老年雙側(cè)上尿路結(jié)石同期應(yīng)用球囊擴(kuò)張經(jīng)皮腎鏡碎石安全性分析

周可義 趙春利 楊文增 崔振宇 張彥橋

1河北大學(xué) 071000 河北保定 2河北省河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

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論 著

老年雙側(cè)上尿路結(jié)石同期應(yīng)用球囊擴(kuò)張經(jīng)皮腎鏡碎石安全性分析

周可義1趙春利2楊文增2崔振宇2張彥橋2

1河北大學(xué) 071000 河北保定 2河北省河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

目的：評(píng)價(jià)球囊擴(kuò)張經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)在老年雙側(cè)上尿路結(jié)石同期應(yīng)用的安全性。方法：分析老年雙側(cè)上尿路結(jié)石患者354例，雙側(cè)同期完成PCNL碎石129例(雙側(cè)同期組)，雙側(cè)分期完成PCNL碎石225例(雙側(cè)分期組)，比較兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后結(jié)石總清除率、平均住院日、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異。結(jié)果：兩組間的結(jié)石平均直徑、平均手術(shù)時(shí)間、結(jié)石總清除率、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；雙側(cè)同期組術(shù)后住院時(shí)間顯著低于雙側(cè)分期組 (4.89±2.4)dvs. (10.35±2.35)d(P<0.05)。結(jié)論：老年性雙側(cè)上尿路結(jié)石采用球囊擴(kuò)張雙側(cè)同期進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)的方法取石較雙側(cè)分期手術(shù)未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且住院時(shí)間短，安全有效。

老年；雙側(cè)上尿路結(jié)石；同期；球囊擴(kuò)張；經(jīng)皮腎鏡

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)逐步成為泌尿外科的主要治療方法[1]之一。老年患者這一特殊群體心肺儲(chǔ)備能力較差、基礎(chǔ)病較多，無(wú)論選擇哪種手術(shù)方式，對(duì)患者、術(shù)者及麻醉都是一種挑戰(zhàn)[2]，尤其是老年雙側(cè)腎結(jié)石患者，手術(shù)方式的選擇一直是泌尿外科醫(yī)師探討中的問(wèn)題?；仡櫺苑治?54例老年性雙側(cè)上尿路結(jié)石患者臨床資料，比較球囊擴(kuò)張經(jīng)皮腎鏡雙側(cè)同期手術(shù)和分期手術(shù)的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年12月～2016年8月河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科收治的60歲以上的雙側(cè)上尿路結(jié)石患者。設(shè)定排除標(biāo)準(zhǔn)：①馬蹄腎結(jié)石、柱狀結(jié)石及復(fù)雜鹿角形結(jié)石；②肥胖或脊柱畸形不適合PCNL；③無(wú)法控制的全身出血性疾??；④先天性腎臟解剖異常；⑤合并嚴(yán)重心肺功能異常，不能耐受手術(shù)；⑥未能控制的感染性結(jié)石、腎積膿。術(shù)前告知患者及家屬同期及分期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、可能出現(xiàn)的意外情況、手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間等相關(guān)情況，由患者及家屬選擇手術(shù)方式。最終共有354例患者納入本研究。雙側(cè)同期手術(shù)組129例，男72例，女57例，年齡 60～76 (平均年齡 65.82±6.23)歲；雙側(cè)腎結(jié)石75例，單側(cè)腎結(jié)石伴并對(duì)側(cè)輸尿管上段結(jié)石54例；左側(cè)結(jié)石大小1.1～3.4 cm，平均(2.12±0.65)cm；右側(cè)結(jié)石大小1.2～3.2 cm，平均(2.23±0.55)cm；雙側(cè)分期手術(shù)組225例，男134例，女91例，年齡 60～79歲，平均( 66.52±5.43)歲；雙側(cè)腎結(jié)石129例，單側(cè)腎結(jié)石伴并對(duì)側(cè)輸尿管上段結(jié)石96例；左側(cè)結(jié)石大小1.2～3.5 cm，平均(2.27±0.55)cm；右側(cè)結(jié)石大小1.5～3.1 cm，平均(2.32±0.45)cm。所有患者術(shù)前血尿常規(guī)正常，伴有感染者行尿培養(yǎng)及藥敏后靜邀買敏感藥物控制至正常。伴有糖尿病、高血壓病等合并癥者控制至手術(shù)耐受水平。囑咐患者術(shù)前進(jìn)行俯臥位鍛煉3～5 d。術(shù)前行泌尿系超聲、尿路平片(KUB)、腎盂靜脈造影(IVU)、分腎功能檢查及泌尿系CT成像等檢查，明確結(jié)石位置、大小、梗阻情況等，并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，判定手術(shù)優(yōu)先處理哪一側(cè)結(jié)石。

1.2 器材與方法

1.2.1 手術(shù)器材 腎穿刺針(COOK 18G×200 mm)、Wolf F22腎鏡、斑馬導(dǎo)絲(德國(guó)萊凱ST-32150)、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(美國(guó) BARD F24)、充盈壓力泵系統(tǒng)(美國(guó) BARD 30 atm/bar 20 ml)。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外或全身麻醉，先取截石位，膀胱鏡下向雙側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管導(dǎo)管(分期手術(shù)組置于擬定先手術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi))，膀胱內(nèi)留置F16導(dǎo)尿管，體外部分兩者固定，輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端接加壓的生理鹽水建立人工腎積水。改俯臥位，腹部墊軟枕，穿刺點(diǎn)選第12肋間或11肋尖、腋后線與肩胛線之間，選取腎中盞或腎下盞，B超引導(dǎo)18G穿刺針穿刺，拔出針芯見(jiàn)有尿液流出，證明穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲，記錄穿刺針刺入深度，沿導(dǎo)絲插入F8筋膜擴(kuò)張器，尖刀切開(kāi)皮膚約1.5 cm，沿斑馬導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，遠(yuǎn)端連接充盈壓力泵，注無(wú)菌生理鹽水、注入壓力25 atm/bar，擴(kuò)張后置入配套的F24穿刺外鞘，減壓去除擴(kuò)張導(dǎo)管，建立經(jīng)皮通道。置入腎鏡，找到結(jié)石，均采用氣壓彈道碎石后取出。檢查視野內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石及其他副損傷后，術(shù)側(cè)輸尿管留置F5雙J管，經(jīng)皮通道留置F14腎造瘺管。雙側(cè)同期手術(shù)組完成一側(cè)后采用同種方法完成對(duì)側(cè)。雙側(cè)分期手術(shù)組5～7 d后同種方法完成對(duì)側(cè)手術(shù)。術(shù)后3～5 d拔出腎造瘺管，4～6周拔出雙J管。

1.2.3 結(jié)石清除率計(jì)算 術(shù)后2～3 d復(fù)查尿路平片，術(shù)前結(jié)石陰性者復(fù)查CT，結(jié)石≥4 mm定義為殘留[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

354例患者均一次成功建立經(jīng)皮通道，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)患者。同期手術(shù)組129例患者中，8例行對(duì)側(cè)手術(shù)時(shí)兩側(cè)總計(jì)出血較多(估計(jì)失血量>800 ml)、4例不耐受手術(shù)改行對(duì)側(cè)二期經(jīng)造瘺管碎石術(shù)。手術(shù)成功率90.7%(117/129)。兩組的平均手術(shù)時(shí)間、總結(jié)石清除率、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后平均住院日相比較，雙側(cè)同期組術(shù)后住院時(shí)間 低于雙側(cè)分期組(4.89±2.14)dvs. (10.35±3.37)d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。術(shù)后兩組伴發(fā)疾病如血壓及心肺功能不全等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察指標(biāo)同期手術(shù)組(n=129)分期手術(shù)組(n=225)P值年齡/歲65．82±6．2366．52±5．43>0．05結(jié)石大小/cm 左側(cè)2．12±0．652．27±0．55>0．05 右側(cè)2．23±0．552．32±0．45>0．05手術(shù)時(shí)間/min125．34±18．67122．98±14．89>0．05術(shù)后輸血率/%11．210．4>0．05并發(fā)癥發(fā)生率/%12．311．4>0．05術(shù)后住院天數(shù)/d4．89±2．1410．35±3．37<0．05結(jié)石清除率/%89．492．1>0．05

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化，泌尿系結(jié)石發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。大于65歲老年腎結(jié)石患者的發(fā)病率男女性分別達(dá)到 4.73% 和3.42 %[4]。老年患者本身多合并心肺功能不全，機(jī)體儲(chǔ)備能力偏低等，限制其耐受手術(shù)的能力，需要積極手術(shù)治療[5]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的成熟，PCNL目前成為國(guó)內(nèi)治療上尿路結(jié)石的主要手段[6]，逐漸替代了腎輸尿管上段結(jié)石的開(kāi)放性手術(shù)。微通道碎石(F16～18)對(duì)腎臟損傷小，但不能邊碎石邊吸石，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，適用于小結(jié)石[7]。

我們選取合適的病例，采用球囊擴(kuò)張經(jīng)皮腎鏡雙側(cè)上尿路結(jié)石同期手術(shù)的方法，改變過(guò)去開(kāi)放手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大、效果不滿意、并發(fā)癥多等風(fēng)險(xiǎn)及分期手術(shù)的弊端。354例患者均微創(chuàng)手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)患者。同期手術(shù)組和分期手術(shù)組在平均手術(shù)時(shí)間、總結(jié)石清除率、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率上及老年伴發(fā)疾病上無(wú)明顯差異，而術(shù)后平均住院日兩組差異顯著。

我們采用球囊擴(kuò)張法建立標(biāo)準(zhǔn)通道，能快速擴(kuò)張到F24，腎實(shí)質(zhì)放射狀受壓、擴(kuò)開(kāi)，腎實(shí)質(zhì)血管受到擠壓而中斷血流，通道一次性建立，腎鏡與工作通道間隙較大，利于灌注水流通暢，結(jié)石碎片容易隨水沖出，縮短手術(shù)時(shí)間[8, 9]。較傳統(tǒng)的逐級(jí)進(jìn)行擴(kuò)張的筋膜擴(kuò)張器優(yōu)勢(shì)不言而喻。傳統(tǒng)筋膜擴(kuò)張器在擴(kuò)張操作中對(duì)腎實(shí)質(zhì)是切割作用，直接破壞腎實(shí)質(zhì)和切斷血管，容易出血而不易止血；且對(duì)力、度角度都有很高的要求，擴(kuò)張深度不易掌握而損傷集合系統(tǒng)，反復(fù)擴(kuò)張?jiān)斐赏ǖ酪讈G失。

雙側(cè)同期手術(shù)，其優(yōu)先選擇順序很重要，要兼顧患者腎功能及預(yù)后評(píng)估，我們認(rèn)為：①單側(cè)梗阻，不論結(jié)石大小，優(yōu)先處理梗阻側(cè)，恢復(fù)腎功能；②雙側(cè)梗阻：同時(shí)解除梗阻，如不允許同時(shí)清除結(jié)石，可先行一側(cè)造瘺，一側(cè)清除結(jié)石；權(quán)衡總腎功能及分腎功能，總腎功能正常者優(yōu)先處理分腎功能較差一側(cè)；氮質(zhì)血癥者(非尿毒癥)先處理梗阻較輕側(cè)；③雙側(cè)無(wú)明顯梗阻者，依次處理有癥狀、較容易穿刺和結(jié)石較少的一側(cè)；④穿刺時(shí)穿刺針需與目標(biāo)腎盞長(zhǎng)軸平行，避免穿入腎柱及超聲碎石、清除碎石時(shí)應(yīng)避免鏡體較大幅度擺動(dòng)，均可明顯減輕大出血的概率[10]。有研究顯示，PCNL的雙側(cè)同期碎石與雙側(cè)分期碎石在手術(shù)效果及并發(fā)癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。但雙側(cè)同期手術(shù)只需一次麻醉，住院時(shí)間短，避免了分期手術(shù)需要二次麻醉和手術(shù)的痛苦，及因二次手術(shù)間隔延遲甚至患者拒絕手術(shù)造成腎功能的進(jìn)一步損害。雙側(cè)一期解除尿路梗阻，有利于雙側(cè)腎功能同時(shí)恢復(fù)。但若第一側(cè)手術(shù)出血較多時(shí)，第二側(cè)手術(shù)推遲手術(shù)。第一側(cè)手術(shù)選擇正確、手術(shù)順利，有利于第二側(cè)同期手術(shù)。

需要注意的幾個(gè)問(wèn)題。PCNL一般采取俯臥位，腹下墊高，腹部胃腸臟器受壓上移，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，心、肺負(fù)荷明顯增加。并且，術(shù)中高壓灌注沖洗可引起的灌注液吸收也會(huì)增加心、肺負(fù)荷。在本組病例中，所有患者術(shù)前3～4 d均行俯臥位鍛煉，根據(jù)患者情況可適當(dāng)延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間，一定程度上提高患者耐受性。其次，患者術(shù)前體位變換頻繁，需經(jīng)過(guò)平臥位、截石位、再平臥位，最后俯臥位的過(guò)程，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，甚至危及生命[12]。麻醉狀態(tài)下變換體位時(shí)，應(yīng)避免肋骨及股骨頸骨折、關(guān)節(jié)脫位等，全麻患者需注意頸部保護(hù)及氣管導(dǎo)管的角度。這要求助手與麻醉師在體位變化過(guò)程中力求穩(wěn)、慢、準(zhǔn)。再次，應(yīng)保持沖洗液及手術(shù)室溫度，必要時(shí)加用下肢加保溫袋，防止老年人出現(xiàn)低體溫，影響血壓、心率。術(shù)中還要注意沖洗灌注壓過(guò)高會(huì)引起沖洗液返流，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷及沖洗液外滲，血容量增加，負(fù)荷過(guò)重，增加心衰及肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，也可導(dǎo)致低蛋白血癥、低鈣血癥、低血鉀及酸中毒等電解質(zhì)紊亂。此外，術(shù)者豐富經(jīng)驗(yàn)及團(tuán)隊(duì)密切配合，對(duì)減少手術(shù)時(shí)間及降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有一定的影響[13]。

綜上所述，我們認(rèn)為，老年患者雙側(cè)上尿路結(jié)石，經(jīng)過(guò)周密的準(zhǔn)備，行雙側(cè)同期球囊擴(kuò)張經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，療效確切、安全有效。

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Safety of percutaneous nephrolithotomy with balloon dilation on elderly bilateral urinary stone patients in the same period

Zhou Keyi1Zhao Chunli2Yang Wenzeng2Cui Zhenyu2Zhang Yanqiao2

(1Affiliated Hospital, Hebei University, Baoding 071000, China;2Department of Urology, Affiliated Hospital, Hebei University)

Corresponding author: Cui Zhenyu, cuizhenyu615@163.com

Objective: To evaluate the safety of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with balloon dilation on elderly bilateral urinary stone patients in the same period. Methods: A total of 354 cases of elderly patients with bilateral upper urinary tract calculi were analyzed, in which PCNL was completed bilaterally in the same period in 129 cases (bilateral same group), and bilaterally by staging PCNL in 225 cases (bilateral staging group). Average operation time, total stone clearance rate, average length of hospital stay, blood transfusion rate, incidence of complications, etc. were compared between these two groups. Result: There was no significant difference in the average diameter, average operation time, total clearance rate, blood transfusion rate and complication rate between the two groups (P>0.05). The length of hospital stay in the bilateral same group was significantly shorter than in the bilateral staging group [(4.89±2.4) daysvs. (10.35±2.35) days,P<0.05]. Conclusions: Elderly patients with bilateral upper urinary tract calculi treated with PCNL with balloon dilation in the same period is safe and effective with shorter hospital stay without increasing the risk of surgery, compared with bilateral staging surgery.

elderly; bilateral urinary stones; same period; balloon dilation; percutaneous nephrolithotomy

崔振宇，cuizhenyu615@163.com

2016-09-19

R692

A

2095-5146(2016)06-347-04