空氣-液體聯(lián)合回血法在組合型人工腎治療模式轉(zhuǎn)換中的應(yīng)用研究

尚會強(qiáng) 茍賢娟 劉永 張敏 王娟 王艷 李列寬

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化室，貴州 遵義 563003)

空氣-液體聯(lián)合回血法在組合型人工腎治療模式轉(zhuǎn)換中的應(yīng)用研究

尚會強(qiáng) 茍賢娟 劉永 張敏 王娟 王艷 李列寬

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化室，貴州 遵義 563003)

目的 探討組合型人工腎治療過程中治療模式轉(zhuǎn)換的方法。方法對79例維持性血液透析患者采取自身對照,分別用多功能連接管空氣-液體聯(lián)合回血法(觀察組)、多功能連接管全程生理鹽水回血法(對照組)轉(zhuǎn)換組合型人工腎治療模式，并進(jìn)行對比分析。結(jié)果兩組在熱源反應(yīng)、透析器凝血、殘血量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在生理鹽水用量、患者血壓、心率、心律變化上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論運(yùn)用多功能連接管空氣-液體聯(lián)合回血法進(jìn)行治療模式的轉(zhuǎn)換能減少生理鹽水的用量，進(jìn)而降低對患者機(jī)體循環(huán)影響，是一種更為安全、有效的方法。

空氣-液體聯(lián)合回血法； 全程生理鹽水回血法； 組合型人工腎； 多功能連接管； 護(hù)理

Air-liquid joint return blood; The whole saline blood return method; Combined artificial kidney; Multifunction connecting pipe; Nursing

組合型人工腎即血液灌流聯(lián)合血液透析治療，其利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清除尿毒癥患者體內(nèi)的各種毒素，充分凈化內(nèi)環(huán)境，預(yù)防和治療長期透析并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，是近年來國內(nèi)外公認(rèn)尿毒癥血液凈化治療的最佳方案。然而實(shí)際治療中因灌流器吸附劑的飽和性往往需在血液透析治療結(jié)束前終止血液灌流。我科分別采用多功能連接管空氣-液體聯(lián)合回血法和多功能連接管全程生理鹽水回血法[1]終止血液灌流而繼續(xù)血液透析，并進(jìn)行對比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取維持性血液透析患者79例(組合型人工腎治療158例次)，男性48例，女性31例，年齡13～72歲；原發(fā)病：各種腎炎或腎病31例，糖尿病腎病12例,高血壓13例，痛風(fēng)7例，多囊腎3例，梗阻性腎病9例，其他原因不明4例；透析年限：1～2年11例，2～4年11例，4～7年24例，7～10年25例，10年以上8例。

維持性血液透析患者均使用貝朗Dialog型透析機(jī)；PolysulfoneLOPS18型透析器；HA130樹脂型灌流器，靜態(tài)肝素化預(yù)沖方法[1]預(yù)沖灌流器；一次性體外循環(huán)管路及多功能連接管，16G動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量220 mL/min；普通肝素抗凝，首劑量0.5 mg/kg,追加劑量為15 mg/h;灌流聯(lián)合透析治療2 h,終止灌流后透析治療1.5～2 h。

1.2 方法 采取自身對照，每例患者分別采用多功能連接管空氣-液體聯(lián)合回血法和多功能連接管全程生理鹽水回血法進(jìn)行治療模式轉(zhuǎn)換。多功能連接管空氣-液體聯(lián)合回血法 :灌流治療結(jié)束時(shí)，在動(dòng)脈端補(bǔ)液口用一次性輸液器連接0.9%500 mL塑瓶裝生理鹽水，將灌流器轉(zhuǎn)為血流方向朝下，血流量降至100 mL/min，夾閉動(dòng)脈端大夾，從補(bǔ)液口將生理鹽水瓶內(nèi)空氣(約100 mL)輸入血路使灌流器內(nèi)血液容積減少至約30 mL，余法同多功能連接管全程生理鹽水血法終止血液灌流。

1.3 觀察分析指標(biāo) 患者熱源反應(yīng)、透析器凝血、殘留血量、生理鹽水用量及患者心率/律、血壓變化。

1.3.1 熱源反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)[2]出現(xiàn)惡寒、寒顫，或伴惡心、嘔吐，體溫>38 ℃。

1.3.2 凝血判定分級標(biāo)準(zhǔn)[3]0級為無凝血或僅幾條纖維凝血；I級為部分纖維凝血或成束纖維凝血；II級為半數(shù)以上纖維束凝血；III級為凝血嚴(yán)重，需要更換透析器和透析管路。

1.3.3 殘留血量計(jì)算方法[4]殘血量=回收血液血細(xì)胞比容×10/患者血細(xì)胞比容

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，描述性統(tǒng)計(jì)采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比表示，組間比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者熱源反應(yīng)、透析器凝血、殘血量上比較 見表1。

表1 兩組患者熱源反應(yīng)、透析器凝血、殘血量結(jié)果比較 例(%)

注：兩組透析器凝血均為I級。

2.2 兩組患者生理鹽水用量，心率/律、血壓變化上比較 見表2。

表2 兩組患者生理鹽水用量，心率/律、血壓變化比較結(jié)果

注：1mmHg=0.133 kPa。

3 討論

血液透析環(huán)境僅為《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的III類環(huán)境。 維持性血液透析患者因體液免疫及細(xì)胞免疫功能低下、營養(yǎng)不良及其它機(jī)體或透析因素等均導(dǎo)致患者易于發(fā)生感染。在以往(未用多功能連接管)灌流器卸載中均需斷開體外循環(huán)連接暴露于空氣中，必然會因細(xì)菌、微生物、塵埃污染增加熱源反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率。多功能連接管空氣-液體聯(lián)合回血法和多功能連接管全程生理鹽水回血法轉(zhuǎn)換治療模式，不必?cái)嚅_體外循環(huán)連接撤掉灌流器，只需切換多功能連接管的夾子即可，避免血管通路暴露于外環(huán)境，避免了熱源反應(yīng)的發(fā)生。

貧血是維持性血液透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥并導(dǎo)致死亡的主要原因之一[5]。維持性血液透析患者因內(nèi)、外在因素，多數(shù)存在不同程度貧血。透析器凝血及血液殘留是維持性血液透析患者慢性失血的重要原因，會加重患者貧血程度。造成凝血的原因有抗凝劑不足、血流速度過慢、透析通路再循環(huán)過大等[6]。在以往的卸載中均需停止血泵，而停止時(shí)間過長也是后期血液透析凝血的重要原因[7]。多功能連接管條件下空氣-液體聯(lián)合回血法及全程生理鹽水回血法在終止血液灌流時(shí)血泵均不停止，避免或最大程度減少透析器凝血的發(fā)生；生理鹽水的使用稀釋了血液，減少殘留血量,從而減少患者血液丟失。

因灌流器吸附劑吸附能力及飽和速度的制約，灌流治療2h吸附劑已接近飽和，廓清率顯著下降 。為避免灌流器吸附劑吸附飽、時(shí)間過長導(dǎo)致已吸附物質(zhì)解析,在組合型人工腎進(jìn)行治療2.5h后終止血液灌流也是必要的。因擔(dān)心灌流器吸附劑上吸附的毒素物質(zhì)被生理鹽水沖回患者體內(nèi)，影響毒素清除效果，臨床上推薦使用空氣回血法[6]終止灌流治療。珠海鍵帆灌流器公司研究證實(shí)，灌流器卸載中使用生理鹽水卸載不會導(dǎo)致吸附劑上吸附的毒素物質(zhì)被沖回患者體內(nèi)，影響毒素清除效果，但生理鹽水用量的多少對患者機(jī)體循環(huán)又存在必然影響。多功能連接管全程生理鹽水回血法終止血液灌流因灌流器內(nèi)部血液量較多(約130 mL)，要最大程度減少殘留血量，生理鹽水用量較多，約300～400 mL甚至更多，較短時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)入生理鹽水，在延續(xù)治療中勢必會增加超濾量致超濾率過快而加重患者左室后負(fù)荷，造成對患者機(jī)體過大影響。多功能連接管空氣-液體聯(lián)合回血法終止血液灌流因空氣的介入減少灌流器內(nèi)部血液量(約30 mL)，較少的液體量(約100～150 mL)就能最大程度減少殘留血量，且對患者機(jī)體影響較小。兩種方法分析比較多功能連接管較空氣-液體聯(lián)合回血法終止血液灌流是一種更為安全、有效的方法，值得臨床使用推廣。

[1] 向晶，馬志芳.血液透析?？谱o(hù)理操作指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:67-76.

[2] 陳翠云，彭艷云，余敏.血液透析中熱源反應(yīng)的相關(guān)因素及防護(hù)對策[J].中國血液凈化，2005,4(6)：342-343.

[3] 張桂芝，李寒，張慶來.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防血液灌流聯(lián)合血液透析中凝血的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2011,25(7):1814-1815.

[4] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：161.

[5] Brookhart MA, Schneeweiss S,Avorn J,et al.Comparative mortality risk of anemia management practices in incident hemodialysis patients[J].JAMA,2010,303(9)：857-864.

[6] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:66.

[7] 王淑珍，劉英爽，王曉青，等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療中灌流器回血方法探討[J].貴州醫(yī)藥，2014,38(1):92-93.

尚會強(qiáng)(1981-)，男，河南南陽，本科，主管護(hù)師，從事血液凈化臨床護(hù)理及相關(guān)設(shè)備維護(hù)工作

劉永，E-mail：rgs-liuyong@163.com

R472,R692

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.022

2015-10-02)