醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制下公立醫(yī)院費(fèi)用的管理及對策

楊翼帆

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，天津 300020）

醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制下公立醫(yī)院費(fèi)用的管理及對策

楊翼帆

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，天津 300020）

隨著我國改革開放的深入，市場經(jīng)濟(jì)形勢有所改變，我國醫(yī)療保障制度也經(jīng)歷了重大變化，為了緩解“看病難、看病貴”這一主要難題，我國目前針對公立醫(yī)院開始實(shí)行衛(wèi)生體制深化改革，提出使用總額預(yù)付制來控制醫(yī)保費(fèi)用。目前，我國部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)行總額預(yù)付制，并取得明顯效果。本文對醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制下公立醫(yī)院費(fèi)用的管理進(jìn)行了簡單分析，僅供參考。

醫(yī)保；總額支付制；公立醫(yī)院；管理

1　總額預(yù)付制概述

總額預(yù)付制是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，最后商定的一種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算方式，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)確定在規(guī)定時(shí)期內(nèi)交付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用總額，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于購買一定質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)。由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后，計(jì)算出次均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，超支部分由醫(yī)院和醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤餐謸?dān)。則結(jié)余作為獎(jiǎng)勵(lì)直接分配給醫(yī)院，但前提是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不能下降，否則收回結(jié)余，甚至追加罰款。

2　加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理的策略

2.1分科定額控制

分科定額控制是醫(yī)院管理層根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定給醫(yī)院的費(fèi)用指標(biāo)依次分解給各部門各科室，根據(jù)實(shí)際情況也可將相關(guān)指標(biāo)依次分解到個(gè)人，這樣有利于明確部門及職工責(zé)任，從而調(diào)動(dòng)各科室管理人員對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理的積極性，進(jìn)一步促使全院職工主動(dòng)參與到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中來。在醫(yī)院進(jìn)行指標(biāo)安排分解時(shí)，由于沒有較為科學(xué)合理的方法，只是結(jié)合各科室實(shí)際的診療人數(shù)來制定費(fèi)用目標(biāo)，容易與實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用出現(xiàn)誤差。所以，分科定額控制時(shí)需要配合相應(yīng)的獎(jiǎng)懲方案，以激勵(lì)職工，防止鉆空子現(xiàn)象發(fā)生。

2.2單病種費(fèi)用控制和臨床路徑費(fèi)用控制

單病種費(fèi)用控制是醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部門制定的費(fèi)用指標(biāo)結(jié)合實(shí)際情況對相關(guān)單病種進(jìn)行費(fèi)用控制，費(fèi)用指標(biāo)的制定包括每例單病種最高限額標(biāo)準(zhǔn)，一旦超出費(fèi)用指標(biāo)將由科室或個(gè)人承擔(dān)所超出部分，若有剩余，則給予獎(jiǎng)勵(lì)。臨床路徑的費(fèi)用控制是對符合條件的單病種實(shí)施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，該方案權(quán)威的醫(yī)學(xué)專家在保質(zhì)保量又不超出費(fèi)用支出的雙向考量下制定的治療流程，臨床患者遵照治療流程，既能降低費(fèi)用，又能保證服務(wù)質(zhì)量。綜合考慮，單病種及臨床路徑費(fèi)用控制是現(xiàn)階段最為科學(xué)合理、有成效的方法。

2.3對臨床人員醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行績效考核

在費(fèi)用指標(biāo)的約束下，臨床人員常會(huì)出現(xiàn)鉆空子的現(xiàn)象，為此，要通過對各科室或個(gè)人進(jìn)行指標(biāo)績效考核，以獎(jiǎng)懲制度對臨床人員進(jìn)行監(jiān)督，從而達(dá)到合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和臨床人員道德行為的雙向效果，形成常態(tài)長效機(jī)制?，F(xiàn)階段，部分醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的績效考核方案上的研究較為淺顯，尚未形成合理的績效考核體系。當(dāng)然，也存在獎(jiǎng)懲制度施行效果較好的醫(yī)院，管理方式使在年終清算醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生，若有超標(biāo)現(xiàn)象，按照百分比來分配科室所需承擔(dān)部分，若有剩余，除將結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)給各科室外，還將優(yōu)秀成績與職稱考評掛鉤，以此來激勵(lì)職工。

3　制度改革的強(qiáng)化措施

3.1積極探索總額預(yù)付制度下的科室指標(biāo)考核體系

醫(yī)院只有在醫(yī)院內(nèi)部重視成本控制，強(qiáng)化流程管理，努力降低醫(yī)療成本的同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)，才能提升競爭力，才能在激烈的競爭中立于不敗地。依照計(jì)算對象的不一樣，借助信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，開展醫(yī)療服務(wù)名目本錢計(jì)算、科室本錢計(jì)算、診次和床日本錢計(jì)算、病種本錢計(jì)算，著重發(fā)展優(yōu)勢名目和?？?。醫(yī)院可將就診人次、次均費(fèi)用、藥占比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、人頭人次比相關(guān)指標(biāo)等納入總額預(yù)付考核指標(biāo)體系，定期向科室反饋；時(shí)機(jī)成熟時(shí)，積極探索總額預(yù)付下醫(yī)院與科室之間“超額分擔(dān)，結(jié)余歸己”的激勵(lì)約束機(jī)制。采用總額預(yù)付制與其他支付方式互補(bǔ)實(shí)施的方式，如施行付費(fèi)按人數(shù)，診次成本計(jì)算在門診也能夠開展，既使保、患、醫(yī)三方都受益，也保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；按病種支付主要是與病種支付方式結(jié)合，針對實(shí)施高新技術(shù)治療手段的病種，進(jìn)行病種成本核算。這樣一來各病種的醫(yī)療費(fèi)成本醫(yī)院測算起來十分方便，這是醫(yī)院協(xié)調(diào)、健康、持續(xù)發(fā)展的重要途徑。

3.2加強(qiáng)信息系統(tǒng)保障，實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用過程監(jiān)控

可設(shè)立專職人員來負(fù)責(zé)總額預(yù)付的信息保障工作，對各科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行每月監(jiān)測，將異?，F(xiàn)象及時(shí)反饋給臨床并督促改進(jìn)。通過信息保障系統(tǒng)可對醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)并及時(shí)反饋，除此之外，還可以利用信息保障系統(tǒng)拒絕醫(yī)生開具的不合理處方，通過嚴(yán)格的過程控制調(diào)動(dòng)全體醫(yī)生控制費(fèi)用的積極性。

3.3醫(yī)院內(nèi)部控制

醫(yī)院內(nèi)部費(fèi)用控制是保證公立醫(yī)院公益性的有效方法，也是醫(yī)院建立費(fèi)用控制長效機(jī)制的必要手段。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門對信息管理系統(tǒng)的不斷完善以及對績效考核體系的逐步細(xì)化，使醫(yī)院不合理的診療行為漸漸被杜絕，醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁越來越難以實(shí)現(xiàn)，在總額既定的情況下，開始著眼研究總額資金的醫(yī)院內(nèi)部分?jǐn)倷C(jī)制，逐步建立行之有效的醫(yī)保費(fèi)用管理制度、質(zhì)量評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)體系。

4　結(jié) 語

總額預(yù)付制管理是符合我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢的支付方式，其具有成本低、高效率、易控制的優(yōu)勢，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大力推行，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本、服務(wù)效率以及服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)有效平衡，是各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及國家衛(wèi)生部門不斷深入研究的課題。

主要參考文獻(xiàn)

［1］杜學(xué)初.總額預(yù)付制下公立醫(yī)院預(yù)算管理的探討［J］.財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2016（1）.

［2］池紅梅，何劍.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制對公立醫(yī)院的影響及對策［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014（5）.

［3］郭子涵，周琳.總額預(yù)付制下的公立醫(yī)院費(fèi)用控制管理戰(zhàn)略思考——以蘇州公立醫(yī)院為例［J］.國外醫(yī)學(xué)：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊，2015（1）.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.012

R197.32

A

1673-0194（2016）20-0023-01

2016-09-20