切口妊娠介入治療的臨床應(yīng)用及預(yù)后分析

魯景元，顧建平，徐文健，樓文勝，施萬印，汪 濤，邵澤鋒

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院介入科， 南京 210006； 2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院介入科， 南京 210004)

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·論著·

切口妊娠介入治療的臨床應(yīng)用及預(yù)后分析

魯景元1,2，顧建平1△，徐文健2，樓文勝1，施萬印1，汪 濤1，邵澤鋒1

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院介入科， 南京 210006； 2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院介入科， 南京 210004)

目的：分析子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)治療切口妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)的臨床價(jià)值及預(yù)后。方法： 選取2011年1月至2014年12月收治于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院的確診CSP患者492例，其中高危組283例、低危組209例。根據(jù)是否行UAE治療，將高危組分為高危UAE組(UAE+腹腔鏡組)167例,高危非UAE組(化療+腹腔鏡組)116例;將低危組分為低危UAE組(UAE+清宮組)113例,低危非UAE組(化療+清宮組) 96例。分別比較術(shù)中出血、住院時(shí)間、血人絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin,β-HCG)降至正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及住院費(fèi)用的差異，并通過多因素回歸分析預(yù)測CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果： 高危UAE組在術(shù)中出血[(36.5±14.8) mLvs. (76.5±39.7) mL)]、住院時(shí)間[(5.9±0.9) dvs.(9.6±1.3) d]、血β-HCG降至正常時(shí)間[(17.9±8.7) dvs. (28.7±10.1) d)]以及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間[(18.1±1.6) dvs.(24.3±1.8) d]的比較中優(yōu)于高危非UAE組，而低危UAE組在術(shù)中出血[(93.2±43.3) mLvs. (284.8±110.5) mL]、住院時(shí)間[(10.2±1.4) dvs.( 30.7±9.6) d]、血β-HCG降至正常時(shí)間[(50.1±17.6) dvs. (67.5±22.9) d)]以及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間[(56.3±6.7) dvs.(65.9±9.3) d)]的比較中優(yōu)于低危非UAE組，均P<0.05；高危UAE組住院費(fèi)用[(20 140±1 520)元vs.(13 510±1 013)元)]高于高危非UAE組，而低危UAE組住院費(fèi)用[(10 095±962)元vs. (3 890±457)元)]高于低危非UAE組，P<0.01；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療方法是CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因素(OR2.407, 95%CI1.176～5.092,P<0.05)，采用包含UAE在內(nèi)的綜合治療方法可降低CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論： UAE治療CSP療效迅速可靠、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，在有條件的醫(yī)院，特別是針對有再次生育要求的CSP患者，應(yīng)將含UAE治療手段的綜合治療方案列為首選。

妊娠, 異位；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；明膠海綿, 吸收性；甲氨喋呤

切口妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，此次妊娠胚胎在子宮前壁下段瘢痕處著床，屬于一種特殊且危險(xiǎn)的異位妊娠[1-2]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在至少有一次剖宮產(chǎn)術(shù)史的育齡婦女中的發(fā)生率為1 ∶1 800至1 ∶2 216[3-5]，且隨著剖宮產(chǎn)率的增加有逐年上升趨勢[6]。CSP可導(dǎo)致子宮破裂、胎盤植入以及難以控制的子宮出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，一經(jīng)確診必須盡早終止妊娠[7-8]。目前CSP的治療方法主要有：全身及病灶局部化療、清宮術(shù)、經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)以及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)等，在臨床上尚未形成統(tǒng)一方案,其中，UAE在CSP治療中的作用正逐步被廣大臨床工作者所重視[9]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2011年1月至2014年12月收治于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院婦科病房的確診CSP患者492例，根據(jù)停經(jīng)時(shí)間及輔助檢查指標(biāo)將492例患者分為高危組283例、低危組209例。分組標(biāo)準(zhǔn)：若同時(shí)滿足孕周<8周、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度>2 mm、血人絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin，β-HCG)<5 000 IU/L則歸為低危組;孕周≥8周、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤2 mm、血β-HCG≥5 000 IU/L，凡滿足如上任何一項(xiàng)則納入高危組。南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院所收治的CSP患者均采用綜合治療，高危組和低危組處理方案不同。根據(jù)是否行UAE，再將高危組分為高危UAE組(即UAE+腹腔鏡組)，共167例；高危非UAE組(即化療+腹腔鏡組)，共116例。將低危組分為低危UAE組(即UAE+清宮組)，共113例；低危非UAE組(即化療+清宮組)，共96例。

一般資料比較，分別比較高危UAE組與高危非UAE組、低危UAE組與低危非UAE組，各組在年齡、停經(jīng)時(shí)間、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、治療前血β-HCG值以及孕囊與膀胱間子宮肌層厚度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 見表1。

表1 高危UAE組與高危非UAE組、低危UAE組與低危UAE組一般資料比較(±s)

table1 Comparison of general data between high-risk UAE group and high-risk non UAE group and between low-risk UAE group and low-risk non UAE group (±s)

表1 高危UAE組與高危非UAE組、低危UAE組與低危UAE組一般資料比較(±s)

GroupnAge/yearsMenopausetime/dFromthepreviouscesareansectiontime/yearsMuscularlayerthickness/mmBloodβ-HCG/(IU/L)High-riskgroup UAEgroup16732.8±3.761.0±9.63.2±1.71.5±0.654271±16503 NonUAEgroup11631.1±3.463.0±10.43.4±1.81.4±0.659097±19004 P0.290.410.110.380.19Low-riskgroup UAEgroup11329.1±2.947.0±7.74.6±2.12.3±0.73427±1526 NonUAEgroup9631.4±3.544.0±7.34.9±1.92.7±0.82993±1052 P0.330.490.230.260.21

UAE，uterine artery embolization；β-HCG,beta human chorionic gonadotropin.

1.2 切口妊娠的診斷

CSP的確診主要依據(jù)停經(jīng)史、血β-HCG符合妊娠早期改變、影像學(xué)證據(jù)，其中超聲為確診CSP的重要輔助檢查手段。以Godin等[10]于1997年提出的超生診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，并做了適當(dāng)改進(jìn)及完善，即：(1)宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；(2)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平處或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；(3)妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒示高速(峰值流速>20 cm/s)低阻(搏動(dòng)指數(shù)<1)血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；(5)附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液性暗區(qū)(CSP破裂除外)。

1.3 方法

1.3.1 高危組治療方案

高危UAE組，行雙側(cè)UAE，術(shù)中影像見圖1。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,置入5 F(1 F=0.33 mm)導(dǎo)管鞘, 插入5 F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管, 行雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管, 術(shù)中經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)各50 mg，再用直徑1 000～1 400 μm明膠海綿顆粒栓塞, 經(jīng)造影證實(shí)子宮動(dòng)脈閉塞，血供阻斷。術(shù)后3 d行腹腔鏡下子宮下段病灶切除+修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡術(shù)后監(jiān)測血β-HCG，兩天1次，若下降至100 IU/L以下，準(zhǔn)予出院，囑院外隨訪。若術(shù)后1周仍未下降至100 IU/L以下，給予MTX 100 mg單次肌肉注射(肌注)，直到下降至100 IU/L以下予以出院，期間可重復(fù)追加MTX 100 mg肌注，間隔時(shí)間為1周。本組有14人追加MTX肌注。

高危非UAE組，予米非司酮50 mg口服，每天2次， 連服3 d，加單次MTX 100 mg肌注，治療期間檢測肝功能，并監(jiān)測血β-HCG下降至500 IU/L以下，行腹腔鏡下子宮下段病灶切除+修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡術(shù)后監(jiān)測血β-HCG，兩天1次，若下降至100 IU/L以下，準(zhǔn)予出院，囑院外隨訪。若術(shù)后1周仍未下降至100 IU/L以下，給予MTX 100 mg單次肌注，直到下降至100 IU/L以下予以出院，期間可重復(fù)追加MTX 100 mg肌注，間隔時(shí)間為1周。本組有17人追加MTX肌注。

A,before embolism，lower uterine segment vascular hyperplasia, and placental lobule vascular develop(arrow show placental cotyledon vessels)；B, after embolism，distal uterine artery blocked.

圖1 高危子宮動(dòng)脈栓塞組切口妊娠患者子宮動(dòng)脈栓塞前、后影像資料

Figure1 Image of high-risk uterine artery embolization group of patients with cesarean scar pregnancy before and after uterine artery embolism

1.3.2 低危組治療方案

低危UAE組，行雙側(cè)UAE，術(shù)中影像見圖2。術(shù)中經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注MTX各50 mg，栓塞術(shù)后監(jiān)測血β-HCG下降至500 IU/L以下，在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。清宮術(shù)后監(jiān)測血β-HCG，兩天 1次，若下降至100 IU/L以下，準(zhǔn)予出院，囑院外隨訪。若術(shù)后1周仍未下降至100 IU/L以下，給予MTX 100 mg單次肌注，直到下降至100 IU/L以下予以出院，期間可重復(fù)追加MTX 100 mg肌注，間隔時(shí)間為一周。本組有16人追加MTX肌注。

低危非UAE組，予米非司酮50 mg口服，每天2次， 連服3 d，加單次MTX 100 mg肌注，治療期間檢測肝功能，并監(jiān)測血β-HCG下降至500 IU/L以下，在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。清宮術(shù)后監(jiān)測血β-HCG，兩天 1次，若下降至100IU/L以下，準(zhǔn)予出院，囑院外隨訪。若術(shù)后1周仍未下降至100 IU/L以下，給予MTX 100 mg單次肌注，直到下降至100 IU/L以下予以出院，期間可重復(fù)追加MTX 100 mg肌注，間隔時(shí)間為1周。本組有19人追加MTX肌注。

A, before embolism，lower uterine segment blood vessels associated with slight bleeding(arrow show lower uterine vessels bleeding)；B, after embolism，uterine artery and its branches blocked.

圖2 低危子宮動(dòng)脈栓塞組切口妊娠患者子宮動(dòng)脈栓塞前后影像資料

Figure2 Image of low-risk uterine artery embolization group of patients with cesarean scar pregnancy before and after uterine artery embolism

1.3.3 觀測指標(biāo)

比較高危UAE組與高危非UAE組、低危UAE組與低危非USE組術(shù)中出血、住院時(shí)間、血β-HCG將至正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及住院費(fèi)用的差異。

術(shù)中出血指標(biāo)，高危UAE組中，統(tǒng)計(jì)UAE操作中股動(dòng)脈穿刺出血量與腹腔鏡術(shù)中出血量之和；高危非UAE組中，統(tǒng)計(jì)腹腔鏡術(shù)中出血量；低危UAE組中，統(tǒng)計(jì)UAE操作中股動(dòng)脈穿刺出血量與清宮術(shù)中出血量之和；低危非UAE組中，統(tǒng)計(jì)清宮術(shù)中出血量。住院時(shí)間指標(biāo)，從患者入院至出院的天數(shù)，出院標(biāo)準(zhǔn)為治療后血β-HCG降至100 IU/L以下。β-HCG降至正常時(shí)間指標(biāo)，本研究定義為治療前最后一次測血β-HCG到出院后門診隨訪至5 IU/L以下的天數(shù)，檢測方法采用放射免疫法。月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間指標(biāo)，治療前末次月經(jīng)時(shí)間至治療后月經(jīng)重新來潮的天數(shù)。住院費(fèi)用指標(biāo)，患者從入院至完成治療出院所產(chǎn)生的總費(fèi)用。

預(yù)測CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，分析本研究入組患者中，有生育意愿，治療后月經(jīng)復(fù)潮滿6個(gè)月，未采取避孕措施在隨訪期內(nèi)證實(shí)再次妊娠，且排除輸卵管妊娠者的數(shù)據(jù)。高危UAE組中，再次正常妊娠者12例、再次CSP者9例、輸卵管妊娠1例；高危非UAE組中，再次正常妊娠者9例、再次CSP者8例、輸卵管妊娠2例；低危UAE組中，再次正常妊娠者17例、再次CSP者2例、無輸卵管妊娠；低危非UAE組中，再次正常妊娠者15例、再次CSP者5例、輸卵管妊娠1例。再次妊娠為正常宮內(nèi)妊娠者累計(jì)53例，納入再次正常妊娠組，再次妊娠仍為CSP者累計(jì)21例，納入再次CSP組，比較再次正常妊娠組與再次CSP組，在剖宮產(chǎn)次數(shù)、再次妊娠間隔時(shí)間、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度、治療方法(UAE治療與非UAE治療)的差異性。篩選出其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)，再進(jìn)一步行多因素分析，從而預(yù)測CSP再發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 高危組及低危組相關(guān)臨床指標(biāo)、住院費(fèi)用比較

高危UAE組與高危非UAE組、低危UAE組與低危非UAE組，在術(shù)中出血、住院時(shí)間、β-HCG降至正常時(shí)間以及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間的指標(biāo)比較中，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且高危UAE組優(yōu)于高危非UAE組,低危UAE組優(yōu)于低危非UAE組(均P<0.05)；在住院費(fèi)用的比較中，高危UAE組高于高危非UAE組,低危UAE組高于低危非UAE組(均P<0.01)，見表2。

表2 高危UAE組與高危非UAE組、低危UAE組與低危非UAE組術(shù)中出血、住院時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素降至正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及住院費(fèi)用的比較(±s)

table2 Comparison of intraoperative bleeding, length of stay, beta human chorionic gonadotropin dropped to normal time，menstruation recovery time and hospitalization expenses between high-risk UAE group and high-risk non UAE group and between low-risk UAE group and low-risk non UAE group (±s)

表2 高危UAE組與高危非UAE組、低危UAE組與低危非UAE組術(shù)中出血、住院時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素降至正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及住院費(fèi)用的比較(±s)

GroupnIntraoperativebleeding/mLLengthofstay/dBloodβ-HCGdroppedtonormaltime/dMenstruationrecoverytime/dHospitalizationexpenses/yuanHigh-riskgroup High-riskUAEgroup16736.5±14.85.9±0.917.9±8.718.1±1.620140±1520 High-risknonUAEgroup11676.5±39.79.6±1.328.7±10.124.3±1.813510±1013 P0.0260.0330.0310.0280.007Low-riskgroup Low-riskUAEgroup11393.2±43.310.2±1.450.1±17.656.3±6.710095±962 Low-risknonUAEgroup96284.8±110.530.7±9.667.5±22.965.9±9.33890±457 P0.0060.0290.0300.0340.004

UAE，uterine artery embolization；β-HCG,beta human chorionic gonadotropin.

2.2 CSP再發(fā)危險(xiǎn)因素預(yù)測

單因素分析：再次正常妊娠組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)、再次妊娠間隔時(shí)間、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度、治療方法(UAE治療與非UAE治療)與再次CSP組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組間患者年齡、血β-HCG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。多因素分析：經(jīng)單因素分析篩查出有預(yù)測意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)、治療方法是CSP再發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05)，見表4,即減少剖宮產(chǎn)次數(shù)，并采用包含UAE在內(nèi)的綜合治療方法可降低CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

表3 再次正常妊娠組與再次切口妊娠組患者臨床指標(biāo)的比較

UAE，uterine artery embolization；β-HCG,beta human chorionic gonadotropin；CSP，cesarean scar pregnancy.

表4 切口妊娠再發(fā)預(yù)測影響因素分析

3 討論

3.1 CSP的病因

CSP的確切發(fā)病原因與機(jī)制目前仍不十分清晰，大多數(shù)研究認(rèn)為與以下因素有關(guān)[11-12]: (1)孕卵運(yùn)行過快、剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏；(2)受精卵著床，發(fā)生底蛻膜缺損；(3)滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮肌壁等。普遍認(rèn)為本病病因是各種手術(shù)操作(如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤術(shù)等)所致的內(nèi)膜損傷。Vial等[13]提出了CSP的2種生長方式, 一種是孕囊向?qū)m腔方向生長, 個(gè)別可能活產(chǎn),本研究中低危阻主要為此種生長方式；另一種是孕囊向膀胱、腹腔方向生長, 早期即可發(fā)生出血, 隨孕周增大, 隨時(shí)有發(fā)生子宮破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)，本研究中高危組主要以此種方式生長。

3.2 CSP的治療

由于對CSP的認(rèn)識(shí)較晚，且缺乏多中心大樣本的隨機(jī)前瞻性研究, 目前仍無統(tǒng)一規(guī)范的治療指南。大多數(shù)研究認(rèn)為[14-15]，在保障患者生命安全的情況下，控制出血、清除病灶，并盡量保留患者生育功能是主要的治療原則。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身特點(diǎn)及優(yōu)勢，開展以UAE、腹腔鏡下子宮下段病灶切除+修補(bǔ)術(shù)、全身及病灶局部化療、B超監(jiān)測下清宮術(shù)、陰式病灶清除術(shù)等手段為主的綜合治療，其中UAE正逐步成為CSP綜合治療方案中的一項(xiàng)重要技術(shù)，其優(yōu)勢主要有：(1)UAE治療后，阻塞了子宮的主要血供，能達(dá)到有效止血的目的；(2)瘢痕病灶局部缺血缺氧促進(jìn)了胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮及脫落，降低后期宮腔鏡手術(shù)或清宮術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血的概率；(3)栓塞術(shù)后血β-HCG下降快，月經(jīng)復(fù)潮所需時(shí)間短；(4)栓塞時(shí)較大直徑明膠海綿顆粒僅能栓塞末梢血管以上管腔，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，可保證毛細(xì)血管平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢，使子宮可通過毛細(xì)血管網(wǎng)獲得適量血供，不致發(fā)生栓塞后子宮壁缺血壞死。明膠海綿顆粒大約在2～3周后開始吸收，3個(gè)月后可完全吸收，使90%以上被栓塞血管再通，最大程度地保留了生育功能[16]。本研究UAE術(shù)中選用直徑1 000～1 400 μm可吸收栓塞劑明膠海綿顆粒預(yù)處理后再行腹腔鏡手術(shù)或清宮術(shù)，取得較滿意效果。

3.3 CSP治療經(jīng)驗(yàn)

由于單一治療手段的成功率難以令人滿意，故目前CSP患者多采用綜合治療。入院后完善各項(xiàng)檢查，依據(jù)停經(jīng)周數(shù)、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度、血β-HCG數(shù)值將患者分別納入高危組及低危組。高危組停經(jīng)時(shí)間長、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度菲薄、血β-HCG數(shù)值高，以孕囊向膀胱、腹腔方向生長為主，清宮術(shù)中易發(fā)生子宮下段穿孔，導(dǎo)致難以控制的大出血，有時(shí)不得不切除子宮，故對于高危UAE組患者治療一律行腹腔鏡下子宮下段病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前輔以UAE+動(dòng)脈灌注化療；高危非UAE組患者行腹腔鏡手術(shù)并輔以MTX全身化療；而低危組患者停經(jīng)時(shí)間較短、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度相對較厚、血β-HCG數(shù)值不太高，孕囊向?qū)m腔方向生長，清宮術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，故對于低危UAE組患者采取B超監(jiān)測下清宮，術(shù)前結(jié)合UAE+動(dòng)脈灌注化療；低危非UAE組患者清宮同時(shí)輔以MTX全身化療以提高療效。帥文等[17]對低危組的定義及治療方式的選擇與本研究相似。

本研究各項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，無論是高危組還是低危組，采取UAE+動(dòng)脈灌注化療的患者在術(shù)中出血、住院天數(shù)、血β-HCG降至正常時(shí)間以及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間的指標(biāo)比較中均優(yōu)于采取全身化療患者，可見UAE對CSP治療是有效的。同時(shí)，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療方法是CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因素，采用包含UAE在內(nèi)的綜合治療方法可降低CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡治療雖能較為徹底地清除病灶，但由于其術(shù)后有新的手術(shù)瘢痕產(chǎn)生，而UAE則可閉塞原切口處新生血管，有效降低CSP再發(fā)率[18-19]，故對有再次生育要求的患者有重要價(jià)值，但UAE治療所需數(shù)字減影血管造影設(shè)備昂貴，且需要有熟練掌握子宮動(dòng)脈插管技術(shù)的專業(yè)人員，手術(shù)費(fèi)用較高，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣有一定難度。

綜上所述，CSP病情兇險(xiǎn)，且發(fā)病率呈上升趨勢，已逐漸被人們所重視，應(yīng)早期明確診斷并盡早終止妊娠。超聲在其診斷、分型方面價(jià)值很高，對臨床治療能起到關(guān)鍵性指導(dǎo)作用。UAE因其療效迅速可靠、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，作為CSP綜合治療的重要手段被引入后，可明顯降低術(shù)中出血、縮短住院天數(shù)及血β-HCG降至正常的時(shí)間、加速月經(jīng)復(fù)潮，更重要的是可降低CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，在有條件的醫(yī)院，特別是針對有再次生育要求的CSP患者，應(yīng)將含UAE治療手段的綜合治療方案列為首選。

[1]Pavlova E,Gunev D,Diavolov V,et al. Cesarean scar ectopic pregnancy:diagnosis with 2D,three-dimensional (3D) ultrasound and 3D power doppler of a case and review of the literature[J].Akush Ginekol(Sofiia), 2013, 52(6): 43-52.

[2]許燕軍,張群鋒.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療子宮切口妊娠的臨床效果分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 17(5): 664-666.

[3]Sekiguchi A, Okuda N, Kawabata I, et al.Ultrasound detection of lacunae-like image of a cesareanscar pregnancy in the first trimester[J].J Nippon Med Sch, 2013, 80(1): 70-73.

[4]Seow KM, Wang PH, Huang LW, et al. Transvaginal sono-guided aspiration of gestational sac concurrent with a local methotrexate injection for the treatment of unruptured cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet, 2013, 288(2): 361-366.

[5]An X, Ming X, Li K, et al. The analysis of efficacy and failure factors of uterine artery methotrexate infusion and embolization in treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Sci World J, 2013, 2013 (9): 1351-1358.

[6]Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 207(1): 14-29.

[7]Shao MJ, Hu M, Hu MX. Conservative management of cesarean scar pregnancy by local injection of ethanol under hysteroscopic guidance[J].Int J Gynaecol Obstet, 2013, 121(3): 281-282.

[8]Yin X, Su S, Dong B, et al. Angiographic uterine artery chemoembolization followed by vacuum aspiration: an efficient and safe treatment for managing complicated cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet, 2012, 285(5): 1313-1318.

[9]Yang XY,Yu H,Li KM, et al.Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy[J]. Br J Obstet Gynaecol, 2010, 117(8): 990-996.

[10]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril, 1997, 67(2): 398.

[11]Jain S,Simeja A,Malik R,et al. Cesarean scar pregnancy: a diagnostic dilemma and impending catastrophe [J].Arch Gynecol Obstet, 2014, 289(1): 221-222.

[12]Uysal F,Uysal A,Adam G. Cesarean scar pregnancy: diagnosis,management,and follow-up [J]. J Ultrasound Med, 2013, 32(7): 1295-1300.

[13]Vial Y, Petignat P, Hoblfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16(6): 592-593.

[14]陳彥.子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮切口妊娠的臨床價(jià)值[J].中國婦幼保健, 2012, 27(27): 4291-4293.

[15]Wang G,Liu X, Bi F,et al. Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy[J].Fertil Steril, 2014, 65(1): 68-72.

[16]Wozniak S, Pyra K, Kudka-Sternik M,et al.Uterine artery embolization using gelatin sponge particles performed due to massive vaginal bleeding caused by ectopic pregnancy within a cesarean scar: a case study[J].Ginekol Pol, 2013, 84(11): 966-969.

[17]帥文, 洪向麗, 鮑時(shí)華,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠不同治療方法的研究[J].生殖與避孕, 2010, 30(7): 463-467.

[18]Qian ZD,Huang LL,Zhu XM.Curettage or operative hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet, 2015, 292(5): 1055-1061.

[19]Gao LF,Huang Z,Gao J,et al.Uterine artery embolization followed by dilation and curettage within 24 hours compared with systemic methotrexate for cesarean scar pregna[J].Int J Gynaecol Obstet, 2014, 127(2): 147-151.

(2015-10-30收稿)

(本文編輯：劉淑萍)

Clinical application and prognostic analysis of interventional treatment for cesarean scar pregnancy

LU Jing-yuan1,2， GU Jian-ping1△， XU Wen-jian2， LOU Wen-sheng1， SHI Wan-yin1， WANG Tao1， SHAO Ze-feng1

(1. Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China；2. Department of Interventional Radiology, Nanjing Maternity and Child Health Hospital，Nanjing Medical University, Nanjing 210004,China)

Objective： To analyze the clinical value and prognosis of cesarean scar pregnancy (CSP) treated by uterine artery embolization (UAE). Methods： In the study, 492 cases of patients in Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University diagnosed as CSP between January 2011 and December 2014 were chosen, of which 283 were of high-risk group and 209 of low-risk group. According to whether to take UAE, the high-risk group was subdivided into high-risk UAE group(UAE+laparoscopic group), 167 cases, and high-risk non UAE group (chemotherapy+laparoscopic group), 116 cases, while the low-risk group was subdivided into low-risk UAE group (UAE+curettage group), 113 cases, and low-risk non UAE group(chemotherapy+curettage group), 96 cases. The differences of the intraoperative bleeding, length of stay, blood beta human chorionic go-nadotropin (β-HCG) dropped to normal time, menstruation recovery time and the hospitalization expenses were compared. And multivariate regression analysis was used to predict the recurrence risk of CSP. Results： The high-risk UAE group was better than the high-risk non UAE group in comparison of intraoperative bleeding [(36.5±14.8) mLvs.(76.5±39.7) mL], length of stay [(5.9±0.9) dvs.(9.6±1.3) d], blood β-HCG dropped to normal time [(17.9±8.7) dvs.(28.7±10.1) d] and menstruation recovery time [(18.1±1.6) dvs.(24.3±1.8) d],while the low-risk UAE group was better than the low-risk non UAE group in comparison of intraoperative bleeding [(93.2±43.3) mLvs.(284.8±110.5) mL], length of stay [(10.2±1.4) dvs. (30.7±9.6) d], blood β-HCG dropped to normal time [(50.1±17.6)dvs.(67.5±22.9)d] and menstruation recovery time[(56.3±6.7)dvs.(65.9±9.3) d], allP<0.05. The high-risk UAE group was higher than the high-risk non UAE group in comparison of hospitalization expenses [(20 140±1 520 )Yuanvs.(13 510±1 013) Yuan], and the low-risk group UAE was also higher than the low-risk non UAE group in comparison of hospitalization expenses [(10 095±962 )Yuanvs.(3 890±457) Yuan], allP<0.01. Multivariate Logistic regression analysis showed that the treatment method was independent predictor of CSP recurrence risk (OR2.407, 95%CI1.176-5.092,P<0.05), and using the comprehensive treatment including UAE could reduce the risk of recurrent CSP. Conclusion： As the efficacy of interventional therapy for CSP was rapid and reliable, fewer complications, faster recovery and lower recurrence, hospitalization with good conditions, and particularly for those patients with CSP who want to fertility again, the comprehensive treatment including UAE treatment should be the first choice.

Pregnancy, ectopic; Uterine artery embolization; Gelatin sponge, absorbable; Methotre-xate

國家自然科學(xué)基金(81541061)、江蘇省科技發(fā)展基金臨床醫(yī)學(xué)專項(xiàng)(BL2014013)、南京市衛(wèi)生科技發(fā)展基金重點(diǎn)項(xiàng)目(ZKX10004)、南京市科技發(fā)展項(xiàng)目(201402049)資助Supported by the National Natural Science Foundation of China (81541061), Jiangsu Province Science and Technology Development Fund Clinical Medicine Special(BL2014013), the Key Project of Nanjing Health Science and Technology Development Fund(ZKX10004), and Nanjing Science and Technology Development Project(201402049)

時(shí)間：2016-10-31 16：28：49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20161031.1628.024.html

R714.22

A

1671-167X(2016)06-1012-07

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.06.016

△ Corresponding author’s e-mail, cjr.gujianping@vip.163.com