經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光治療小兒尿道瓣膜癥*

胡 巖 齊 燦 李明磊 郭付臣 安 洋

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

·臨床研究·

經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光治療小兒尿道瓣膜癥*

胡 巖 齊 燦**李明磊①郭付臣 安 洋②

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

目的 探討經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光治療小兒尿道瓣膜癥的療效。方法2011年5月～2015年5月采用經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光治療4例前尿道瓣膜癥和17例后尿道瓣膜癥，行排尿性膀胱尿道造影確定尿道瓣膜位置，F(xiàn)6～F8膀胱鏡下200 μm鈥激光切開(kāi)尿道瓣膜，激光頻率10～16 Hz,能量0.6～0.8 J。結(jié)果4例前尿道瓣膜癥患兒術(shù)后排尿困難、泌尿系感染及膀胱輸尿管反流均消失；17例后尿道瓣膜癥患兒中，5例術(shù)后排尿困難及泌尿系感染癥狀緩解，但仍存在膀胱輸尿管反流(Ⅲ～Ⅴ級(jí))，其余患兒術(shù)后恢復(fù)正常。前尿道瓣膜癥4例隨訪1～3年，平均1.5年，后尿道瓣膜癥12例隨訪0.5～3年，平均2年：均未出現(xiàn)肉眼血尿、尿道狹窄、尿漏等并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光瓣膜切開(kāi)術(shù)治療小兒尿道瓣膜癥，術(shù)中術(shù)野清晰，切開(kāi)部位精準(zhǔn)，尿道損傷機(jī)會(huì)少，安全有效。

尿道瓣膜癥； 膀胱鏡； 鈥激光

尿道瓣膜癥為男童先天性下尿路梗阻性疾病的常見(jiàn)原因，可發(fā)生于前尿道和后尿道。后尿道瓣膜癥發(fā)病率為1/8000～1/5000，約為前尿道瓣膜癥的4～7倍[1]。前尿道瓣膜癥臨床相對(duì)少見(jiàn)，早期診斷及治療預(yù)后良好。2011年5月～2015年5月我科經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光治療尿道瓣膜癥21例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，4例前尿道瓣膜癥均為嬰兒，年齡1～11個(gè)月，平均4個(gè)月；17例后尿道瓣膜癥年齡6個(gè)月～7歲，平均2歲6個(gè)月。均表現(xiàn)為排尿困難(排尿不暢，尿滴瀝)。前尿道瓣膜癥膀胱鏡檢查3例位于尿道球部，1例位于陰莖陰囊連接處，可見(jiàn)瓣膜近端尿道擴(kuò)張，遠(yuǎn)端尿道纖細(xì)。膀胱形態(tài)異常 13 例；雙側(cè)膀胱輸尿管反流14例(Ⅲ～Ⅴ級(jí))，單側(cè)膀胱輸尿管反流7例(Ⅲ～Ⅴ級(jí))。排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG)和泌尿系超聲提示，雙腎中度積水10例，單腎中度積水4例，雙腎輕度積水7例(圖1，2)；雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張14例，單側(cè)輸尿管擴(kuò)張7例，直徑0.8～1.2 cm，平均1.0 cm；膀胱均有梗阻性改變，膀胱殘余尿30～90 ml,平均50 ml。尿常規(guī)檢查均提示泌尿系感染，鏡下白細(xì)胞(15～500/HP)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：排尿困難，經(jīng)超聲、IVP、VCUG、膀胱鏡、尿動(dòng)力學(xué)檢查診斷明確，除外尿道結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱等合并其他疾病患兒。

1.2 方法

入院后留置尿管，尿培養(yǎng)及腎功能檢查，電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良患兒給予抗感染及支持對(duì)癥治療。喉罩全麻，經(jīng)尿道膀胱鏡(F6或F8)200 μm鈥激光行瓣膜切開(kāi),頻率14～16 Hz，功率0.6～0.8 J，均為一次手術(shù)。如果術(shù)中瓣膜顯示欠清晰，14G靜脈穿刺針行膀胱穿刺造瘺，在保證回水通暢的前提下適當(dāng)提高膀胱內(nèi)灌注液壓力，退鏡過(guò)程即可清晰顯示瓣膜形態(tài)，見(jiàn)圖3，4。術(shù)后留置Foley導(dǎo)尿管3～5 d出院。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間15～40 min，平均20 min。術(shù)中視野清晰，鈥激光切割部位精準(zhǔn)，未出現(xiàn)尿道灼傷、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)畢按壓膀胱排尿，尿線粗。大齡患兒術(shù)后自覺(jué)排尿困難癥狀改善明顯。術(shù)后3～5 d拔除Foley導(dǎo)尿管，排尿通暢，尿線粗，尿流有力。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查VCUG示膀胱輸尿管反流消失(圖5，6)。本組5例術(shù)后仍存在膀胱輸尿管反流及泌尿系感染，其中3例在除外神經(jīng)性膀胱后行輸尿管膀胱再植術(shù)，預(yù)后良好。前尿道瓣膜癥4例隨訪1～3年，平均1.5年，后尿道瓣膜癥12例隨訪0.5～3年，平均2年：均未出現(xiàn)肉眼血尿、尿道狹窄、尿漏等并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 前尿道瓣膜癥排尿性膀胱尿道造影(VCUG)示近端尿道呈擴(kuò)張狀態(tài)，雙側(cè)膀胱輸尿管返流，膀胱形態(tài)不規(guī)則 圖2 后尿道瓣膜癥VCUG示前列腺部尿道伸長(zhǎng)、擴(kuò)張，梗阻遠(yuǎn)端尿道極細(xì)，膀胱形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑 圖3 術(shù)前膀胱鏡下瓣膜清晰可見(jiàn) 圖4 術(shù)后膀胱鏡下瓣膜切開(kāi)所見(jiàn) 圖5 術(shù)前VCUG示膀胱輸尿管反流(箭頭示膀胱輸尿管反流至腎內(nèi)) 圖6 術(shù)后VCUG示膀胱輸尿管反流消失

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)、腔內(nèi)器械及輔助設(shè)備的不斷更新，鈥激光已廣泛應(yīng)用于治療小兒泌尿系結(jié)石、尿道瓣膜癥及輸尿管狹窄、息肉、腫瘤等疾病[2]。鈥激光是利用稀有元素鈥為激發(fā)介質(zhì)的固體脈沖式激光，波長(zhǎng)2.1 μm，在水中有很高的吸收系數(shù)，是一種相對(duì)較新的多用途醫(yī)用激光。鈥激光在組織中的吸收深度<0.4 mm，穿透表淺，能夠進(jìn)行精準(zhǔn)切割，不會(huì)損傷周圍組織，在臨床用于人體組織的切割、汽化、凝固止血及碎石，具有創(chuàng)傷小，患兒術(shù)后恢復(fù)快，可反復(fù)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，我們采用膀胱鏡鈥激光替代冷刀和電切鏡治療小兒尿道瓣膜癥。前尿道瓣膜癥可發(fā)生于尿道球部、陰莖陰囊連接處及懸垂部，發(fā)生率各為40%、30%、30%，偶見(jiàn)于舟狀窩[3]。前尿道瓣膜癥可單獨(dú)存在，有時(shí)合并前尿道憩室或因梗阻繼發(fā)尿道憩窒或擴(kuò)張。本組前尿道瓣膜癥患兒無(wú)并發(fā)尿道憩室。依據(jù)Young等[4]后尿道瓣膜癥分型，1型：精阜下型瓣膜，為典型性后尿道瓣膜；2型：精阜上型瓣膜；3型：隔膜型瓣膜。1型占到95%以上。尿道瓣膜癥的病因未完全明確，為小兒下尿路梗阻常見(jiàn)原因，表現(xiàn)為不同程度排尿困難，持續(xù)存在將導(dǎo)致上尿路及腎功能損害。本病主要引起尿道梗阻及梗阻繼發(fā)病變，表現(xiàn)為排尿不暢、尿線變細(xì)、尿滴瀝、尿頻等，嚴(yán)重者引起腎輸尿管積水，膀胱輸尿管反流，膀胱形態(tài)改變及功能損害，出現(xiàn)腎功能衰竭。

VCUG是診斷下尿路梗阻的主要方法，可了解有無(wú)膀胱輸尿管反流，尿道憩窒或近端尿路擴(kuò)張。Lopez Pereira等[5]報(bào)道50%～70%的后尿道瓣膜癥合并膀胱輸尿管反流，其中30%可在解除梗阻后緩解。Henneberry等[6]和Mirshemirani等[7]提出“瓣膜膀胱綜合征”的概念，即解除梗阻后的后尿道瓣膜癥仍存在膀胱功能受損，最終造成上尿路梗阻變化和尿失禁綜合征。VCUG可有效反映泌尿道受累情況，包括從尿道輕度功張到上尿路損害致腎功能不全，這樣有利于病情的評(píng)估和隨訪。盡管有些后尿道瓣膜癥預(yù)后差，但瓣膜切開(kāi)術(shù)是首先考慮的有效治療方法?？梢?jiàn)，下尿路梗阻對(duì)于腎功能的持續(xù)損害隨患兒年齡逐漸加重，癥狀出現(xiàn)越早則癥狀越差[8]。尿道瓣膜癥早期診斷及治療可有效減輕上尿路損害。

以往尿道瓣膜癥切開(kāi)術(shù)多選擇電切或冷刀切開(kāi)術(shù)，術(shù)中視野欠清晰，結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不準(zhǔn)確，需要反復(fù)進(jìn)、退鏡觀察并尋求合適的角度，可能造成尿道黏膜水腫或脫垂，操作困難。后尿道瓣膜較厚時(shí)，電切鏡進(jìn)鏡阻力增大，很難在直視下鉤住瓣膜由內(nèi)向外切開(kāi)，只能退鏡至瓣膜遠(yuǎn)端，由遠(yuǎn)端向近端逆行切開(kāi)部分瓣膜組織，待瓣膜張開(kāi)后，再順行鉤住瓣膜切開(kāi)。此外，電刀接觸面大，易造成尿道黏膜損傷。冷刀同樣會(huì)遇到相同的操作困難，術(shù)中出血為術(shù)者另一主要顧慮。鈥激光光纖幾乎不占據(jù)視野空間，鏡檢可明確尿道瓣膜癥的部位以及瓣膜占據(jù)尿道的程度，旋轉(zhuǎn)膀胱鏡可靈活調(diào)整光纖切開(kāi)位置。當(dāng)瓣膜較小時(shí)，電切鏡或冷刀需反復(fù)進(jìn)、退鏡觀察瓣膜，且切開(kāi)操作非常困難。我們使用14G靜脈穿刺針行膀胱穿刺造瘺，保證膀胱內(nèi)回水通暢的情況下，適當(dāng)增高膀胱內(nèi)灌注液的壓力，膀胱鏡在退鏡過(guò)程可發(fā)現(xiàn)較小的瓣膜，鈥激光光纖即可方便準(zhǔn)確地切開(kāi)，安全有效。尿道瓣膜癥電切多選擇5點(diǎn)和7點(diǎn)處[9]。切開(kāi)后殘留的瓣膜仍存留于尿道內(nèi)，預(yù)后仍有痕跡存在，術(shù)后留置導(dǎo)尿2～3周。鈥激光切開(kāi)的優(yōu)勢(shì)還在于可將瓣膜盡可能切除，術(shù)后尿道更為通暢，減少瓣膜基底痕跡的存在。鈥激光的光熱特性為能量集中，瞬時(shí)高溫使組織汽化、凝固、血管閉塞，術(shù)中創(chuàng)面不出血，視野清楚，便于操作。本組鈥激光設(shè)定為頻率14～16 Hz，功率0.6～0.8 J，汽化效果良好，組織表面損傷輕,術(shù)中視野清晰，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，切割部位準(zhǔn)確，不易損傷尿道黏膜，術(shù)中無(wú)出血，術(shù)后未出現(xiàn)尿道狹窄、尿外滲、尿失禁等并發(fā)癥。術(shù)后留置導(dǎo)尿3～5 d，明顯縮短電切鏡術(shù)后尿管留置時(shí)間?？梢?jiàn)，經(jīng)膀胱鏡鈥激光尿道瓣膜癥切開(kāi)術(shù)較電刀或冷刀切開(kāi)術(shù)，操作更加精準(zhǔn)，尿道損傷機(jī)會(huì)少，有效減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)后尿管留置時(shí)間。

本組前尿道瓣膜癥患兒均存在雙側(cè)膀胱輸尿管反流及泌尿系感染，術(shù)后泌尿系感染均得到控制，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查VCUG示雙側(cè)反流均消失，膀胱形態(tài)正常。Kajbafzadeh等[10]報(bào)道后尿道瓣膜癥切除術(shù)后75%～80%的患兒膀胱功能異常，且其中約1/3的患兒最終都發(fā)展成為腎衰竭。本組后尿道瓣膜癥中5例術(shù)后仍有膀胱輸尿管反流及泌尿系感染，黃澄如等[11]提出尿道梗阻解除輸尿管反流不緩解，且反復(fù)泌尿系感染者需要行防反流手術(shù)。在排除神經(jīng)膀胱可能的情況下，本組3例行輸尿管膀胱再植術(shù)，預(yù)后良好。瓣膜膀胱綜合征的臨床意義在于解除梗阻后一定要全面評(píng)估膀胱功能，慎重選擇輸尿管膀胱再植術(shù)，方能取得良好的治療效果。我們體會(huì)到鈥激光瓣膜切開(kāi)術(shù)后前尿道瓣膜癥預(yù)后優(yōu)于后尿道瓣膜癥，可能與兩者發(fā)病機(jī)理不同，還需要大樣本病例統(tǒng)計(jì)分析及病因?qū)W方面的研究。

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2 吳序立,吳琳珊,鄭培奎,等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石(附104例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015，15(2)：149-151.

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4 Yohannes P,Hanna M. Current trends in the management of posterior urethral valves in the pediatric pediatric population. J Urol,2002,60(6):947-953.

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6 Henneberry MO,Stephens FD. Renal hypoplasia and dysplasia in infants with posterior urethral valves. J Urol,1980,123(6):912-915.

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11 黃澄如，白繼武，梁若馨，等.先天性前尿道瓣膜及憩室.中華小兒外科雜志，1990,11(3):134-135.

(修回日期：2016-05-26)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transurethral Cystoscopic Holmium Laser in the Treatment of Pediatric Urethral Valve Disease

HuYan*,QiCan*,LiMinglei,etal.

*DepartmentofUrology,Children’sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050031,China

QiCan,E-mail:Doctercanqi@126.com

Objective To evaluate the curative effect of transurethral cystoscopic holmium laser in the treatment of urethral valve disease in children. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 4 cases of anterior urethral valve disease and 17 cases of posterior urethral valve disease from May 2011 to May 2015. The micturition cystourethrography was performed to determine urethral valve position. The urethral valvotomy was conducted with 200 μm holmium laser (10-16 Hz,0.6-0.8 J) under F6-F8cystoscope. Results In the 4 cases of anterior urethral valve disease,the dysuria,urinary tract infection and bladder ureter reflux disappeared after operation. In the 17 cases of posterior urethral valve disease,there were 5 cases of relieved postoperative dysuria and urinary tract infection symptoms but with vesicoureteric reflux (grade Ⅲ-Ⅴ),and the rest of the cases recovered to normal. Follow-up reviews were carried out for 1-3 years (mean,1.5 years) in 4 cases of anterior urethral valve disease and for 0.5-3 years (mean,2 years) in 12 cases of posterior urethral valve disease. No gross hematuria,urethral stricture,or urinary leakage occurred. No recurrence was found. Conclusion Transurethral cystoscopic holmium laser valvotomy for pediatric urethral valve disease is safe and effective,with advantages of intraoperative clear operation field,incision location precision,and less urethral injury.

Urethral valve disease; Cystoscope; Holmium laser

2015年河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(項(xiàng)目編號(hào)：20150554)

**通訊作者，E-mail: Doctercanqi@126.com

①(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院泌尿外科，北京 100045)

②(河北省石家莊市第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，石家莊 050031)

A

1009-6604(2016)08-0716-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.011

2016-01-04)