間百分率[(5.7±0.7)% vs. (2.2±0.2)%，P<0.001]，立位pH值<4總時間百分率[(8.0±0.8)% vs. (3.2±0.2)%，P<0.001]，臥位pH值<4總時間百分率[(3.7±0.8)% vs. (1.1±0.2)%，P=0.001]，反流次數(67.3±4.1 vs. 34.9±2.2，P<0.001)，反流持續(xù)時間≥5 min的次數(2.8±0.3 vs. 1.1±0.1，P=0.016)，最長反流持續(xù)時間[(15.9±3.1)min vs. (7.9±1.1)min，P=0.016]，均顯著高于GEFV正常組；DeMeester綜合評分為22.4±2.2，顯著高于GEFV正常組的9.2±0.7(P<0.001)。

4 GEFV與GERD癥狀

GERD以反酸及燒心為主要癥狀，這也是診斷GERD的重要依據。Contractor等[11]的研究表明，GEFV分級異常的受檢者表現出更多GRED癥狀。然而另一項回顧性研究[12]，應用胃腸生活質量量表(Gastrointestinal Quality-of-Life Index，GIQLI)[13]對GERD患者癥狀嚴重程度進行評價，并分析其與GEFV分級的相關性，結果表明GERD患者中不同GEFV分級組間的生活質量評分無顯著差異(P<0.09)。此外，喉、氣管、支氣管等呼吸道黏膜對胃酸毫無防御能力，一旦接觸胃酸，則立即引起呼吸道平滑肌強烈收縮，導致呼吸困難，同時分泌大量痰液并引發(fā)劇烈咳嗽等食管外癥狀[14]。在一項針對GERD患者食管外癥狀的研究[15]中，對GERD患者進行反流癥狀指數(Reflux Symptom Index，RSI)評定，研究其與GEFV分級的相關性。RSI[16]是一項自我評價量表，涉及常見的食管外癥狀，每個問題分為0分(沒問題)～5分(問題嚴重)，總分45分，認為若RSI>13分，則患者存在咽喉反流。其研究結果顯示，RSI與GEFV分級具有相關性(r=0.035，P<0.05)。

5 GEFV與GERD治療

Xirouchakis等[17]根據癥狀評分和GEFV分級觀察GERD患者應用雷貝拉唑按需治療的反應，結果顯示GEFV分級Ⅳ級患者所需藥物劑量明顯多于Ⅱ級和Ⅲ級患者[Ⅱ級(14.7±14.5)片，Ⅲ級(10.9±14.5)片，Ⅳ級(25.8±15.8)片，P=0.002]。此外，2013年Kayaoglu等[18]的研究表明，藥物治療GERD的失敗率與GEFV分級有關，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級GERD藥物治療失敗率分別為4.9%(10/204)、17.0%(19/112)、48.1%(37/77)。該研究還對接受外科手術治療的GERD患者進行了回顧性分析，結果顯示，沒有GEFV分級Ⅰ級患者(n=60)接受手術治療，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級中接受外科手術治療的比例分別為4.9%(10/204)、20.5%(23/112)、63.6%(49/77)，認為GEFV分級與GERD患者的手術率具有相關性。

GERD的發(fā)生與抗反流防御機制的削弱有關，若GEFV的肌性黏膜明顯松弛，表現為Ⅲ、Ⅳ級時，其抗反流作用下降，將導致高度食管酸暴露增加，而酸反流是GERD的重要致病因素。GEFV出現異常就是解剖結構的異常，而抗反流手術就是要重建一個有功能的閥瓣，可增加胃食管壓力梯度，減少反流的發(fā)生，糾正這種解剖結構的異常。目前，GEFV分級Ⅳ級(即伴有食管裂孔疝)的GERD患者需要外科手術治療已達成共識，但對GEFV分級Ⅲ級者是否應接受外科手術治療仍有待進一步研究。

總之，GEFV作為GERD功能性抗反流因素具有重要意義，了解GEFV分級有助于進一步了解病情，制定治療方案及判斷疾病預后，具有一定的臨床應用價值。

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(修回日期：2016-01-18)

(責任編輯：王惠群)

Research Progress on Relationship Between Gastroesophageal Flap Valve and Gastroesophageal Reflux Disease

KeJi,WuJixiang,LiJianye.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingTongrenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

WuJixiang,E-mail:wjx95@hotmail.com

Gastroesophageal reflux disease; Gastroesophageal flap valve; Erosive esophagitis

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院科研基金(項目編號：2014-YJJ-ZZL-018)

A

1009-6604(2016)04-0362-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.020

2015-10-31)

**通訊作者，E-mail:wjx95@hotmail.com

【Summary】 The mechanisms of gastroesophageal reflux disease (GERD) include abnormal antireflux function and esophageal mucosa attacked by regurgitation. Gastroesophageal flap valve (GEFV) located in the gastroesophageal junction is one mechanism of the antireflux barrier. An increased GEFV grade is associated with an increased incidence of erosive esophagitis and Barrett’s epithelium. With abnormal esophageal acid exposure and prevalence of a mechanically defective sphincter, patients usually have severe symptoms and lower efficiency of medication. Therefore, GEFV is valued in the diagnosis and treatment of GERD. This review summarized the relationship between GEFV and GERD.