腹腔鏡大子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道和分碎器取出標(biāo)本的安全性的對比研究

王海波 李秀娟 高麗彩 張愛群 李 萍 逯彩虹 周愛玲

(解放軍第260醫(yī)院婦產(chǎn)科，石家莊 050041)

·臨床論著·

腹腔鏡大子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道和分碎器取出標(biāo)本的安全性的對比研究

王海波*李秀娟 高麗彩 張愛群 李 萍 逯彩虹 周愛玲

(解放軍第260醫(yī)院婦產(chǎn)科，石家莊 050041)

目的 探討腹腔鏡下大子宮(≥12孕周)切除術(shù)不同子宮取出方法的安全性。 方法 回顧性分析2002年1月～2012年1月大子宮行腹腔鏡全子宮切除術(shù)416例資料，均由同一手術(shù)者及助手配合。由患者選擇子宮標(biāo)本取出方法。經(jīng)陰道組162例，完全離斷子宮后自陰道采取分段、劈半、剖塊等方法取出；分碎器組254例，離斷子宮動(dòng)靜脈上行支后用肌瘤分碎器將大部分子宮體以及肌瘤逐條取出，移除影響手術(shù)操作的子宮體，再按常規(guī)方法切除剩余子宮頸自陰道取出。比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及安全性。 結(jié)果 分碎器組手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)陰道組[(116.4±44.6)min vs.(128.6±56.4)min，t=-2.444，P=0.015]；陰道殘端及周圍損傷分碎器組2例(0.8%)，經(jīng)陰道組6例(3.7%)，2組差異無顯著性(χ2=3.061，P=0.080)。2組術(shù)中出血量、子宮重量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)，術(shù)后并發(fā)癥分碎器組7例(2.8%)，經(jīng)陰道組6例(3.7%)，2組差異無顯著性(χ2=0.298，P=0.585)。隨訪3～10年，(5.4±4.3)年，5例病理報(bào)告為富于細(xì)胞者(經(jīng)陰道組1例，分碎器組4例)，經(jīng)婦科檢查、陰道超聲等檢查均無惡變發(fā)生。 結(jié)論 腹腔鏡下大子宮切除術(shù)用肌瘤分碎器取出可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，減少對周圍組織的損傷，隨訪無惡變、轉(zhuǎn)移或播散發(fā)生，在術(shù)前充分告知患者子宮分碎的風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇性應(yīng)用于大子宮的腹腔鏡切除。

腹腔鏡； 電動(dòng)子宮分碎器； 子宮切除術(shù)

對于子宮體超過12孕周的大子宮，經(jīng)陰道手術(shù)時(shí)由于手術(shù)野暴露困難，處理高位的子宮血管、韌帶困難，經(jīng)陰道取出增大的子宮標(biāo)本困難等，無法在臨床上廣泛開展。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)雖然可避免經(jīng)陰道手術(shù)的部分困難，但也存在增大的子宮影響操作和取出子宮困難的問題。常規(guī)的腹腔鏡子宮切除為在鏡下離斷各韌帶及血管后從陰道取出子宮，但大子宮經(jīng)陰道取出標(biāo)本困難，有時(shí)可增加副損傷。腹腔鏡下經(jīng)子宮分碎器取出子宮是另一種途徑，但如何避免惡變腫瘤播散，或是否會造成有潛在惡變可能的腫瘤的播散，也是婦科手術(shù)醫(yī)生需要面對的問題。本研究回顧性對比2002年1月～2012年1月416腹腔鏡大子宮切除手術(shù)經(jīng)陰道和經(jīng)子宮分碎器取出子宮的臨床資料，并進(jìn)行3～10年隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：婦科檢查子宮如12～16周妊娠，或術(shù)前超聲測量子宮縱向徑線>14 cm，橫向徑線>10 cm，因子宮肌瘤、子宮腺肌瘤行腹腔鏡子宮切除術(shù)，既往體健，已生育且無再生育要求，宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查及子宮內(nèi)膜診刮除外宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變，肌瘤生長較快或超聲提示肌瘤回聲不均勻者，加做MRI和腫瘤標(biāo)志物[甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)]檢查，除外惡變可能，其余檢查無腹腔鏡手術(shù)禁忌。術(shù)前向患者告知開腹和腹腔鏡手術(shù)的利弊，選擇腹腔鏡者告知2種子宮取出方法的利弊，并告知患者如果選擇子宮分碎器術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)和處理方法，患者充分知情后選擇取出標(biāo)本的方法。分碎器組254例，經(jīng)陰道組162例，2組一般資料差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)及麻醉方法

2組均采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位。經(jīng)陰道組手術(shù)方法按常規(guī)方法進(jìn)行[1]，子宮完全游離后自陰道根據(jù)子宮體積和形狀，分別采取分段切除宮頸和宮體、子宮體劈半切開、子宮體分塊切除等方法自陰道取出，腹腔鏡下縫合陰道殘端。分碎器組在常規(guī)方法上進(jìn)行部分改良，在離斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管、打開子宮膀胱腹膜反折下推膀胱后，助手用子宮操縱桿向上推子宮，盡量將其推出盆腔，并將子宮擺向一側(cè)，暴露對側(cè)子宮血管。此時(shí)不必按常規(guī)方法在子宮峽部離斷子宮動(dòng)脈，而是在子宮峽部上緊貼子宮側(cè)壁充分電凝雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈上行支，此時(shí)子宮體因缺血而變紫后，擴(kuò)大左側(cè)輔助穿刺孔至15～20 mm，用子宮分碎器自凝閉的血管上方分碎取出大部分子宮體及肌瘤，再按常規(guī)腹腔鏡子宮全切方法離斷子宮血管、主韌帶、骶韌帶，單極電鉤沿穹隆部環(huán)切宮頸，自陰道取出剩余部分子宮，以下處理同經(jīng)陰道組。

1.3 觀察指標(biāo)

本文為回顧性研究，所有數(shù)據(jù)從病歷中提取。由術(shù)者助手專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)子宮重量(術(shù)者稱量)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(負(fù)壓吸引瓶中血量及血浸紗布稱重法計(jì)算)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后第1年分別于1、6、12個(gè)月復(fù)診，內(nèi)容包括陰道檢查、經(jīng)陰道超聲檢查，病理提示富于細(xì)胞者做MRI檢查及腫瘤標(biāo)志物檢查；第2～5年每年門診復(fù)查一次，5年后每年電話隨訪或問卷調(diào)查，有異常癥狀者門診復(fù)查，內(nèi)容同第1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期情況比較

2組各有1例因子宮體積較大，術(shù)中暴露困難而中轉(zhuǎn)開腹，余均按預(yù)先設(shè)計(jì)術(shù)式完成。2組子宮重量差異無顯著性(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間經(jīng)陰道組長于分碎器組(P<0.05)，2組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥比較

見表3。分碎器組術(shù)中皮下氣腫3例，腸管挫傷2例，膀胱損傷1例，輸尿管損傷1例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率2.8%(7/253)。皮下氣腫自行吸收；腸管挫傷表淺無出血者觀察，挫傷較深者給予漿肌層縫合，均痊愈良好；膀胱損傷術(shù)中行膀胱修補(bǔ)，術(shù)后留置尿管10天后痊愈；1例輸尿管損傷者術(shù)后10 d出現(xiàn)輸尿管陰道漏，輸尿管鏡檢查確認(rèn)，為術(shù)中暴露困難，電凝止血時(shí)電灼傷輸尿管，再次手術(shù)行輸尿管膀胱移植，術(shù)后隨訪16個(gè)月，患者無異常不適。經(jīng)陰道組術(shù)中皮下氣腫2例，腸管挫傷4例，陰道殘端裂傷4例，膀胱損傷1例，輸尿管損傷1例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%(12/161)。皮下氣腫、腸管挫傷、膀胱損傷處理同分碎器組。4例陰道殘端裂傷術(shù)中經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡縫合裂傷，再縫合陰道殘端，術(shù)后均愈合。1例輸尿管損傷為術(shù)中下推膀胱不徹底，縫合陰道殘端時(shí)縫線部分穿過輸尿管，術(shù)后7天出現(xiàn)陰道漏尿，經(jīng)輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)縫線，再次開腹行輸尿管膀胱移植，術(shù)后10天移除輸尿管支架，隨訪1年患者無異常不適。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率分碎器組明顯低于經(jīng)陰道組(χ2=4.935，P=0.026)。術(shù)后并發(fā)癥(陰道殘端炎、盆腔血腫、下肢靜脈血栓)分碎器組7例(2.8%)，經(jīng)陰道組6例(3.7%)，2組差異無顯著性(χ2=0.298，P=0.585)。經(jīng)陰道組術(shù)后下肢靜脈血栓1例，經(jīng)保守治療痊愈。

表3 2組手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)]

*Fisher檢驗(yàn)

2.3 病理結(jié)果

2組術(shù)后病理結(jié)果均為良性子宮平滑肌瘤或腺肌癥，分碎器組4例、經(jīng)陰道組1例提示富于細(xì)胞型。

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪3～10年，(5.4±4.3)年，其中234例>5年。分碎器組失訪58例，隨訪率77.1%；經(jīng)陰道組失訪25例，隨訪率84.5%。富于細(xì)胞型分碎器組4例隨訪3、4、6、9年，經(jīng)陰道組1例隨訪10年，均經(jīng)陰道超聲、腫瘤標(biāo)志物檢查無異常發(fā)現(xiàn)。2組均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移或播散。

3 討論

3.1 腹腔鏡下大子宮切除的難點(diǎn)及標(biāo)本取出方法的選擇

腹腔鏡全子宮切除術(shù)日漸普及，技術(shù)亦不斷提高，過去認(rèn)為超過妊娠3個(gè)月的大子宮以開腹手術(shù)為宜，原因?yàn)樽訉m體積增大，術(shù)中視野受限，無法充分暴露手術(shù)部位，使解剖離斷血管和韌帶變得困難，以及將勉強(qiáng)切除的子宮自腹腔內(nèi)取出也比較困難[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)展，大子宮腹腔鏡下切除已多有報(bào)道[1，3，4]。就如何避免在不過度擴(kuò)大損傷的前提下，快速、干凈地將標(biāo)本取出，學(xué)者們進(jìn)行了多種方法的嘗試。陰道是最佳取出子宮的天然渠道，但將切下的大子宮自狹小的陰道內(nèi)取出并非易事，須采用分段、切塊、劈半等多種碎解的方法取出。對于大子宮來說，來回在陰道內(nèi)牽拉、切割標(biāo)本，有可能造成陰道或殘端裂傷或周圍臟器損傷，操作耗時(shí)長，術(shù)者急躁、失去耐心，不經(jīng)意間會使操作力量加大，而暴力牽拉會加大組織損傷，故值得商榷和改進(jìn)[5～7]。肌瘤分碎器原本作為肌瘤剔除后從腹內(nèi)取出的方式，在過去的20余年間得到廣泛應(yīng)用[8，9]，將其應(yīng)用于大子宮腹腔鏡標(biāo)本取出，避免自陰道取出大子宮造成的陰道、陰道殘端、膀胱損傷，也利于患者恢復(fù)[10，11]。本研究分碎器組與經(jīng)陰道組相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯減少(P<0.05)，顯示了上述優(yōu)勢。

3.2 經(jīng)陰道取出子宮的注意事項(xiàng)及并發(fā)癥處理

經(jīng)陰道大子宮取出方法為經(jīng)典陰式子宮切除標(biāo)本取出方法的擴(kuò)展，方法實(shí)用，不需要特殊器械，掌握技巧，細(xì)心操作可避免并發(fā)癥。要注意以下情況：①一部分患者陰道萎縮或彈性差，會增加暴露困難，要注意在碎解子宮體時(shí)造成陰道和陰道殘端組織損傷。②要注意反復(fù)拉鉤、過度牽拉或暴露不清鉗夾組織造成膀胱損傷。本研究經(jīng)陰道組1例膀胱損傷就是由于暴露不清，誤將膀胱底當(dāng)子宮牽拉而致。本研究中經(jīng)陰道組陰道殘端及周圍損傷的發(fā)生率是分碎器組的4倍，也印證了經(jīng)陰道取標(biāo)本困難和容易造成損傷。同時(shí)也提示我們術(shù)中要認(rèn)清解剖，準(zhǔn)確切割，輕拉輕拽，不可為追求手術(shù)時(shí)間而粗暴操作。對由于切割或牽拉造成的陰道裂傷，中下段裂傷自陰道縫合，頂端裂傷可在腹腔鏡下縫合陰道殘端時(shí)一并縫合。膀胱損傷可在腹腔鏡下修補(bǔ)，術(shù)后留置導(dǎo)尿并保持引流尿液通暢。

3.3 肌瘤分碎器的使用及注意事項(xiàng)

肌瘤分碎器使用原則是刀頭和套管寧小勿大，在助手的配合下，在空曠處勻速旋切，旋切完撿拾散落的小塊組織，進(jìn)行認(rèn)真徹底的沖洗。由于美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2014年4月11日發(fā)布了電動(dòng)組織分碎器在子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用的聲明，引起國內(nèi)婦產(chǎn)科學(xué)界的廣泛關(guān)注，術(shù)中用或不用肌瘤分碎器尚有爭議。提倡應(yīng)用的學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)DA的警告用意應(yīng)該是提醒對可疑子宮肉瘤或可能伴有子宮內(nèi)膜癌的患者禁用。如果術(shù)前注意做到排除惡性腫瘤，該技術(shù)和設(shè)備的使用是安全有效的。Seldman等[12]報(bào)道運(yùn)用電機(jī)分碎術(shù)進(jìn)行的子宮切除手術(shù)中肉瘤的發(fā)生率僅為0.1%，本研究術(shù)前評估均為良性腫瘤，術(shù)后病理也未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，從而體現(xiàn)了肌瘤分碎器的優(yōu)勢。本研究2組共5例病理提示為平滑肌富于細(xì)胞型，經(jīng)3～10年的隨訪均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或播散。胡玉紅等[13]報(bào)道43例開腹全子宮切除手術(shù)病理為子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤，經(jīng)6個(gè)月～5年的隨訪，無一例復(fù)發(fā)，與本研究報(bào)道一致。但也提示我們，對于大子宮腹腔鏡切除術(shù)中如準(zhǔn)備使用分碎器，對術(shù)前評估肌瘤生長過快，如1年內(nèi)體積明顯增加，直徑長至8～10 cm，或絕經(jīng)后不萎縮反而較絕經(jīng)前增長更快，超聲提示肌瘤結(jié)構(gòu)紊亂，回聲紊亂，周邊血流豐富或MRI提示肌瘤周邊與臨近組織邊界不清者，應(yīng)避免行腹腔鏡手術(shù)，而應(yīng)選擇開腹手術(shù)。

總之，本研究為小樣本回顧性研究，結(jié)果顯示2種大子宮腹腔鏡切除術(shù)子宮標(biāo)本取出方法均可在臨床上應(yīng)用，相對于經(jīng)陰道方法，分碎器在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥方面有良好的優(yōu)勢，通過充分的術(shù)前評估，子宮分碎器并非不可用，關(guān)鍵是醫(yī)生應(yīng)建立使用子宮分碎器的風(fēng)險(xiǎn)意識，與患者溝通中告知風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的意愿，共同權(quán)衡利弊，可使大部分大子宮患者通過這一微創(chuàng)手術(shù)而獲益。

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(修回日期：2016-03-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparative Study on Safety of Removal of Large Uterus Through Vagina or Morcellator in Laparoscopic Hysterectomy

WangHaibo,LiXiujuan,GaoLicai,etal.

DepartmentofGynecology,TheNo. 260HospitalofPLA,Shijiazhuang050041,China

WangHaibo,E-mail:whb6565@sina.com

Objective To investigate the safety of different methods to take out large uterus (≥12 gestational weeks) in laparoscopic hysterectomy. Methods Clinical data of 416 laparoscopic total hysterectomies of large uterus by a same operation team from January 2002 to January 2012 were retrospectively analyzed. Taking-out methods of the large uterus were chosen by patients. There were 162 cases of transvaginal removal, in which the large uterus was severed and taken out with segmentation, splitting, or cutting into blocks. There were 254 cases of removal with morcellator, in which the large uterus was taken out with the bulk uterine body pieced one by one after the uterine arteriovenous ascending branches being cut off, with remained cervix resected with routine method and removed through the vagina. The operation time, intraoperative blood loss and safety were compared between the two groups. Results The operation time in the morcellator group was shorter than that in the transvaginal group [(116.4±44.6) min vs. (128.6±56.4) min,t=-2.444,P=0.015]. The vaginal stump and surrounding tissues damage rate in the morcellator group was lower than that in the transvaginal group but with no significantly statistical difference [2 cases (0.8%) vs. 6 cases (3.7%),χ2=3.061,P=0.080]. There were no statistical differences in the operative blood loss, postoperative flatus time, length of hospital stay, and postoperative complications between the two groups. Follow-up reviews for 3-10 years (mean, 5.4±4.3 years) showed all the 5 cases of cellular uterine leiomyoma by pathological reports (1 case in the transvaginal group and 4 cases in the morcellator group) had no canceration changes. Conclusions Removal of large uterus through morcellator in laparoscopic hysterectomy can obviously shorten the operation time, lessen the operation difficulty, and reduce the damage to the surrounding tissues. No canceration changes, metastasis, or spread are found during follow-ups. The method can be selectively applied in large uterus laparoscopic hysterectomy after patients are fully informed of operation risks.

Laparoscopy; Electric uterine morcellator; Hysterectomy

A

1009-6604(2016)06-0488-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.003

2015-09-03)

*通訊作者，E-mail：whb6565@sina.com