根本原因分析技術(shù)在核電制造中的實(shí)踐應(yīng)用

摘 要：運(yùn)用RCA方法對(duì)工廠不符合項(xiàng)進(jìn)行分析，識(shí)別制造過(guò)程和體系運(yùn)行中存在的問(wèn)題，制定預(yù)防措施，以提高制造企業(yè)質(zhì)量管理水平。

關(guān)鍵詞：核電；根本原因分析；應(yīng)用

核能作為國(guó)家多元化能源供應(yīng)的重要組成部分，其安全性和經(jīng)濟(jì)性倍受矚目，尤其日本福島核事故后，核安全再次引起世界人民的關(guān)注。核電設(shè)備制造過(guò)程中任何質(zhì)量隱患都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，在當(dāng)前核電建設(shè)批量化、規(guī)?；谋尘跋拢穗娫O(shè)備質(zhì)量管理水平、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、評(píng)估及預(yù)警水平的提升就顯得尤為重要。制造過(guò)程中針對(duì)已發(fā)生的不符合項(xiàng)進(jìn)行分析，需借助有效的方法才能實(shí)現(xiàn)，同時(shí)制定一系列合理、可行的糾正和預(yù)防行動(dòng)措施，降低質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，避免類(lèi)似事件重復(fù)發(fā)生，杜絕可預(yù)見(jiàn)的制造周期風(fēng)險(xiǎn)。文章將結(jié)合工廠不符合項(xiàng)實(shí)例對(duì)根本原因分析技術(shù)（RCA-Root Cause Analysis，簡(jiǎn)稱RCA）運(yùn)用進(jìn)行探討。

1 RCA理論知識(shí)概述

20世紀(jì)末根本原因分析技術(shù)成為核電站設(shè)備故障分析、糾正和預(yù)防的重要方法，美國(guó)能源部發(fā)布的《根本原因分析指南》（DOE-NE-STD-1004-92）定義其為：一種原因，當(dāng)這種原因被糾正后，將會(huì)防止此類(lèi)事故的再次發(fā)生。分析流程為：（1）收集信息；（2）分析評(píng)價(jià)；（3）制定糾正措施；（4）反饋；（5）跟蹤驗(yàn)證。主要分析方法有因果圖法、5Why分析法、頭腦風(fēng)暴法等。

2 RCA實(shí)例解析

**年**月**日，**項(xiàng)目反應(yīng)堆壓力容器在加工放氣管孔時(shí)局部位置尺寸超差，圖紙孔徑要求值為Φ33.22（+0.13/0）mm，現(xiàn)實(shí)測(cè)直徑尺寸為Φ33.37mm-Φ33.52mm，此起質(zhì)量事件開(kāi)啟外部不符合項(xiàng)報(bào)原設(shè)計(jì)審批，嚴(yán)重影響生產(chǎn)周期，對(duì)公司質(zhì)量信譽(yù)造成不良影響?，F(xiàn)依照根本原因分析流程，采用因果圖法和5Why分析法對(duì)該不符合項(xiàng)進(jìn)行根本原因分析、提出改進(jìn)措施以避免類(lèi)似風(fēng)險(xiǎn)事件再次發(fā)生。

2.1 收集信息

主要包括現(xiàn)場(chǎng)信息和記錄信息?，F(xiàn)場(chǎng)信息指事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)、部位影像信息；記錄信息指制造工序的質(zhì)量記錄、設(shè)備記錄和管理流程規(guī)定。針對(duì)該不符合項(xiàng)，質(zhì)量人員對(duì)放氣管孔現(xiàn)場(chǎng)加工狀態(tài)進(jìn)行拍照，組織專(zhuān)責(zé)檢查員對(duì)加工尺寸進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)檢，收集尺寸檢查記錄、機(jī)械加工工藝、設(shè)備每日點(diǎn)檢記錄等，同時(shí)與操作者核實(shí)事發(fā)經(jīng)過(guò)。

2.2 分析評(píng)價(jià)

此階段主要是對(duì)質(zhì)量事件進(jìn)行調(diào)查和詳細(xì)描述，通過(guò)根本原因分析方法識(shí)別事件的根本原因。

2.2.1 事件調(diào)查

成立RCA小組，召集對(duì)該類(lèi)問(wèn)題有豐富知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行調(diào)查分析。質(zhì)量事件調(diào)查過(guò)程保證客觀、公正和實(shí)事求是。調(diào)查的方式有文件審查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查（訪談）、現(xiàn)場(chǎng)檢查和實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證等，調(diào)查結(jié)束后對(duì)事件進(jìn)行描述。

此次事件公司成立RCA調(diào)查組，質(zhì)量部門(mén)負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，調(diào)查組成員由質(zhì)量、技術(shù)、生產(chǎn)及操作者等人員組成。調(diào)查組采取文件審查和現(xiàn)場(chǎng)訪談方式，內(nèi)容包括：工藝的可操作性及完整性、機(jī)加設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)狀況、設(shè)備故障、人員技能情況、操作加工難度，鉆頭選用情況，人員當(dāng)日心理狀況，項(xiàng)目進(jìn)度安排，工作環(huán)境要求，測(cè)量?jī)x器等，最終形成了質(zhì)量事件詳細(xì)描述報(bào)告。事發(fā)當(dāng)日在加工排氣管孔前，操作者欲領(lǐng)取Φ30mm鉆頭，由于庫(kù)存原因僅領(lǐng)取到Φ32mm鉆頭，考慮該工序考核節(jié)點(diǎn)臨近，向主管調(diào)度反應(yīng)情況后，即進(jìn)行了鉆孔加工。為避免加工風(fēng)險(xiǎn)，操作者在鉆孔至10mm左右，測(cè)量加工尺寸為Φ32.5mm，表面狀態(tài)符合要求，鉆頭兩切削刃同時(shí)排屑，切削平穩(wěn)，隨即繼續(xù)加工直至鉆透，并進(jìn)行了精鏜加工，加工后檢查發(fā)現(xiàn)孔壁未全部精鏜見(jiàn)光、見(jiàn)圓，有明顯溝痕殘留（見(jiàn)圖1、2），測(cè)量孔尺寸局部超差。

2.2.2 根本原因分析

確認(rèn)根本原因，通常使用因果圖法找出產(chǎn)生問(wèn)題的全部原因，并用“5Why法”從全部原因中找出問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因。對(duì)放氣管質(zhì)量事件分析如下：（1）人員：機(jī)床操作人員質(zhì)量意識(shí)薄弱，對(duì)加工風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足；機(jī)床操作人員存在趕工心理；人員技能及經(jīng)驗(yàn)不足。此因素為導(dǎo)致事件發(fā)生的主要原因。（2）管理：此加工工序?yàn)樵露戎攸c(diǎn)考核項(xiàng)，生產(chǎn)計(jì)劃考核時(shí)間不合理，實(shí)際加工時(shí)間不足，問(wèn)題反饋不夠及時(shí)，此因素為導(dǎo)致事件發(fā)生的間接原因。（3）工藝方法：機(jī)械加工工藝不完善，未明確規(guī)定加工孔的各個(gè)步驟所用刀具的尺寸及使用方法，此因素為導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因。

2.2.3 制定糾正措施

糾正措施是為了消除已發(fā)現(xiàn)或潛在不期望情況的原因所采取的行動(dòng)，是在根本原因分析的基礎(chǔ)上，采取針對(duì)有效性措施以保證同類(lèi)或類(lèi)似問(wèn)題不會(huì)重復(fù)發(fā)生的治本方法。制定放氣管質(zhì)量事件糾正措施如下：（1）經(jīng)驗(yàn)反饋：以“經(jīng)驗(yàn)反饋報(bào)告單”的形式對(duì)操作者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)反饋，增強(qiáng)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)須立即停工，待工藝部門(mén)研究制定方案后再行操作。（2）技能培訓(xùn)：對(duì)操作者進(jìn)行孔加工方法技能培訓(xùn)。（3）工藝：完善、細(xì)化工藝，在工藝中明確所選刀具的尺寸。（4）生產(chǎn)考核計(jì)劃根據(jù)設(shè)備、人力資源等狀況進(jìn)行定期修正。

2.2.4 反饋

反饋是對(duì)糾正措施實(shí)施情況的響應(yīng)，行動(dòng)方在實(shí)施糾正措施時(shí)要做好記錄，并反饋實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題；監(jiān)督方要對(duì)提出的糾正措施計(jì)劃有效性進(jìn)行檢查。

2.2.5 跟蹤驗(yàn)證

對(duì)質(zhì)量事件的糾正行動(dòng)實(shí)施情況和效果，要進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證，以確保行動(dòng)方能有效實(shí)施并保持下去，跟蹤驗(yàn)證工作不止一次，應(yīng)該進(jìn)行多次驗(yàn)證，并記錄驗(yàn)證結(jié)果，特別應(yīng)關(guān)注是否有遺留問(wèn)題。質(zhì)量人員對(duì)放氣管孔加工超差質(zhì)量事件中制定的每一個(gè)糾正措施進(jìn)行了跟蹤，驗(yàn)證行動(dòng)措施的執(zhí)行結(jié)果，評(píng)價(jià)糾正措施切實(shí)有效。

3 結(jié)束語(yǔ)

根本原因分析技術(shù)廣泛應(yīng)用于核電領(lǐng)域，在制造企業(yè)中用以識(shí)別、發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過(guò)程和體系運(yùn)行中存在的問(wèn)題，提高產(chǎn)品質(zhì)量水平、確保產(chǎn)品符合顧客要求。進(jìn)行根本原因分析時(shí)，須做到“不查清根本原因不放過(guò)”、“不查清責(zé)任不放過(guò)”以及“不落實(shí)糾正措施不放過(guò)”，只有這樣，才能發(fā)揮根本原因分析技術(shù)在核電設(shè)備制造質(zhì)量管理中的重要價(jià)值，切實(shí)提高核電設(shè)備制造業(yè)的質(zhì)量管理水平。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介：張娟（1983-），女，山西省運(yùn)城市，碩士研究生，助理工程師，主攻核電質(zhì)量管理。