Soehendra取架器在肝門(mén)部膽管狹窄多支架置入術(shù)中的應(yīng)用*

劉真真 張 銀 劉 莉 文 衛(wèi) 王 敏 范志寧

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南京 210029)

·臨床研究·

Soehendra取架器在肝門(mén)部膽管狹窄多支架置入術(shù)中的應(yīng)用*

劉真真①?gòu)?銀②劉 莉 文 衛(wèi)③王 敏 范志寧**

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南京 210029)

目的 探討Soehendra取架器在肝門(mén)部膽管狹窄多支架置入術(shù)中調(diào)整支架移位的有效性。 方法 2013年1月～2015年12月，對(duì)19例因肝門(mén)部膽管狹窄(包括15例無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性肝門(mén)部膽管狹窄，4例原位肝移植術(shù)后肝門(mén)部膽管狹窄)行內(nèi)鏡下多支架置入術(shù)中需要調(diào)整支架者，在支架置入后，用Soehendra取架器的前段沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)擰緊進(jìn)入支架的尾端，通過(guò)前推或后拉取架器調(diào)整支架位置，再逆向旋轉(zhuǎn)退出取架器。評(píng)估支架調(diào)整的成功率和并發(fā)癥。 結(jié)果 19例支架位置調(diào)整均成功，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1周16例(84.2%)血直接膽紅素較術(shù)前下降>20%。 結(jié)論 Soehendra取架器調(diào)整膽道支架的位置是安全可行的，可用于糾正支架在術(shù)中的移位。

肝門(mén)部膽管狹窄； Soehendra取架器； 塑料支架； 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

肝門(mén)部膽管狹窄(hilar biliary stricture,HBS)可由多種疾病所致，如肝癌、膽管癌、轉(zhuǎn)移癌壓迫，醫(yī)源性損傷，原位肝移植術(shù)后吻合口損傷等[1～4]。肝門(mén)部膽管狹窄可見(jiàn)于幾乎所有的惡性肝門(mén)部肝膽管腫瘤患者和40%的原位肝移植術(shù)后患者，其中前者70%的患者失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)[5,6]。對(duì)于這些晚期惡性腫瘤及術(shù)后吻合口狹窄的患者，內(nèi)鏡下充分引流是治療的關(guān)鍵。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是診斷和評(píng)估肝門(mén)部膽管狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)方法，不僅可以在內(nèi)鏡下采集組織進(jìn)行細(xì)胞組織學(xué)分析，還可以行相應(yīng)的擴(kuò)張和支架置入以達(dá)到引流的目的[7]。

目前，膽管狹窄主要通過(guò)內(nèi)鏡下膽管擴(kuò)張和支架置入進(jìn)行治療，其中支架置入治療膽管狹窄已有40余年歷史[8]。通過(guò)置入一枚或數(shù)枚支架以解除膽道壓力，促進(jìn)膽汁引流，尤其對(duì)累及肝門(mén)部以及左右肝管的狹窄(Bismuth分型Ⅲ～Ⅳ型)患者，多枚支架置入相較于單枚支架置入其引流更加充分，膽道感染率更低且肝功能恢復(fù)更快，但多枚支架置入過(guò)程中常出現(xiàn)支架移位問(wèn)題而降低預(yù)期治療效果，據(jù)報(bào)道移位率為2%～5%[9～11]，如首枚支架成功置入后，再次置入的支架常引起首枚支架向膽管近端移位。一方面，當(dāng)支架移位距離過(guò)大(>5 mm)時(shí)需引起重視，支架近端可能壓迫肝內(nèi)膽管造成近端膽管梗阻；另一方面，前一枚支架遠(yuǎn)端也可能滑入膽總管而導(dǎo)致膽總管膽汁引流不暢或支架取出困難。因此臨床上需要將這種移位的支架進(jìn)行調(diào)整位置。傳統(tǒng)的調(diào)整方法是將第一枚支架放置在既定位置的稍遠(yuǎn)端，當(dāng)其被第二枚支架頂往近端時(shí)其距離既定位置會(huì)逐漸接近，一旦支架移動(dòng)超過(guò)既定位置5 mm或X線(xiàn)下已觀察到支架壓迫膽管壁，就需要將支架取出并重新置入，這不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，也增加了膽道損傷、感染及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找一種能精確調(diào)整膽道支架的方法在臨床應(yīng)用中很有必要。

1990年，Soehendra等首次報(bào)道通過(guò)Soehendra取架器取出狹窄膽管中的塑料支架，它通過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)取架器末端手柄，可使取架器前端進(jìn)入支架末端，向后拉出即可取出支架，至今已有多篇報(bào)道描述通過(guò)Soehendra取架器成功取出移位膽管、胰管支架的方法[12,13]。近年來(lái)，也有報(bào)道Soehendra取架器用于肝門(mén)部膽管癌狹窄部位、慢性胰腺炎胰管的擴(kuò)張，取得了良好的效果[14～16]。Prachayakul等[17]2015年報(bào)道，在插管失敗后，可在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用Soehendra取架器開(kāi)放膽道，達(dá)到引流目的。在臨床工作中，我們體會(huì)Soehendra取架器可以應(yīng)用于多枚支架置入狹窄膽管后準(zhǔn)確位置的調(diào)整。2013年1月～2015年12月，我們對(duì)19例肝門(mén)部膽管狹窄在多枚支架置入術(shù)中使用Soehendra取架器對(duì)移位支架進(jìn)行調(diào)整，均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，年齡36～80歲，(62.0±12.9)歲。男12例，女7例。惡性膽管狹窄15例，包括原發(fā)性肝門(mén)部膽管癌7例、膽囊癌壓迫肝門(mén)部膽管3例、結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移至肝門(mén)部膽管4例、卵巢癌轉(zhuǎn)移至肝門(mén)部膽管1例；原位肝移植術(shù)后4例，其中2例為肝癌后肝移植，排除局部復(fù)發(fā)可能，2例為肝硬化后肝移植。19例均有腹痛，黃疸18例，發(fā)熱10例。結(jié)合術(shù)前MRCP或腹部CT診斷為肝門(mén)部膽管狹窄(Bismuth分型Ⅲ～Ⅳ型)且需行多支架置入術(shù)。術(shù)前直接膽紅素13.8～443.1 μmol/L，(174.0±119.6)μmol/L(正常參考值1.71～6.8 μmol/L)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：肝門(mén)部膽管狹窄(Bismuth分型Ⅲ～Ⅳ型)ERCP后置入多枚支架，需要調(diào)整支架位置的住院病人，包括支架移位距離>5 mm，支架近端壓迫肝內(nèi)膽管，支架遠(yuǎn)端進(jìn)入乳頭內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有休克及精神癥狀者(急性化膿性梗阻性膽管炎)；②凝血功能異常；③年齡>80歲或基礎(chǔ)疾病較多不能耐受手術(shù)；④患者及家屬拒絕使用Soehendra取架器調(diào)整支架位置。

1.2 方法

1.2.1 主要設(shè)備 十二指腸鏡(TJF-240或TJF-260，日本Olympus)，用于膽汁引流的塑料支架(Double J stent, 7Fr、8.5Fr或10Fr，德國(guó)Endo-Flex GmbH)，Soehendra取架器(SSR-7，美國(guó)Wilson-Cook)用于支架位置的調(diào)整(圖1)。

1.2.2 手術(shù)方法 ERCP及支架置入均由有1000例以上操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡專(zhuān)家完成。常規(guī)內(nèi)鏡準(zhǔn)備，術(shù)前空腹8～12 h，術(shù)前30 min肌注地西泮10 mg，術(shù)前含服利多卡因膠漿1支。患者取左側(cè)臥位，十二指腸鏡進(jìn)入十二指腸降段暴露乳頭開(kāi)口。由于手術(shù)過(guò)程中需行插管、球囊擴(kuò)張及多支架引流，因此均實(shí)施內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)。插管成功后，行造影明確狹窄位置，并根據(jù)膽管造影結(jié)果確定塑料支架的數(shù)目、直徑以及長(zhǎng)度。先置入2～3根導(dǎo)絲于左右肝管，用傳統(tǒng)球囊(4～8 mm，美國(guó)Wilson-Cook)擴(kuò)張后，第一枚支架通常置入左肝管，因?yàn)樽蟾喂芎湍懣偣苤g角度較大，第二枚支架則置入右肝管。如果前一枚支架移位超過(guò)5 mm或X線(xiàn)監(jiān)視下看到支架近端壓迫膽管壁時(shí)，則需要調(diào)整支架位置。如果前一枚支架在后一枚支架置入的過(guò)程中向近端移位，可順著導(dǎo)絲將Soehendra取架器順時(shí)針擰緊至第一枚支架的遠(yuǎn)端，通過(guò)向前推或向后拉取架器將支架調(diào)整至合適的位置。當(dāng)支架位置調(diào)整完畢，將Soehendra回收器往相反方向擰出。如需要置入第三枚支架，仍可用上述方法對(duì)移位的支架位置進(jìn)行調(diào)整。若支架在取架器取出的過(guò)程中向遠(yuǎn)端移位，可利用針刀向前推動(dòng)支架到合適位置。典型雙支架置入過(guò)程見(jiàn)圖2。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄病人的一般信息、膽道支架置入數(shù)目、術(shù)前直接膽紅素、術(shù)后1周直接膽紅素、支架移位距離(支架近端和狹窄段之間的移動(dòng)距離)、球囊擴(kuò)張的直徑、手術(shù)時(shí)間、患者癥狀變化等。成功的標(biāo)準(zhǔn)：在X線(xiàn)監(jiān)視下調(diào)整支架到相應(yīng)位置即為調(diào)整支架位置成功；術(shù)后1周患者臨床癥狀改善、血清直接膽紅素水平較術(shù)前下降>20%即為臨床有效。

2 結(jié)果

支架置入前均進(jìn)行狹窄段擴(kuò)張。18例置入2枚支架，1例置入3枚支架，Soehendra取架器對(duì)所有移位的支架位置均有效地進(jìn)行調(diào)整，術(shù)中造影證實(shí)調(diào)整支架位置均成功。共置入39枚塑料膽管支架。支架移位距離3～10 mm，(7.2±1.6)mm。手術(shù)時(shí)間35～60 min，(45.1±7.0)min。術(shù)后24 h腹痛緩解18例，1例腹痛與術(shù)前相似，血淀粉酶水平均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后3例仍有發(fā)熱，其中2例經(jīng)術(shù)后抗感染治療后體溫恢復(fù)正常，1例持續(xù)低熱，考慮為癌性發(fā)熱。術(shù)后1周復(fù)查肝功能，直接膽紅素9.0～309.0 μmol/L，(86.7±86.7)μmol/L。出院后門(mén)診隨訪(fǎng)1個(gè)月，無(wú)死亡，無(wú)胰腺炎、出血、穿孔、支架阻塞等并發(fā)癥。臨床有效率為84.2%(16/19)。術(shù)后1周血直接膽紅素下降>70% 8例(42%)，50%～69% 2例，20%～49% 6例，<20% 2例，黃疸加重1例。一般資料及手術(shù)結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

肝門(mén)部膽管狹窄目前主要的處理方法除了手術(shù)治療外，即為ERCP下膽道擴(kuò)張及支架引流，對(duì)于晚期惡性膽道狹窄無(wú)法手術(shù)及術(shù)后吻合口狹窄患者，內(nèi)鏡下治療逐漸成為首選[10]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，膽道支架置入的成功率已大幅提高，然而肝門(mén)部多支架置入仍有一些難以解決的問(wèn)題，即在多枚支架置入過(guò)程中，先置入的支架往往受后置入支架的影響而發(fā)生移位，當(dāng)移位距離>5 mm或X線(xiàn)下觀察到移位支架壓迫肝內(nèi)膽管，以及支架遠(yuǎn)端滑入膽總管時(shí)，就需要對(duì)支架位置進(jìn)行調(diào)整，因此，如何精確調(diào)整置入支架的位置成了肝門(mén)部膽管狹窄多支架置入治療的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

圖1 Soehendra取架器 圖2 X線(xiàn)下治療步驟：A.經(jīng)乳頭造影，左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門(mén)部膽管狹窄明顯(箭頭所指處為狹窄部)；B.在左右肝內(nèi)膽管先后置入一枚塑料支架，先置入的左側(cè)肝內(nèi)膽管支架向肝管近端移位(箭頭所指處為調(diào)整前左側(cè)肝內(nèi)膽管支架近端位置)；C.使用Soehendra取架器將支架調(diào)整至合適位置后，造影顯示膽門(mén)部膽管通暢(箭頭所指處為調(diào)整后左側(cè)肝內(nèi)膽管支架近端位置)

表1 19例資料及主要結(jié)果

病例年齡(歲)支架1(F×cm)支架2(F×cm)支架3(F×cm)支架移位距離(mm)球囊擴(kuò)張直徑(mm)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)前直接膽紅素(μmol/L)術(shù)后1周直接膽紅素(μmol/L)膽紅素下降百分比(%)1737×117×98848109.353.251.32807×117×147850405.5215.047.03617×117×137845443.1127.071.34677×97×98.5×1191060126.067.046.85437×137×157850132.067.049.26368.5×118.5×113955250.273.370.77627×117×1161035212.844.978.98717×97×13795287.915.782.19447×117×1151043207.457.972.110567×117×13784588.635.160.411477×97×117104246.040.312.412717×117×139104874.645.439.113655×117×118838210.05275.214777×117×1561035178.099.044.415478.5×117×1610124713.89.034.816637×97×139838168.046.472.417697×97×128942351.5309.012.118707×117×138103552.011.178.719767×137×1561050150.0278.9加重

對(duì)于介入治療過(guò)程中如何精確放置支架以及對(duì)支架移位后的處理，在心血管系統(tǒng)中也有相關(guān)報(bào)道。如Suzuki等[18]利用一種獨(dú)特的喇叭形狀的支架輸送系統(tǒng)來(lái)精確定位支架置入的位置。然而，消化系統(tǒng)支架置入的類(lèi)似配套器械尚未開(kāi)發(fā)。Lee等[19]報(bào)道通過(guò)改變支架置入肝內(nèi)膽管的順序，以及將狹窄膽管段擴(kuò)張到更寬直徑來(lái)減少前一枚支架的移位。還有報(bào)道利用圈套器配合取石球囊取出移位的支架并重新置入，但是這樣可能增加膽管壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。我們認(rèn)為，這些方法并不能精確調(diào)整膽道支架的位置，尤其是當(dāng)支架向近端滑進(jìn)膽胰管匯合部時(shí)，活檢鉗和圈套器并不能在十二指腸腔內(nèi)緊緊地錨定支架的遠(yuǎn)端從而將其取出。

Soehendra取架器是一種可以通過(guò)導(dǎo)絲的空心彈簧螺旋樣導(dǎo)管，全長(zhǎng)180 cm，有三種規(guī)格：5F、7F和8.5F，其末端類(lèi)似螺絲尖端，長(zhǎng)約4 mm，可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)前進(jìn)。當(dāng)導(dǎo)絲通過(guò)支架腔后，沿導(dǎo)絲置入取架器，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)取架器的末端手柄，可將取架器前端旋進(jìn)支架尾端[21]。在本研究中，我們利用Soehendra取架器將近端移位的支架錨定并向外拉，達(dá)到精確置入膽道支架的目的。與其他調(diào)整膽道支架的方法相比，此方法的優(yōu)勢(shì)在于：不需為了防止支架移位而過(guò)多擴(kuò)張膽管，減少擴(kuò)張引起的出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)，也可減少術(shù)后支架向遠(yuǎn)端移位；Soehendra取架器可將支架移到任何精確的位置，其前進(jìn)和后退均是沿導(dǎo)絲進(jìn)行，因此不會(huì)誤入胰管增加胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)額外增加膽管壁的損傷。未觀察到術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔等相關(guān)并發(fā)癥，考慮到手術(shù)未涉及胰管造影及插管，并且多枚支架之間存在著間隙，這樣也有利于胰液的引流，提示該調(diào)整支架位置的方法不會(huì)增加ERCP下治療的風(fēng)險(xiǎn)，是安全有效的。因此，應(yīng)用Soehendra取架器可使肝門(mén)部多枚支架的置入更加簡(jiǎn)單及精確，同時(shí)不增加相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本組第15例為肝移植術(shù)后患者，急性劇烈腹痛來(lái)院，雖然術(shù)前膽紅素?zé)o明顯升高，但MRCP提示肝門(mén)部膽管狹窄，支架置入術(shù)后腹痛消失。19例術(shù)中X線(xiàn)下調(diào)整支架位置均成功，術(shù)后18例腹痛緩解，10例發(fā)熱緩解，且18例膽紅素水平較前下降。本組3例術(shù)后直接膽紅素較術(shù)前下降<20%，甚至第19例術(shù)后膽紅素水平有所上升，主要考慮以下原因：腫瘤破壞肝臟，導(dǎo)致肝功能受損；對(duì)一些腫瘤浸潤(rùn)范圍大者，支架置入不能引流肝內(nèi)膽管細(xì)小分支的狹窄；支架置入位置不準(zhǔn)確。這3例均為晚期惡性腫瘤，腹痛、發(fā)熱較前好轉(zhuǎn)，因此沒(méi)有再次行ERCP明確持續(xù)黃疸的原因。19例總的臨床有效率為84.2%，超過(guò)50%(10/19)的病例1周內(nèi)直接膽紅素下降>50%，說(shuō)明置入膽道支架對(duì)大多數(shù)肝門(mén)部膽管狹窄患者有良好的療效，Soehendra取架器可以在術(shù)中調(diào)整膽道支架的位置，不會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥。

本研究仍存在一些局限性，樣本量太小(19例)，需要更大樣本、數(shù)據(jù)更為完善的病例對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)此方法的有效性和安全性。

綜上所述，利用Soehendra取架器對(duì)支架的位置進(jìn)行調(diào)整，從而使一枚或多枚塑料支架精確地置入肝門(mén)部膽管狹窄處，這一方法簡(jiǎn)單可行、安全有效，值得臨床推廣。

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(修回日期：2016-02-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Soehendra Stent Retriever in Multiple Stents Placement for Hilar Biliary Stricture

LiuZhenzhen,ZhangYin,LiuLi*,etal.

*DigestiveEndoscopyCenterofJiangsuProvinceHospital,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

FanZhining,E-mail:fanzhining@njmu.edu.cn

Objective To evaluate the technical feasibility and effectiveness of the Soehendra stent retriever for adjusting multiple stent placement. Methods From January 2013 to December 2015, 19 patients with hilar biliary stricture were treated with multiple stents placement and needed to adjust the position of stents, including 15 patients with inoperable malignant hilar biliary stricture and 4 patients with previous orthotopic liver transplantation. After two or three plastic stents were placed in the liver hilum, the tip of the Soehendra stent retriever was screwed into the distal end of the stent along a guidewire to adjust the stent position. Technique success (accurate placement) rate and complications were evaluated. Results Placement and adjustment of the stents were successful in all the 19 patients. There were no ERCP-related complications. One week after operation, the direct bilirubin was decreased by more than 20% in 16 cases (84.2%). Conclusions Use of the Soehendra stent retriever to adjust stent position is technically feasible and safe. It can be used to correct stents migrating proximally during ERCP procedure.

Hilar biliary stricture; Soehendra stent retriever; Plastic stents; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

國(guó)家自然科學(xué)基金(81172266)；江蘇省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)與領(lǐng)軍人才基金項(xiàng)目(LJ201127)；江蘇省科技創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目(BL2012031)

A

1009-6604(2016)04-0308-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.006

2015-09-21)

**通訊作者，E-mail:fanzhining@njmu.edu.cn

①(南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210000)

②(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，常州 213003)

③(中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院消化內(nèi)科，南京 210000)