超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)37例報告

楊映弘 吳曉莉 顏 璟 吳艷軍 藺 原 岳曉林 程 文

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院普外科，攀枝花 617067)

·臨床研究·

超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)37例報告

楊映弘*吳曉莉①顏 璟 吳艷軍 藺 原 岳曉林 程 文

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院普外科，攀枝花 617067)

目的 探討超聲引導下微波消融(microwave ablation，MWA)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床效果。 方法 2014年10月～2015年2月采用移動單元消融技術(shù)對37例59枚甲狀腺良性結(jié)節(jié)行超聲引導MWA。頸部皮膚取l mm切口，切開皮膚及皮下組織，將微波針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)開啟微波，甲狀腺結(jié)節(jié)的消融采用“移動單元”消融法。術(shù)后1、3、6個月觀察結(jié)節(jié)消融區(qū)體積、體積縮小率、結(jié)節(jié)最大徑、甲狀腺功能及并發(fā)癥。 結(jié)果 37例59枚甲狀腺結(jié)節(jié)MWA過程順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。19例術(shù)后頸部有脹痛感，次日明顯減輕。術(shù)后放射性耳根痛3例，持續(xù)2～3 d疼痛自行緩解。喉返神經(jīng)損傷2例，術(shù)后4個月患者聲音恢復正常。無頸部皮膚燒傷、出血和感染發(fā)生。術(shù)后6個月甲狀腺結(jié)節(jié)體積(0.86±0.25)cm3,明顯小于術(shù)前(3.49±0.27)cm3(q=60.269，P<0.05)。術(shù)后6個月甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率(68.35±3.17)%,明顯大于術(shù)后1個月(17.18±1.24)%(q=159.162，P<0.05)。甲狀腺結(jié)節(jié)的最大直徑術(shù)后6個月(0.62±0.19)cm，明顯小于術(shù)前(2.16±0.45)cm(q=35.038，P<0.05)。術(shù)后1、3、6個月FT3、FT4、TSH均在正常范圍。37例隨訪(7.4±1.3)月(6～10個月)，13枚結(jié)節(jié)完全消失。 結(jié)論 超聲引導下MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效好，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。

微波消融； 甲狀腺良性結(jié)節(jié)； 超聲引導

一般人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)觸診檢出率4%～7%[1]]，超聲檢出率高達20%～50%[2]，5%～15%為惡性[3]。但甲狀腺良性結(jié)節(jié)有轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒钥赡?，甲狀腺良性結(jié)節(jié)惡變發(fā)生率為3%～5%[3]，因此，對甲狀腺良性結(jié)節(jié)應積極治療。手術(shù)切除是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的常用方法，但是傳統(tǒng)手術(shù)存在以下不足：①創(chuàng)傷較大；②頸部留有瘢痕影響美觀，給患者造成較大的心理壓力；③對于多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，傳統(tǒng)手術(shù)常行甲狀腺全切或次全切，連同正常甲狀腺組織一起切除，引起甲狀腺功能減退。腔鏡下甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)將頸部的切口隱藏至胸部，達到一定的美容效果，但手術(shù)皮下術(shù)野分離面大并非微創(chuàng)且難以處理微小、深部的結(jié)節(jié)[4]。原位滅活手段中無水乙醇硬化治療操作簡易，但是對結(jié)構(gòu)復雜、體積較大的實性結(jié)節(jié)療效不佳[5]。微波消融(microwave ablation，MWA)是近年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)治療技術(shù)，治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有微創(chuàng)、療效好、頸部不留瘢痕等優(yōu)點，在達到治療目的的同時還能滿足患者對形體美的需求，表現(xiàn)出良好的應用前景[6]。2014年10月～2015年2月我院采用移動單元消融技術(shù)對37例甲狀腺良性結(jié)節(jié)實施超聲引導MWA，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男12例，女25例。年齡21～57歲,(46.7±12.8)歲。結(jié)節(jié)伴頸部不適和疼痛14例，局部隆起影響美觀12例，憂慮惡變11例。19例單發(fā)結(jié)節(jié)，14例2枚，4例3枚，共59枚結(jié)節(jié)。超聲檢查顯示甲狀腺實性結(jié)節(jié)41枚，囊實混合性結(jié)節(jié)18枚。結(jié)節(jié)最大直徑(2.16±0.45) cm(0.6～3.7 cm)。術(shù)前甲狀腺功能均正常。術(shù)前在超聲引導下行細針穿刺細胞學檢查：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例，甲狀腺腺瘤3例。

病例選擇標準：①出現(xiàn)主觀癥狀如頸部不適、疼痛、壓迫癥狀、局部隆起影響美觀等；②憂慮惡變；③不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)；④術(shù)前病理穿刺活檢和超聲檢查均診斷為良性病變。病例排除標準：①結(jié)節(jié)最大徑<0.5 cm；②穿刺活檢為惡性病變；③超聲檢查診為惡性病變，但穿刺活檢診為良性病變；④頸部有手術(shù)史或放射治療史；⑤甲狀腺病變接受硬化治療。

1.2 方法

1.2.1 設備 采用南京億高ECO-100C微波消融儀[批文號：國食藥監(jiān)械(準)字2013第3250662號]，具有內(nèi)置式循環(huán)水冷卻系統(tǒng)，功率設置為35 W。超聲診斷儀為GE,LOGIQ-E9，分別于消融術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對目標病灶進行常規(guī)檢查、造影療效評估。

1.2.2 手術(shù)方法 仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，充分暴露頸部。術(shù)者位于患者的頭側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，頸部做1 mm切口。①穿刺路徑：根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置確定穿刺路徑。穿刺進針的路徑有2個，即由頸外側(cè)向頸中線穿刺和由頸中線向頸外側(cè)穿刺。位于甲狀腺外側(cè)的結(jié)節(jié)選擇由頸中線向頸外側(cè)穿刺的路徑，位于甲狀腺內(nèi)側(cè)的結(jié)節(jié)選擇由頸外側(cè)向頸中線穿刺的路徑。術(shù)中使用超聲的橫切面引導穿刺過程，將甲狀腺結(jié)節(jié)、氣管、食管、血管等重要結(jié)構(gòu)完全置于同一超聲切面圖像內(nèi)。②建立液體隔離保護帶：在超聲引導下用l%利多卡因?qū)Υ┐搪窂骄植柯樽?。根?jù)結(jié)節(jié)位置不同，在甲狀腺被膜與頸前肌群、頸部血管、氣管和食管之間注射0.5%利多卡因生理鹽水混合液，使甲狀腺與頸部重要結(jié)構(gòu)之間形成隔離帶，以防熱損傷。③消融甲狀腺結(jié)節(jié)：在穿刺點以尖刀片做2 mm切口，切開皮膚及皮下組織。在超聲引導下將微波針穿刺進入甲狀腺結(jié)節(jié)，啟動微波消融儀器。④移動單元消融法(moving-unit ablation, MUT)：將甲狀腺結(jié)節(jié)假想劃分為多個小單元，一個接著一個單元地移動微波電極進行消融(圖1U1→U2→U3)，見圖1?；痉椒ㄊ沁M針至結(jié)節(jié)最下緣平面的深部邊緣，由深至淺逐步退針消融至結(jié)節(jié)淺部，形成“線”。再次進針至結(jié)節(jié)內(nèi)同一平面緊鄰上述“線”的未消融部分，重復上述過程直至該平面消融結(jié)束，形成“面”。最后由下至上完成結(jié)節(jié)內(nèi)其他“面”的消融治療，形成“體”，完成整個結(jié)節(jié)的消融治療。消融時超聲上顯示為“一過性高回聲區(qū)”即汽化區(qū)隨消融時間的延長而向周圍擴大，超聲實時觀察汽化區(qū)變化及其覆蓋范圍，當汽化區(qū)完全覆蓋且超過病灶邊緣時，局部結(jié)束消融。如結(jié)節(jié)為囊性，先抽出囊液后再消融。⑤結(jié)束消融：消融范圍需完全覆蓋病灶區(qū)域，術(shù)中超聲造影若顯示消融后充盈缺損區(qū)范圍大于消融前的結(jié)節(jié)增強區(qū)，則可結(jié)束消融。

圖1 移動單元消融法示意圖

1.2.3 術(shù)中超聲造影 術(shù)中MWA前后均行超聲造影檢查。超聲造影劑為SonoVue(瑞士Bracco Suisse SA，批文號：國藥準字J20130045)，使用前向瓶內(nèi)注入5 ml生理鹽水，振蕩混勻后抽取1.5 ml經(jīng)手背靜脈注入，尾隨5 ml生理鹽水沖洗管道，同時啟動計時器，連續(xù)觀察和存儲2～3 min造影圖像，供造影分析。

1.3 觀察指標

術(shù)后1、3、6個月超聲隨訪觀察結(jié)節(jié)大小，計算結(jié)節(jié)體積及體積縮小率。結(jié)節(jié)體積=長×寬×厚×π/6。體積縮小率：[(治療前體積-隨訪時體積)/治療前體積]× 100%。術(shù)后1、3、6個月檢測患者甲狀腺功能指標，包括FT3、FT4及TSH。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

37例59枚甲狀腺結(jié)節(jié)MWA過程順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。消融時建立的液體隔離帶滯留時間為2～8 min。術(shù)中感頸部疼痛11例，可忍受，停止消融疼痛即緩解。19例術(shù)后頸部有脹痛感，次日明顯減輕。術(shù)后放射性耳根痛3例，持續(xù)2～3 d疼痛自行緩解。喉返神經(jīng)損傷2例，表現(xiàn)為聲音嘶啞，術(shù)后4個月患者聲音恢復正常，均發(fā)生在開展該手術(shù)初期。無頸部皮膚燒傷、出血和感染發(fā)生。

甲狀腺結(jié)節(jié)體積術(shù)后6個月明顯小于術(shù)前(P<0.05)；甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑術(shù)后6個月(0.62±0.19)cm，明顯小于術(shù)前(2.16±0.45)cm(P<0.05)，37例59枚甲狀腺結(jié)節(jié)消融前后變化見表1。37例隨訪6～10個月，(7.4±1.3)月，13枚結(jié)節(jié)完全消失，無甲狀腺結(jié)節(jié)復發(fā)。術(shù)后1、3、6個月FT3、FT4、TSH均在正常范圍，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

時間結(jié)節(jié)體積(cm3)結(jié)節(jié)體積縮小率(%)結(jié)節(jié)最大直徑(cm)術(shù)前①3.49±0.27—2.16±0.45術(shù)后1個月②2.75±0.4617.18±1.241.84±0.27術(shù)后3個月③1.53±0.3246.53±2.591.13±0.38術(shù)后6個月④0.86±0.2568.35±3.170.62±0.19F,P值F=735.88,P=0.000F=6378.89,P=0.000F=249.26,P=0.000q,P值q1-2=16.958,P<0.05q2-3=91.292,P<0.05q1-2=7.281,P<0.05q1-3=44.915,P<0.05q2-4=159.162,P<0.05q1-3=23.435,P<0.05q1-4=60.269,P<0.05q3-4=67.870,P<0.05q1-4=35.038,P<0.05q2-3=27.958,P<0.05q2-3=16.154,P<0.05q2-4=43.311,P<0.05q2-4=27.758,P<0.05q3-4=15.354,P<0.05q3-4=11.604,P<0.05

時間FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)術(shù)前6.32±1.1819.68±1.522.28±0.73術(shù)后1個月5.93±1.3619.34±1.062.53±0.46術(shù)后3個月6.27±1.5921.15±1.271.93±0.48術(shù)后6個月6.18±1.0320.26±1.191.97±0.25

我院FT3正常值：3.50～6.50 pmol/L，F(xiàn)T4正常值：11.50～23.00 pmol/L,TSH正常值：0.55～4.78 mIU/L

3 討論

超聲引導MWA是近年出現(xiàn)的治療甲狀腺腫瘤的一種新方法。MWA治療的原理是在超聲引導下將消融電極植入靶組織內(nèi)，以發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波能量，并將其轉(zhuǎn)化成熱能進入靶組織內(nèi)，高溫加熱組織迅速發(fā)生凝固性壞死，經(jīng)過一段時間壞死組織慢慢被機體吸收，從而達到局部腫瘤治療的目的[7]。本組術(shù)后1、3、6個月甲狀腺結(jié)節(jié)的體積和結(jié)節(jié)最大直徑逐漸縮小，甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率分別為(17.18±1.24)%、(46.53±2.59)%、(68.35±3.17)%(P<0.05)。隨訪期間13枚結(jié)節(jié)完全消失，術(shù)后甲狀腺功能均正常，與Feng[8]的報道結(jié)果相近。超聲引導MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)適應證文獻[7,8]報道不盡一致，我們認為適應證為：①有主觀癥狀如頸部不適、疼痛、壓迫癥狀、局部隆起影響美觀等；②憂慮惡變；③不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)；④術(shù)前病理穿刺活檢和超聲檢查均診斷為良性病變。

MUT即將甲狀腺結(jié)節(jié)假想劃分為多個小單元，一個接著一個單元的移動電極進行消融。該方法優(yōu)點如下：①可以最大程度避免甲狀腺周圍重要結(jié)構(gòu)受到熱損傷。移動消融靈活性較大，消融單元大小可通過改變針尖移動的速率來調(diào)整。對于結(jié)節(jié)周邊鄰近危險結(jié)構(gòu)的位置，可通過加快移動速度，采用相對較小的消融單元來覆蓋，避免甲狀腺周圍重要結(jié)構(gòu)受到熱損傷。②能有效減少甲狀腺結(jié)節(jié)組織的消融不全。MUT將甲狀腺結(jié)節(jié)劃分為多個小的單元，一個接著一個單元的移動電極進行消融,形成由線→面→體的消融過程，減少甚至杜絕甲狀腺結(jié)節(jié)組織的消融不全。

MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的安全性是影響其推廣應用的關(guān)鍵因素之一。射頻、激光等熱消融技術(shù)治療甲狀腺腫瘤導致喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2%～4%[9]。如何采用有效的方法避免MWA對周圍重要結(jié)構(gòu)的熱損傷？保護頸部重要結(jié)構(gòu)免受損傷常用的方法有“不完全消融法”[10]、“液體隔離帶法”[11]和“杠桿撬離法”[12]。 “不完全消融法”即在緊鄰喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)處殘留少量未消融的瘤組織?！耙后w隔離帶法”即在甲狀腺內(nèi)側(cè)或外側(cè)組織間隙注射適量生理鹽水形成寬3～5 mm的“液體隔離帶”，避免熱能傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)?！案軛U撬離法”即在消融鄰近喉返神經(jīng)、食管、頸動脈等重要結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)時，將微波針向上向外挑起，使消融區(qū)與頸動脈、喉返神經(jīng)或食管保持一定的距離，以免損傷。本組2例喉返神經(jīng)損傷，均發(fā)生在手術(shù)開展的初期，原因主要與操作者采取的技術(shù)方法及操作經(jīng)驗有關(guān)。我們體會采取“不完全消融法”和“杠桿撬離法” 對預防喉返神經(jīng)的損傷有較好的效果，“液體隔離帶法”的作用存在一定局限性。頸部各組織器官之間大多比較疏松，注射的液體隔離帶極容易被吸收、擴散，液體存留時間短。盧峰等[13]報道注射液體隔離帶后均在5～15 min吸收。本組液體隔離帶滯留的時間為2～8 min，液體隔離帶減小或消失后不能有效地預防熱能損傷。Baek等[14]報道熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)當體積較大(長徑>2 cm)時，預防熱損傷方法極少采用“液體隔離帶法”,主要采用“不完全消融法”，可能也與上述原因有關(guān)。

總之，超聲引導下MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)安全有效、微創(chuàng)、美容效果好，有很好的應用前景。

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(修回日期：2015-12-10)

(責任編輯：李賀瓊)

Ultrasound-guided Microwave Ablation for Benign Thyroid Nodules: Report of 37 Cases

YangYinghong*,WuXiaoli,YanJing*,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofPanzhihuaCity,Panzhihua617067,China

YangYinghong,E-mail:yy_hong@sina.com

Objective To explore the clinicial efficacy of ultrasound-guided microwave ablation (MWA) for the treatment of benign thyroid nodules． Methods From October 2014 to February 2015, thirty-seven patients with benign thyroid nodules underwent ultrasound-guided MWA. We made a 1 mm incision at the neck, cut the skin and subcutaneous tissues, and then inserted a microwave needle into the center point of the nodules for MWA. The nodules were treated with "moving-unit ablation" (MUA). All the patients were subjected to the measuring of preoperative and postoperative first, third, sixth months values of nodule volume, volume-reduction ratio, largest diameter, thyroid function status and complication rates. Results Thirty-seven patients and a total of 59 nodules underwent ultrasound-guided MWA smoothly. There was no conversion to open surgery. A total of 19 patients described a swelling pain of cervical region, which disappeared at next day. Three patients described a spreading of pain towards the root of ears, which disappeared at postoperative 2-3 days. Two patients experienced recurrent laryngeal nerve injury, and their voice recovered within 4 postoperative months. No burns of skin, infections, or hemorrhage happened. The thyroid nodule volume was significantly smaller at postoperative 6 month (0.86±0.25) cm3than before ablation (3.49±0.27) cm3(q=60.269,P<0.05). The volume-reduction ratio was higher at postoperative 6 month (68.35±3.17)% than before ablation (17.18±1.24)% (q=159.162,P<0.05). The largest thyroid nodule diameter was smaller at postoperative 6 month (0.62±0.19) cm than before ablation (2.16±0.45) cm (q=35.038,P<0.05). The thyroid function status was normal at postoperative 1 month, 3 month, and 6 month. The follow-up duration was (7.4±1.3) months (range, 6-10 months). A total of 13 benign thyroid nodules completely disappeared at postoperative follow-up duration. Conclusion MWA is a safe, effective, and minimally invasive method for the treatment of benign thyroid nodules.

Microwave ablation; Benign thyroid nodules; Ultrasound guidance

A

1009-6604(2016)04-0313-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.007

2015-08-24)

*通訊作者，E-mail：yy_hong@sina.com

①超聲科