腹腔鏡下直腸經(jīng)肛門拖出式手術(shù)與直腸前切除術(shù)治療低位直腸癌的比較*

張永康 張 劍 廖曉鋒

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院普外3科，襄陽 441021)

·臨床研究·

腹腔鏡下直腸經(jīng)肛門拖出式手術(shù)與直腸前切除術(shù)治療低位直腸癌的比較*

張永康 張 劍 廖曉鋒**

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院普外3科，襄陽 441021)

目的 探討腹腔鏡下直腸經(jīng)肛門拖出式手術(shù)治療低位直腸癌的療效與可行性。方法回顧性分析2009年12月～2014年9月低位直腸癌的臨床資料，腹腔鏡下直腸經(jīng)肛門拖出式手術(shù)20例(拖出組)，腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)21例(對(duì)照組)，2組一般資料差異無顯著性，比較2組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肛門功能、術(shù)后病理切緣距離及短期局部復(fù)發(fā)情況。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無顯著性(P>0.05)。術(shù)后病理顯示拖出組手術(shù)切緣距離腫瘤更遠(yuǎn)[(3.9±1.2)cm vs. (2.9±1.2)cm，t=2.667，P=0.011]。對(duì)照組術(shù)后吻合口漏1例。術(shù)后1個(gè)月及半年后控便情況差異無顯著性(P>0.05)。拖出組術(shù)后隨訪(28.4±16.8)月，無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；對(duì)照組術(shù)后隨訪(28.8±16.4)月，術(shù)后復(fù)發(fā)2例(P=0.488)。結(jié)論腹腔鏡下直腸經(jīng)肛門外翻拖出式手術(shù)治療低位直腸癌手術(shù)更加簡便易行，手術(shù)效果滿意，安全可靠。

腹腔鏡； 低位直腸癌； 經(jīng)肛門

隨著雙吻合器的應(yīng)用，低位直腸癌手術(shù)保肛率明顯提升，腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)廣泛開展[1]。但低位直腸癌行腹腔鏡下遠(yuǎn)端直腸離斷因狹小盆腔空間限制，有時(shí)不能保證足夠的手術(shù)切緣，且需腹部輔助切口；經(jīng)肛門外翻拖出式手術(shù)不僅免除腹部切口，同時(shí)完全直視下離斷直腸，可保證足夠的手術(shù)切緣[2]。我院2009年12月～2014年9月完成腹腔鏡直腸經(jīng)肛門外翻拖出式手術(shù)20例，與同期腹腔鏡輔助下低位直腸前切除術(shù)21例臨床資料進(jìn)行回顧性比較，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤距肛緣3～7 cm，術(shù)前活檢確診直腸癌，超聲內(nèi)鏡及盆腔MRI檢查提示腫瘤長徑<6 cm，腫瘤侵犯深度T1～T2期(T3期患者除非患者本人強(qiáng)烈要求手術(shù)并拒絕行新輔助化療，否則應(yīng)行新輔助化療后再接受手術(shù)治療)，排除M1期；②患者一般情況好，術(shù)前檢查提示能夠耐受腹腔鏡手術(shù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查提示腫瘤超過直腸周徑1/2，侵犯周圍組織或血管；②腫瘤梗阻、穿孔等急診手術(shù)；③術(shù)前檢查存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證，如重度肥胖、既往開腹手術(shù)史。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，20例行腹腔鏡直腸經(jīng)肛門外翻拖出式手術(shù)(拖出組),21例行腹腔鏡下直腸低位前切除術(shù)(對(duì)照組)。手術(shù)均由同一治療組的醫(yī)師完成，2組一般資料見表1，有可比性。2組共4例術(shù)前檢查顯示T3期的患者術(shù)前拒絕行新輔助化療而直接手術(shù)，術(shù)后同步放化療。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組共同的手術(shù)步驟：①全麻，氣管插管。仰臥截石頭低腳高位。臍緣上穿刺建立氣腹，CO2氣腹壓維持13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍緣上切口穿刺置入10 mm trocar作為觀察孔，右下腹10 mm trocar作為主操作孔，左下腹、臍右側(cè)各5 mm trocar為輔助孔。②探查腹腔，超聲刀解剖腸系膜下動(dòng)、靜脈，根部結(jié)扎離斷腸系膜下動(dòng)、靜脈，保留左結(jié)腸血管，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。③完全游離直腸及其系膜組織，注意保護(hù)輸尿管及盆底神經(jīng)叢。

拖出組操作步驟：①超聲刀離斷直腸骶骨筋膜及肛尾韌帶；②肛門反復(fù)消毒后，充分?jǐn)U肛，將乙狀結(jié)腸及含腫瘤直腸拖拉外翻至肛門外(圖1)；③距腫瘤10～15 cm處離斷結(jié)腸，近端結(jié)腸斷端荷包縫合，置入常州普瑞斯星一次性管狀吻合器29 mm抵釘座，收緊荷包縫合線后經(jīng)肛門還納入腹腔(圖2)；④測量腫瘤距遠(yuǎn)端切緣距離，保證遠(yuǎn)端直腸手術(shù)切緣距腫瘤下緣的距離>2 cm，用常州普瑞斯星一次性弧形切割吻合器離斷標(biāo)本，切除乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤(圖3)；⑤腹腔鏡下完成直腸殘端與結(jié)腸吻合(圖4)；⑥盆腔置引流管一根，左下腹穿刺孔引出，檢查腹腔無出血，穿刺孔皮下組織縫合，皮膚粘連劑粘合。

對(duì)照組操作步驟：直腸及其系膜完全游離后，8例行Endo-GIA腔鏡下離斷直腸，離斷前需助手經(jīng)肛門肛診指引離斷閉合的距離。離斷直腸后，右下腹穿刺孔擴(kuò)大至4 cm，將直腸拖至腹外，距腫瘤10～15 cm處切斷結(jié)腸，置入常州普瑞斯星一次性管狀吻合器29 mm抵釘座后經(jīng)手術(shù)切口還納入腹腔，腹腔鏡下完成吻合；13例經(jīng)下腹部7 cm切口用常州普瑞斯星一次性弧形切割吻合器離斷遠(yuǎn)端直腸，將直腸拖至腹外，在至少距腫瘤10 cm處切斷結(jié)腸，置入吻合器抵釘座，直視下完成吻合。盆腔置引流管，縫合切口。

41例術(shù)后4周均轉(zhuǎn)至我院腫瘤內(nèi)科中心行術(shù)后輔助放化療(三維適形放療50 Gy/25 F，同步口服卡培他濱625 mg/m2每日2次，XELOX方案化療6療程)和輔助治療。術(shù)后1個(gè)月隨訪，了解每日大便次數(shù)及一般情況，術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，1年后每半年隨訪一次。隨訪采用電話隨訪或患者至術(shù)者專家門診復(fù)診方式進(jìn)行。由術(shù)者、護(hù)士長和病人住院期間的主管醫(yī)師及護(hù)士負(fù)責(zé)，第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分，并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。

圖1 經(jīng)肛翻出結(jié)直腸 圖2 置抵釘座，還納入腹腔 圖3 測量切緣距離，離斷直腸圖4 腔鏡下吻合

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間自手術(shù)開始切開皮膚至手術(shù)結(jié)束縫合切口為止，自麻醉記錄單內(nèi)查閱統(tǒng)計(jì)；術(shù)中出血量由麻醉師及巡回護(hù)士共同測量吸引瓶內(nèi)出血量，術(shù)中由血液浸濕的小紗條按每條出血量2 ml估計(jì)，記錄入麻醉記錄；拖出組術(shù)中直接測量腫瘤距切緣的距離，對(duì)照組于標(biāo)本離體后，解剖標(biāo)本時(shí)由手術(shù)醫(yī)師測量切緣距離，并記入手術(shù)記錄中；根據(jù)隨訪記錄本統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1個(gè)月及半年后的每日大便次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表2。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后病理顯示拖出組手術(shù)切緣距離腫瘤更遠(yuǎn)(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后第3天吻合口漏1例，行末端回腸造口術(shù)，術(shù)后3個(gè)月檢查吻合口愈合良好，行回腸造口還納術(shù)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)及半年內(nèi)的每日大便次數(shù)2組間無明顯差異(P>0.05)。拖出組術(shù)后隨訪(28.4±16.8)月，無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；對(duì)照組術(shù)后隨訪(28.8±16.4)月，復(fù)發(fā)2例，其中1例術(shù)后9個(gè)月局部復(fù)發(fā)，1例術(shù)后20個(gè)月吻合口處復(fù)發(fā)，均行Miles手術(shù)，隨訪均已超過24個(gè)月，無再次復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher’s Exact Test

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，直腸癌采用腹腔鏡手術(shù)的安全性及有效性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[3～5]。低位直腸癌特別是男性患者因盆腔狹窄，無論開腹還是腹腔鏡手術(shù)行超低位保肛時(shí)，手術(shù)操作都特別困難，腹腔鏡手術(shù)時(shí)往往需要2個(gè)Endo-GIA釘倉方可確保安全離斷直腸，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)往往需要助手經(jīng)肛門指診的指引下評(píng)估離斷的直腸位置，增加了腫瘤接觸的機(jī)會(huì)，不符合腫瘤操作的無瘤原則。腔鏡完成腸系膜游離及淋巴結(jié)清掃，經(jīng)肛門外翻將結(jié)直腸拖出式手術(shù)，可以更輕松快捷完成直腸切除閉合及超低位吻合手術(shù)的操作，克服盆腔狹窄所導(dǎo)致的手術(shù)操作困難問題，在直視下完成腫瘤遠(yuǎn)端直腸切緣測量、離斷，保證充足的手術(shù)切緣。本研究術(shù)后病理檢查顯示拖出組較對(duì)照組能夠達(dá)到更遠(yuǎn)的手術(shù)切緣(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)2例，拖出組無局部復(fù)發(fā)，2組無顯著差異(P=0.488)。2組間手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血差異無顯著性。低位保肛患者因超低位直腸游離損傷肛門括約肌和盆底神經(jīng)叢，術(shù)后都出現(xiàn)不同程度的排便次數(shù)增加、大便急、大便不規(guī)律以及排便困難等肛門功能失常的表現(xiàn)，這也是低位直腸癌保肛手術(shù)不可避免的并發(fā)癥。曹策等[6]采取保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎，腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃的方法，認(rèn)為可有效減少切除乙狀結(jié)腸的長度，從而增加新建直腸的容積，可以緩解此類并發(fā)癥的癥狀，減少吻合口漏。

經(jīng)肛門外翻將結(jié)直腸拖出式手術(shù)創(chuàng)傷小，無需追加腹部大切口，且能夠保證足夠的手術(shù)切緣，同時(shí)不經(jīng)過腹部手術(shù)切口外拖腫瘤，避免切口種植。但手術(shù)適應(yīng)證及注意事項(xiàng)應(yīng)嚴(yán)格把握，總結(jié)有限的臨床經(jīng)驗(yàn)及部分學(xué)者的報(bào)道[7]，我們體會(huì)：①術(shù)前必須完成充分的腫瘤分期評(píng)估，行超聲內(nèi)鏡及MRI檢查，T1～2N0高中分化，部分T3腫瘤體積小未達(dá)到直腸管壁周徑1/2者可推薦此類手術(shù)；②對(duì)于腫瘤位置較高(距肛緣>8 cm)者，因在腔鏡下可以游刃有余地離斷遠(yuǎn)端結(jié)腸，無需行經(jīng)肛外拖完成手術(shù)操作，除非患者有強(qiáng)烈的美容要求；③腫瘤直徑>6 cm者，因經(jīng)肛門拖出困難不宜選擇此手術(shù)，如新輔助化療后腫瘤體積減小可以考慮此手術(shù)；④ BMI>30者因系膜肥厚，經(jīng)肛門外拖困難不利于手術(shù)操作；⑤術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤操作的原則，經(jīng)肛拖出直腸腫瘤時(shí)，因腫瘤不可避免同遠(yuǎn)端直腸摩擦接觸，可能造成腫瘤細(xì)胞脫落，故閉合遠(yuǎn)端直腸前應(yīng)蒸餾水充分沖洗閉合處的直腸；⑥結(jié)腸的游離一定要充分并保證吻合口處的血供良好，以免吻合口漏，必要時(shí)可以考慮行末端回腸預(yù)防性造瘺處理。

總之，腹腔鏡下直腸經(jīng)肛門外翻拖出式手術(shù)治療低位直腸癌手術(shù)簡便易行，效果滿意，可保證足夠的手術(shù)切緣，療效確切且安全可靠，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用，但仍需術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)可行性，根據(jù)具體情況實(shí)行個(gè)體化的治療，使患者獲得最大的益處。

1 汪廣斌，陳白麗，文武魁.腹腔鏡下全直腸系膜切除聯(lián)合括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌的臨床研究.中國內(nèi)鏡雜志，2014,20(12)：1289-1292.

2 黃慶錄，李鴻飛.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志，2015,15(1)：80-82.

3 Miyajima N,Fukunaga M,Hasegawa H,et al．Results of a multicenter study of 1,057 cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery.Surg Endosc,2013,23(1):113-118.

4 Park SY,Choi GS,Park JS,et al.Urinary and erectile function in men after total mesorectal excision by laparoscopic or robot-assisted methods for the treatment of rectal cancer:a case-matched comparison.World J Surg,2014,38(7):1834-42.

5 張永康, 劉 韻.腹腔鏡下直腸癌超低位保肛手術(shù)108例報(bào)告. 中國微創(chuàng)外科雜志，2016,16(4)：294-297.

6 曹 策，劉志民，石光鋒，等.直腸拖出式吻合在腹腔鏡低位直腸癌Dixon手術(shù)的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2015,20(3)：183-186.

7 鐘先榮，盧榜裕，梁家強(qiáng)，等.腹腔鏡輔助直腸外翻拖出式手術(shù)治療中低位直腸癌的臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，26(8)：1397-1399.

(修回日期：2016-06-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison Between Laparoscopic Transanal Pull Through Surgery and Laparoscopic Anterior Resection of Rectum for Low Rectal Cancer

ZhangYongkang,ZhangJian,LiaoXiaofeng.

DepartmentofGeneralSurgery,XiangyangCentralHospital,Xiangyang441021,China

LiaoXiaofeng,E-mail:3128572@qq.com

Objective To investigate the efficacy and feasibility of laparoscopic transanal pull-through (LTPT) surgery with anal sphincter preservation in the treatment of low rectal cancer. Methods Clinical data of 41 cases of low rectal cancer from December 2009 to September 2014 were studied retrospectively. The LTPT was preformed in 20 cases,and laparoscopic anterior resection (LAR) in 21 cases. The operation time,bleeding volume,postoperative complications,postoperative anal functions,postoperative pathological margin distance,and short-term local recurrence rate between the two groups were compared. ResultsThe operative time,operative blood loss,and number of lymph node resected had no differences between the two groups (P>0.05). Postoperative pathological examinations showed the cutting edge in the LTPT group was further than that in the LAR group [(3.9±1.2) cm vs. (2.9±1.2) cm,t=2.667,P=0.011]. One case of anastomotic leakage happened in the LAR group. There was no significant difference in postoperative anal functions after one month and six months between the two groups(P>0.05). The LTPT group was followed up for (28.4±16.8) months,and the LAR group for (28.8±16.4) months. No local recurrence or metastasis was observed in the LTPT group,while 2 cases of recurrence occurred in the LAR group (P=0.488). Conclusions LTPT with anal sphincter preservation,which is simpler and easier than LAR,is safe and reliable. Its treatment effects are satisfying.

Laparoscopy; Low rectal cancer; Trans-anal

湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2012FFC05001)

**通訊作者，E-mail：3128572@qq.com

A

1009-6604(2016)08-0736-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.016

2016-05-13)